临床老年综合评估的超高龄髋部骨折术后亚谵妄综合征的围术期护理

1例基于老年综合评估的超高龄髋部骨折术后亚谵妄综合征的围术期护理选题背景病例汇报护理过程护理评估→护理诊断→护理措施→护理评价总结体会01020304目

录选题背景

老龄手术背景

髋部骨折

术后亚谵妄人口老龄化程度日渐加深，高龄老年人不再是手术“禁区”·

2023年数据显示：中国60岁及以上人口达2.97亿，已进入超级老龄化社会·

2023年春节前夕，习近平总书记指出：“一个社会幸福不幸福，很重要的是看老年人幸福不幸福”·

超高龄老年人是指90岁及以上的老年人·

当前我国外科手术患者中，≥65岁患者比例为25%～33%,在美国则超过50%[1,23人

P

万

人4图步

盈

以

上

老

年

人

口

一

演

总

人

口

世图12013年-2023年全国60周岁及以上老年人口数量及占全国总人口比重2013年--2023年我国老年人口逐年攀升高龄老年人(81岁及以上)中龄老年人(71-80岁)低龄老年人(60-70岁)老年人的分级社会痛

癌

痛

手

术

痛

肌

痛骨关节慢性痛神

经病

理

性疼

痛老年医学专科患者疼痛特点操作痛“人生的最后

一次骨折”·

髋部骨折：发生在股骨颈和股骨粗隆间骨折的统称，是老年人最严重的骨质疏松性骨折·

高致残率50%

和致死率36%·手术技术的提高和多学科协作管理模式对改善患者预后具有重要作用，也对围术期护理提出了更高要求3·

高龄老年患者整体功能衰退、器官合并症增多、麻醉及手术对机体储备的二次打击使护理难度增加多功能衰退多病共存术后谵妄手术与麻醉老龄手术背景

髋部骨折

术后亚谵妄选题背景髋部骨折的预后病死率致残率助行器·

高达70%的术后谵妄未能被医护人员及时识别[4]·亚谵妄综合征(SSD)

是谵妄前驱状态，表现为部分谵妄症状(如意识波动、注意力不集中),但未达到谵妄诊断标准[5·

老年骨折术后SSD的发生率为43.1%[6]·

SSD可导致病人死亡率升高、住院时间延长、认知功能下降，严重影响病人预后[7]·

老年患者因受到疾病本身及复杂治疗过程的影响，存在诸多谵妄的潜在因素，是SSD的高风险人群[8]高龄患者术后谵妄“爱找事”,疼痛管理是把“双刃剑”老龄手术背景

髋部骨折

术后亚谵妄不管疼痛管理选题背景管不好入院查体·

入院时生命体征：BP63/35mmHg,P68

次/min,R18次/min,T36.6℃,血

氧

9

0

%·左髋局部肿胀，左下肢外旋短缩畸形·

双下肢活动受限，查体不配合·

Richmond

躁动评分+2分一般情况

检验检查

入院诊断

诊疗经过基本资料

既往史·

胸椎、腰椎压缩性骨折·

下肢静脉肌间静脉血栓·胸10椎体压缩骨折经皮穿刺椎体成形术95岁，女性，因"意外跌倒伴左髋部疼痛、活动受限7小时余"于5-30经急诊入院。病例汇报左侧股骨转子间骨折伴周围软组织肿胀左侧髋关节正侧位X线左侧股骨粗隆间粉碎性骨折；左侧髋关节骨质疏松胸部

CT实验室检查WBC

NE%HGB(×10°/L)(%)

(g/L)9.7↑

82.5↑

94

↓K

Na

Ca(mmol/L)

(mmol/L)

(mmol/L)5.51↑

12

8↓

2.18

↓血常规生化凝血血气NT-proBNP粪便APTT-S(S)39.6PH7.452D-Dimer(ng/mL)

1037↑乳酸(mmol/L)

86%↑一般情况

检验检查

入院诊断

诊疗经过NT-proBNP(pg/ml)7420↑便潜血阳性(+)影像学检查RBC(×10¹2/L)2.871尿素(mmol/L)11.0↑病例汇报肌酐(μmol/L)132.2

1ALB(g/L)28

.5↓02髋关节CT

:PT-S(S)13.9·

股骨粗隆间骨折(左侧)·

胸椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折·

下肢静脉肌间静脉血栓·

肋骨骨折(陈旧性多发)·

重度骨质疏松·

双肺肺结节·

甲状腺结节·

慢性支气管炎·

低氧血症·

心包积液(少量)·

营养不良·

低蛋白血症·

低钠血症·

胆囊切除术后大粗隆(大转子)租健间母析(转子词骨折)小

粗

隆(小转子)一般情况

检验检查

入院诊断

诊疗经过病例汇报·

术后阶段(06.05---06.14)

术日晚至术后48小时符合SSD

,

多模式干预后好转·

心电监护，监测生命体征·

中心给氧·

止痛、消肿、补液、抗炎治疗·

康复功能锻炼·

营

养

支

持

人

一·

手术治疗06.05·

蛛网膜下腔阻滞麻醉下·

左侧股骨粗隆间骨折闭

合复位Intertan

内固定术

手术·

MDT

会诊讨论·

完善术前准备·

抗感染·

抗

血

栓·

抑酸护胃，纠正贫血·

纠正低血压·

纠正低蛋白血症·

纠正电解质紊乱·

改善心肾功能·

控制疼痛·

术前阶段(05.30---06.04)

06-14出院一般情况

检验检查

入院诊断

诊疗经过病例汇报作用药品名称抗炎头孢曲松、哌拉西林钠他唑巴坦钠止痛氯芬待因镇静抗精神病右佐匹克隆、阿普唑仑、奥氮平抑酸护胃泮托拉唑、艾司奥美拉唑抗凝磺达肝葵钠、利伐沙班营养TPF-T、整蛋白肠内营养制剂、碳酸钙颗粒、骨化三醇软胶囊、枸橼酸钾颗粒；人血白蛋白、葡萄糖酸钙、盐胶囊、氯化钾、复方氨基酸18AA-II、多种油脂肪乳C6-24、甲钴胺改善心肾功能新活素、螺内酯、托伐普坦、布美他尼其他碳酸氢钠、复方消化酶胶囊、乳果糖、凝结芽孢杆菌活菌、雾化用药、地舒单抗等一般情况检验检查入院诊断

诊疗经过病例汇报住院用药清单医学评估·

左侧股骨粗隆间骨折·胸腰椎陈旧性压缩骨折·

肋骨骨折(陈旧性多发)·

重度骨质疏松·

双肺肺结节·

甲状腺结节·

慢性支气管炎·

低氧血症·

心包积液(少量)·

营养不良·

低蛋白血症·

电解质紊乱·

重度贫血·

胆囊切除术后·

衰弱(4分)·

营养不良(3分)·VTE高风险(10分)·

疼痛评分(4分)·

中度焦虑(63分)·

跌倒高风险(75分)·

压疮高风险(11分)·

心情温度计评分(4分)·

睡眠差功能评估护

理

评

估(入院日老年综合评估)·

日常生活活动能力轻度依赖(35分)老年综合征评估1.

急性意识障碍：与超高龄基础易感因素、术后疼痛、电解质紊乱有关2.

急性疼痛：与股骨粗隆间骨折、手术伤口有关3.

营养失调，低于机体需要量：与摄入不足、机体高消耗有关4.

躯体移动障碍：与股骨粗隆间骨折、疼痛有关5.

有血栓形成的风险：与下肢肌间静脉血栓史、术后应激、下肢活动严重受限有关6.

有出血的风险：与手术伤口、消化道慢性失血有关7.

有感染加重的风险：与手术伤口、慢性支气管炎有关8.

有休克的危险：与骨折应激、疼痛、血容量相对不足有关9.

成人跌倒的风险：与术后肢体活动受限、疼痛有关10.焦虑：与担心疾病预后有关护理诊断依据首优中优次优原则，将护理问题排序：首优中优次优1.

急性意识障碍(亚谵妄)入院入院日老年综合评估手术06-05

已存在的SSD高危因素

潜在SSD高危因素超高龄、女性、低血压、感染、贫血、低蛋白、电解质紊乱、既往跌倒史、NRS4分(中度疼

痛

)

、HAMA18

分(肯定有焦虑)、

ADL(重度依赖)手术麻醉、术中出血共2项共11

项05-30出院06-14护理诊断急性意识障碍：与超高龄基础易感因素、术后疼痛、电解质紊乱有关护理目标·保证安全，不发生跌倒、坠床、意外拔管等不良事件·

维持生命体征平稳，有效控制疼痛·

维持定向，不发生谵妄护理措施1.1.亚谵妄评估：·术后第一天晚CAM:符合SSD;Richmond评分+3,评估加密至2h·术后第二天CAM仍为SSD,完善HAMA评分18分(肯定有焦虑)·

实施"评估-预警-干预"闭环1.2药物干预：·

奥氮平1.25-2.5mgqn改善睡眠和情绪·

右佐匹克隆1-3mg助眠·

临时给予阿普唑仑0.2-0.4mg·避免使用可能加重意识障碍的药物同步识别出已存在的11项SSD高危因素：超高龄、女性、低血压、感染、贫血、低蛋白、电解质紊乱、既往跌倒

史、NRS4分(中度疼痛)、HAMA18分(肯定有住虑),ADL(重度依赖)及可能发生的2项S手术麻醉、术中出血入院05-30手术

06-05术日晚

至术后48h出院06-141.急性意识障碍(亚谵妄)护理诊断急性意识障碍：与超高龄基础易感因素、术后疼痛、电解质紊乱有关护理目标·保证安全，不发生跌倒、坠床、意外拔管等不良事件·

维持生命体征平稳，有效控制疼痛·

维持定向，不发生谵妄护理措施1.3环境调整：·单间病房环境安静、光线适宜，日间提供自然光，夜间使用小夜灯·

放置日历、时钟帮助定向·减少不必要的声光刺激，集中进行护理操作·

定时关灯，保证充足睡眠1.4认知干预：·每日3次进行”时间-地点-人物“定向训练·

鼓励家属放置患者熟悉的物品·提供简单的认知活动，如阅读、拼图等·

固定护理人员，建立稳定的护患关系1.5家属参与：·床旁宣教：亚谵妄知识、沟通技巧、现实定向方法等·鼓励家属通过熟悉的声音和陪伴提供情感支持入院05-30手术06-05术日晚

至术后

48h出院06-141.急性意识障碍(亚谵妄)护理诊断急性疼痛：与骨折创伤、手术伤口有关护理目标·

疼痛评分≤3分疼痛不影响术后康复护理措施2.1疼痛教育：·

入院时对患者和家属进行疼痛管理教育，包括疼痛评估方法、报告时机、镇痛措施及不良反应·

纠正”术后疼痛不可避免"的错误观念，鼓励主动报告疼痛2.2动态疼痛评估：时间意识状态评估工具疼痛评分术前神清，沟通良好NRS/FAS2～3分(轻度)术后8小时内神清，言语含糊CPOT3分(总分0-8分，中度)术后8-48小时亚谵妄PAINAD(4小时/次)3～6分(

轻中度)术后48小时后神清，沟通良好NRS/FAS1~3分(轻度)入院05-30手术06-0912.急性疼痛出院

06-14出护理诊断急性疼痛：与骨折创伤、手术伤口有关护理目标·

疼痛评分≤3分·

疼痛不影响术后康复护理措施2.3多模式镇痛策略·

【推荐意见】建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案·

以非药物干预为主的多模式镇痛·

伤口局部冰敷，“天然止痛药”·

呼吸放松训练·

音乐疗法等·

药物干预·

氯芬待因(基础痛/爆发痛)入院05-30手术06-0912.急性疼痛出院06-14出护理诊断营养失调，低于机体需要量：与摄入不足、机体高消耗有关护理目标·

达到目标喂养量

·血清白蛋白水平维持在35g/L以上

·

皮褶厚度不减少护理措施3.1执行营养科会诊意见：·GLIM诊断标准：重度营养不良·

目标热量约1200kcal/d,目标蛋白质40g/d·给予饮食教育+ONS补充+SP

N3.2饮食教育：·悬挂日食谱、警惕误吸、保障吞咽安全3.3

ONS:·TPF-T250mlqd+整蛋白肠内营养剂60g

qd3.4

SPN:·

复方氨基酸18AA-II·

多种油脂肪乳注射液C6-243.5其他：·输注去白细胞悬浮红细胞、人血白蛋白注射液合

医

疗

料4

5

7

+

0

女

岁食

谱一、原附A足积量、优案白、高助蜜露养素、平街题肉

·二、进食时间及参考★谱：:0题玲+20

1牛搞玉米/面形/土厚/路牛出：8共：160g(理芽00:

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狗4嘿煤g)45柔素10:502ea2-罩第100g(1)/唐葉100g(啡):00米浙100e鱼市0-面磨响：·面20;(福子Ga71000g)4勺顺会素:0

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n

n世a

n盘1tn部

。入院

05-30手术06-091出院

06-143.营养失调：低于机体需要量护理诊断躯体移动障碍：与股骨粗隆间骨折、疼痛有关护理目标·

术后5日内离床·

出院前完成助行器辅助行走护理措施康复计划与谵妄状态和疼痛水平相匹配：术后6小时·

踝泵运动术后1-2天·

踝泵运动·

被动髌骨运动术后3-5天

术后6-9天

术后1-2周·

股四头肌运动

·

尝试站立·

贴床屈膝

·

扶床尾或椅背髋·

坐起外展·

助行器辅助行走训练入院05-30手术06-091出院06-144.躯体移动障碍护理诊断护理目标护理评价急性意识障碍·保证安全，不发生跌倒、坠床、意外拔

管等不良事件·

维持定向，不发生谵妄·

无不良事件·术后48h意识恢复至术前，SSD阴性，未发生谵妄急性疼痛·

疼痛评分≤3分·

疼痛