医院出院病患回访随访服务协议

医院出院病患回访随访服务协议甲方（医院）：______（全称）地址：______联系人：______联系电话：______乙方（病患）：______（姓名）性别：______年龄：______住院号：______联系地址：______联系电话：______监护人（若乙方为无/限制民事行为能力人）：______联系电话：______第一条服务目的甲方为乙方提供出院后康复跟踪与健康指导服务，旨在了解乙方康复进展、解答医疗疑问、规范后续治疗，保障医疗安全与康复效果。第二条服务内容1.康复跟踪：定期了解乙方伤口愈合、症状改善、功能恢复（如术后肢体活动）等情况；2.治疗指导：提醒按时服药、复查，解答用药剂量、康复锻炼方法等疑问；3.健康宣教：针对乙方疾病提供饮食禁忌、作息建议、运动强度指导等；4.异常对接：若乙方出现发热、疼痛加剧、功能障碍等异常症状，协助对接甲方相关科室或指导紧急就医；5.档案更新：经乙方同意后，更新随访档案（含康复记录、复查结果）。第三条服务方式与周期1.服务方式：-常规：电话回访、短信提醒、微信/APP随访（需乙方确认使用）；-特殊：上门随访（仅限甲方指定服务区域，需提前3个工作日经乙方确认，产生交通费由乙方承担的需提前告知标准）。2.服务周期：-基础周期：出院1周内首次回访，出院2周、1个月、3个月、6个月、1年定期随访；-调整：甲方可根据乙方疾病类型（如慢性病、术后康复）、康复情况调整周期，提前3个工作日告知乙方。第四条双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：-有权根据康复情况调整随访周期/方式；-有权要求乙方如实提供康复、用药、复查等信息；-经乙方书面同意后，可将随访信息用于医疗质量改进（不泄露隐私）。2.义务：-按约定时间提供服务，不得无故拖延；-随访人员需具备护士/医生资质，不得安排无资质人员；-严格保密乙方个人信息（姓名、联系方式、医疗记录等），不得向第三方泄露（法律法规要求除外）；-24小时内回复乙方疑问，紧急症状需立即指导就医；-妥善保管随访档案（保管期限不少于乙方出院后1年）。（二）乙方权利义务1.权利：-要求甲方按约定提供服务；-了解随访周期、内容及随访人员资质；-拒绝上门随访（需提前告知）；-隐私泄露时主张赔偿。2.义务：-如实提供康复情况、用药、复查结果，不得隐瞒异常症状；-保持联系方式畅通，及时回复随访信息；-联系方式变更需提前3个工作日告知甲方；-异常症状需及时告知甲方或立即就医，不得延误；-不得利用随访服务从事违法活动。第五条费用本协议项下回访随访服务免费（上门随访交通费除外，需提前确认标准）；乙方复查、治疗等费用按医院收费标准另行支付。第六条隐私保护1.甲方仅在服务范围内使用乙方信息，不得用于商业用途；2.若甲方因过错导致隐私泄露，需赔偿乙方全部损失（含精神损害抚慰金）；3.不可抗力导致的隐私泄露，甲方需及时告知乙方并采取补救措施。第七条违约责任1.甲方无故未回访、随访人员无资质，导致乙方康复延误的，需承担相应赔偿责任；2.乙方隐瞒异常症状或不配合随访，导致自身损害的，自行承担责任；3.乙方联系方式变更未告知，导致甲方无法提供服务的，甲方免责。第八条协议期限自双方签字（盖章）之日起生效，至乙方完成约定随访周期或双方书面终止之日止。第九条争议解决因本协议产生争议，双方先协商；协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。第十条其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力；2.未尽事宜可签订补充协议，补充协议与本协议一致。甲方（盖章）