《首诊负责制》落实情况检查清单

《首诊负责制》落实情况检查清单序号检查问题（原文要点）检查方式结果（√/×/N.A.）证据来源1是否建立书面制度，明确“首位接诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理”？查阅制度文件

制度文本2是否书面规定“医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行”？查阅制度文件

制度文本3是否书面规定“明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体”？查阅制度文件

制度文本4是否书面规定“保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性”？查阅制度文件

制度文本5是否书面规定“首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯”？查阅制度文件

制度文本6是否书面规定“非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊”？查阅制度文件

制度文本7是否在制度或培训材料中界定“首诊责任主体”为医师、科室或医疗机构？查阅制度/培训记录

制度文本、培训记录8对急危重症需抢救患者，现场抽查是否有记录证明“医务人员全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员”？抽查抢救记录、现场观察

抢救记录、监控录像9对普通患者，抽查病历是否连续、完整地体现所有医疗行为？（患者或其法定代理人自主放弃的除外）抽查门急诊病历

病历系统10信息系统或纸质登记是否自动锁定“首诊科室+首诊医师”于患者挂号并到达诊室后？现场测试挂号流程

信息系统日志11是否设置拦截或提示机制，防止“医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触医师不符、或与科室(专科)不符”三种情形被误认定为首诊？现场测试挂号/接诊流程

信息系统提示记录12急危重症未挂号时，信息系统或纸质记录是否即时认定首位接诊医师为首诊医师？抽查急诊登记

急诊登记本13多科室联合抢救未明确主管科室时，是否有记录显示“所有有关科室执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不推诿、不擅自离开”？抽查抢救记录、现场观察

抢救记录、现场签名14是否有病历记录证明“门急诊患者诊断明确，医师已开具治疗医嘱且患者或其法定代理人知晓并接受处置方案”？抽查门急诊病历

病历系统15是否有病历记录证明“医师开具住院单，患者已办理完成入院手续”？抽查门急诊病历及入院登记

病历系统、入院处记录16对诊断不明确的门急诊患者，是否有书面记录显示“已告知患者或其法定代理人后续诊治方案，包括未完成检查/检验情况及结果评估方式”？抽查门急诊病历

病历系统17对急危重症患者，是否有记录证明“已确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持”？抽查抢救记录、交接单

抢救记录、交接班记录18是否书面规定“门急诊阶段一般由门急诊出诊医师负责”？查阅制度文件

制度文本19是否书面规定“住院阶段由所在科室的主管医师负责”？查阅制度文件

制度文本20是否书面规定“每一诊疗手段的实施者对该阶段承担首诊职责，且不限于医师”？查阅制度文件

制度文本21抽查病历是否显示首诊医师已“对诊疗行为履行告知义务并及时完成医疗记录”？抽查门急诊及住院病历

病历系统22对非本机构诊疗科目范围疾病且病情平稳患者，是否有转诊记录证明“提供适当就医建议、履行告知义务并书写转诊医疗记录”？抽查转诊病历

转诊记录23对非本机构诊疗科目范围疾病且急危重症患者，是否有记录证明“按急危重患者抢救制度进行诊疗”？抽查抢救记录

抢救记录24借用他人信息挂号且非急危重症时，信息系统或纸质记录是否显示“医师拒绝接诊，不承担首诊负责制主体责任”？抽查拒诊记录

拒诊登记、系统日志25借用他人信息挂号且急危重症时，是否有记录显示“按未挂号患者接诊并承担首诊职责”？抽查急诊登记

急诊登记本26是否保存并执行国家卫生