手术安全核查制度落实情况检查清单

手术安全核查制度落实情况检查清单序号检查问题（原文要求）检查方式结果（√/×/NA）证据来源说明1医疗机构是否已正式发布手术安全核查制度及标准化流程文件？查阅机构红头文件、制度汇编、官网公示

文件名称、文号、发布日期2制度文件是否覆盖麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时段？核对制度目录与正文

页码/章节3制度是否明确“四个正确”——患者、麻醉、部位、术式？检索关键词“四个正确”或同义表述

原文引用4制度是否将手术安全核查表纳入病历管理要求？查看制度中“病历”条款

条款编号5制度是否引用或对应2010年版《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）？检索文件引用清单

引用条款6制度是否要求所有手术患者佩戴身份识别标识？搜索“标识”“腕带”等关键词

原文引用7制度是否规定手术标记的适用情形（双侧、多重结构、多平面部位）？查看手术标记章节

原文引用8制度是否对标记方法、颜色、实施者、患者参与作出统一规定？逐条核对标记规范

页码/条款9制度是否要求对所有住院手术实施手术标记？搜索“所有住院手术”关键词

原文引用10医疗/护理管理部门是否建立手术标记监督机制（定期+不定期）？查看质控计划、检查记录表

计划、记录日期11制度是否明确术者、麻醉医师、手术室护士三方核查职责？查看职责分配条款

原文引用12制度是否指定安全核查协调人（麻醉医师或其他）并规定其提问方式？搜索“协调人”关键词

原文引用13制度是否规定三方口头确认、不得仅书面流于形式？查看“口头确认”条款

原文引用14制度是否列出麻醉实施前核查关键内容（身份、部位、术式、术前准备完成）？核对核查清单项目

原文引用15制度是否列出切开皮肤前核查关键内容（三方再次沟通、风险预警、相应准备）？核对核查清单项目

原文引用16制度是否列出患者离室前核查关键内容（物品清点、标本处置、术后注意事项）？核对核查清单项目

原文引用17制度是否强调预防性抗菌药物给药时间核查？查看抗菌药物相关条款

原文引用18制度是否规定不足三方参与时的核查及签字要求？搜索“不足三方”关键词

原文引用19医疗机构是否依据“只增不减、就高不就低”原则制定本土化手术安全核查表？查看核查表版本控制记录

版本号、修订说明20本土化核查表是否避免过度复杂化？查看核查表条目数量与填写时长统计

条目数、平均用时21手术安全核查制度是否纳入医疗质量安全考核？查看考核方案、KPI指标

方案名称、指标编号22是否建立信息化质控数据支持手段以监测核查落实？查看系统截图、后台数据字典

系统名称、模块23住院患者手术安全核查表是否归入病历？抽查病历≥10份，核查表在病历内

病历号、核查表页码24非住院患者手术安全核查表是否由手术室保存≥1年？抽查手术室存档≥10份

存档日期、保存期限25阴道分娩是否执行《产房分娩安全核查表》？抽查产科病历≥10份，查看3个时间节点核查

病历号、核查表签名26阴道分娩核查是否由医生及助产士双签名？核对签名栏

签名人员、时间27实际现场观察：麻醉实施前三方是否按核查表逐项口头确认？现场跟台≥3例，录音/录像

手术间号、日期时间28实际现场观察：切开皮肤前是否再次三方沟通风险？现场跟台≥3例

手术间号、日期时间29实际现场观察：离室前是否完成物品清点、标本处置确认？现场跟台≥3例

手术间号、日期时间30抽查手术标记：双侧/多重结构手术术前标记是否符合统一规范？随机抽查标记照片≥5例

照片编号、患者ID31抽查抗菌药物给药时间记录与核查表是否一致？抽取病历≥5份比对

病历号、给药时间32抽查不足三方手术（如门诊小操作）核查表签字完整性？抽取门诊手术记录≥5份

记录号、签字人33抽查制度培训记录：所有手术相关岗位人员是否每年至少培训1次？查看培训计划、签到表、课件

培训日期、覆盖率34抽查不良事件报告：是否将核查缺