天疱疮合并水疱护理查房记录

天疱疮合并水疱护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，58岁，因“全身反复出现水疱、糜烂伴瘙痒疼痛2月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）发病及诊疗经过患者2月余前无明显诱因于躯干出现散在黄豆大小水疱，水疱壁薄，易破裂，破裂后形成糜烂面，伴有轻微瘙痒及疼痛，未引起重视，自行涂抹“红霉素软膏”（具体用量不详），症状无明显缓解。随后水疱逐渐增多，蔓延至四肢、头面部，瘙痒及疼痛症状加重，影响睡眠及日常生活。1月前前往当地医院就诊，行皮肤组织病理检查示：表皮内水疱，棘层松解，符合天疱疮改变；直接免疫荧光检查示：表皮棘细胞间IgG、C3沉积。诊断为“寻常型天疱疮”，给予“甲泼尼龙片40mg口服，每日1次；硫唑嘌呤片50mg口服，每日2次；局部外用莫匹罗星软膏”治疗。治疗1周后，患者水疱出现减少趋势，糜烂面逐渐干燥结痂，瘙痒疼痛症状有所减轻。但1周前患者因自行停用甲泼尼龙片（自行认为症状好转，无需继续服药），导致病情再次加重，全身再次出现大量水疱，部分水疱融合成大疱，直径最大可达3cm，水疱破裂后形成大面积糜烂面，渗液较多，伴有明显疼痛，VAS疼痛评分达7分，同时出现发热症状，最高体温38.8℃，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“寻常型天疱疮（复发）、皮肤感染？”收入我科。（三）入院时情况入院查体：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型中等。全身皮肤黏膜检查：头面部、躯干、四肢可见广泛分布的水疱，水疱壁薄、透明，部分水疱已破裂，形成大小不一的糜烂面，面积约占体表面积的30%，糜烂面有淡黄色渗液，部分渗液已结痂，痂皮呈黄褐色，周围皮肤红肿。口腔黏膜可见散在糜烂面，直径约0.5-1cm，患者诉进食时疼痛明显，影响进食。双侧腹股沟淋巴结可触及肿大，直径约1.5cm，质软，活动度可，有轻微压痛。其余系统检查未见明显异常。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数256×10⁹/L；血生化：白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，总蛋白63g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；疱液培养：待回报；创面分泌物涂片：可见革兰阳性球菌。入院诊断：1.寻常型天疱疮（复发）；2.皮肤感染；3.低蛋白血症。入院后给予一级护理，病重通知，心电监护，持续低流量吸氧（2L/min），完善相关检查，静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠（3.0g，每8小时1次）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠（60mg，每日1次）静脉滴注抑制免疫反应，人血白蛋白（10g，每日1次）静脉输注纠正低蛋白血症，补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g，每日1次）支持治疗，同时给予创面护理、口腔护理等对症护理措施。二、护理评估（一）生理评估皮肤黏膜状况水疱情况：全身头面部、躯干、四肢可见大量水疱，水疱大小不一，小者如黄豆（直径约0.5-1cm），大者如鸡蛋（直径约2-3cm），水疱壁薄，呈透明或半透明状，内含清亮或淡黄色液体，部分水疱因摩擦、翻身等原因已破裂，水疱周围皮肤颜色发红，压之褪色。经统计，全身未破裂水疱约80个，已破裂水疱形成的糜烂面总面积约35%体表面积，主要分布在胸腹部、背部及双下肢。糜烂面及渗液情况：糜烂面表面湿润，有淡黄色渗液，渗液量中等，24小时渗液量约150-200ml，部分糜烂面边缘有红肿，存在炎症反应，少数糜烂面已开始干燥，有少量淡黄色痂皮形成。按压糜烂面周围皮肤，患者诉疼痛加剧，VAS疼痛评分在6-8分之间，不同部位疼痛评分略有差异，其中双下肢及胸腹部糜烂面疼痛评分较高，达8分，头面部及背部疼痛评分相对较低，约6分。口腔黏膜：口腔内颊黏膜、舌面可见3处糜烂面，直径分别为0.6cm、0.8cm、1.0cm，表面有少量白色分泌物覆盖，患者进食时，食物刺激糜烂面可引起明显疼痛，导致患者进食量减少，每日进食量约为平时的1/2。生命体征体温：入院后前3天，患者体温波动在38.0-38.9℃之间，以午后及夜间体温较高，最高达38.9℃，经物理降温（温水擦浴）及药物降温（布洛芬混悬液10ml口服，必要时）后，体温可暂时降至37.5℃左右，但易反复。入院第4天起，体温逐渐下降，波动在37.2-37.8℃之间，入院第6天体温恢复正常，为36.8℃，后续持续监测，体温维持在36.5-37.2℃正常范围。脉搏、呼吸、血压：入院初期，因患者发热、疼痛等因素，脉搏波动在95-105次/分，呼吸20-24次/分，血压120-135/75-85mmHg。随着体温逐渐恢复正常，疼痛症状缓解，脉搏逐渐降至80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压稳定在120-130/75-80mmHg，均在正常范围。血氧饱和度：入院后持续监测SpO₂，在自然空气下，SpO₂维持在95%-97%，无缺氧表现。营养状况饮食情况：患者因口腔黏膜糜烂疼痛，进食时疼痛明显，导致食欲下降，进食量减少。入院初期，每日进食流质饮食（米汤、牛奶、豆浆等）约500-600ml，半流质饮食（粥、烂面条等）约200-300g，无法正常进食固体食物。经口腔护理及疼痛控制后，口腔疼痛症状缓解，入院第4天，可进食半流质饮食约400-500g，流质饮食约300-400ml，入院第7天，可少量进食软食（软饭、蒸蛋等），每日总进食量约1500-1800kcal。营养指标：入院时血生化检查示白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），低于正常水平，存在低蛋白血症；血红蛋白112g/L（女性正常范围115-150g/L），略低于正常，提示轻度贫血。入院第7天复查血生化，白蛋白升至32g/L，血红蛋白114g/L，营养状况有所改善；入院第14天复查，白蛋白36g/L，血红蛋白118g/L，均恢复至正常范围。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，入院时，患者因全身大面积水疱破裂形成糜烂面，疼痛明显，VAS评分7分。入院后，通过创面护理（保持创面清洁干燥、涂抹止痛药膏等）、药物止痛（必要时口服布洛芬混悬液）及舒适护理（调整体位、减少摩擦等），疼痛症状逐渐缓解。入院第3天，VAS评分降至5分；入院第7天，VAS评分降至3分；入院第14天，VAS评分降至1分，仅在翻身或触碰创面时出现轻微疼痛。排泄情况排尿：患者入院后每日排尿量约1200-1500ml，尿液颜色呈淡黄色，清澈透明，无尿频、尿急、尿痛等不适症状，尿常规检查未见异常。排便：入院初期，因患者进食量减少，活动量受限，出现排便困难，每3-4天排便1次，大便干结。给予饮食指导（增加膳食纤维摄入，如蔬菜汁、水果泥等）、腹部按摩（顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，每日2次）及必要时使用乳果糖口服液（15ml口服，每日1次）后，排便情况逐渐改善，入院第5天起，每日排便1次，大便质地变软，呈黄褐色成形便。（二）心理社会评估心理状态患者因全身皮肤出现大量水疱、糜烂，外观形象改变明显，且疾病反复发作，疼痛、瘙痒等不适症状持续存在，影响睡眠及日常生活，导致患者出现明显的焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗缺乏信心，常常向家属抱怨病情，夜间入睡困难，需服用地西泮片（5mg，每晚1次）辅助睡眠。通过与患者沟通交流了解到，患者担心疾病无法治愈，会长期影响生活质量，同时担心治疗费用较高，给家庭带来经济负担。社会支持系统患者家属（配偶及1名子女）对患者关心照顾周到，每日前来探视，积极配合医护人员进行治疗护理，主动向医护人员询问患者病情及护理知识，愿意为患者承担治疗费用，给患者提供了良好的情感支持和经济支持。患者所在社区卫生服务中心也表示，患者出院后可提供后续的家庭访视及康复指导服务，帮助患者在家中进行创面护理及病情监测。疾病认知程度入院时，通过问卷调查及口头询问方式了解到，患者及家属对天疱疮疾病知识了解较少，仅知道是一种皮肤病，对疾病的病因、诱发因素、治疗方法、护理要点及预后等相关知识缺乏了解，导致患者在之前的治疗过程中自行停药，引起病情复发。（三）辅助检查评估血常规入院时白细胞计数13.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常范围50%-70%），均高于正常水平，提示存在细菌感染；淋巴细胞比例12.5%（正常范围20%-40%），低于正常水平，可能与长期使用糖皮质激素导致免疫抑制有关；红细胞计数3.8×10¹²/L（女性正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白112g/L（女性正常范围115-150g/L），略低于正常，提示轻度贫血；血小板计数256×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），在正常范围。入院第7天复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数3.9×10¹²/L，血红蛋白114g/L，血小板计数265×10⁹/L，各项指标较入院时明显改善，感染得到有效控制，贫血症状有所缓解。入院第14天复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例23.5%，红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白118g/L，血小板计数270×10⁹/L，均恢复至正常范围。血生化入院时白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），低于正常水平，考虑与皮肤创面大量渗液导致蛋白质丢失过多及进食量减少导致蛋白质摄入不足有关；球蛋白35g/L（正常范围20-30g/L），高于正常水平，可能与机体免疫反应有关；总蛋白63g/L（正常范围60-80g/L），在正常范围下限；谷丙转氨酶45U/L（正常范围5-40U/L），略高于正常，可能与药物（甲泼尼龙）对肝脏的轻微损伤有关；谷草转氨酶38U/L（正常范围8-40U/L），尿素氮5.6mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常范围44-97μmol/L），血糖5.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠136mmol/L、氯98mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。入院第7天复查血生化：白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶36U/L，其余指标无明显变化，低蛋白血症有所改善，肝功能指标逐渐恢复。入院第14天复查血生化：白蛋白36g/L，球蛋白31g/L，总蛋白67g/L，谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶35g/L，各项指标均恢复正常。炎症指标入院时C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml），均高于正常水平，提示存在明显的炎症反应。入院第3天复查CRP45mg/L，PCT0.5ng/ml；入院第7天复查CRP18mg/L，PCT0.3ng/ml；入院第14天复查CRP8mg/L，PCT0.2ng/ml，炎症指标逐渐下降至正常范围，说明抗感染治疗有效，炎症反应得到控制。疱液培养及创面分泌物涂片入院第3天，疱液培养结果回报：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，与之前使用的抗感染药物一致，提示目前抗感染治疗方案有效。创面分泌物涂片可见革兰阳性球菌，与疱液培养结果相符，进一步证实了皮肤感染的病原菌为金黄色葡萄球菌。皮肤组织病理及免疫荧光检查（外院结果回顾）外院皮肤组织病理检查示表皮内水疱，棘层松解，符合寻常型天疱疮的病理改变；直接免疫荧光检查示表皮棘细胞间IgG、C3沉积，为寻常型天疱疮的特征性免疫病理表现，结合患者临床表现及检查结果，明确诊断为寻常型天疱疮。三、护理措施（一）皮肤黏膜护理水疱护理保护水疱完整性：对于未破裂的水疱，应尽量保持其完整性，避免摩擦、挤压导致水疱破裂。指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，衣物应勤更换，更换时动作轻柔，避免牵拉水疱。患者卧床休息时，使用柔软的棉质床单