基层常见门诊病历模板

基层常见门诊病历模板在基层医疗机构的日常诊疗工作中，一份规范、完整且具有针对性的门诊病历不仅是医疗质量的体现，更是医患沟通、病情追踪及医疗纠纷防范的重要依据。结合基层实际工作特点，我整理了一份常见门诊病历模板，希望能为各位同仁提供一些参考。这份模板力求简洁实用，同时兼顾了病历书写的基本规范和核心要素。一、基本信息一般项目：*姓名：________性别：____年龄：____岁民族：____*婚否：____职业：________籍贯/现住址：________________*就诊日期：____年____月____日就诊时间：上午/下午/晚上____时____分*科别：________接诊医师：________主诉：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰X天”，“腹痛X小时”。*_________________________________________________________二、病史采集现病史：*起病情况：详细描述疾病的起始时间、急缓、可能的诱因（如受凉、饮食不当、劳累等）。*主要症状特点：针对主诉中的症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。例如，疼痛需描述性质（钝痛、刺痛、绞痛）、部位、放射痛、缓解方式等。*病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。*伴随症状：描述与主要症状同时或相继出现的其他症状，这对鉴别诊断非常重要。例如，发热伴寒战、咳嗽伴胸痛等。*诊治经过：如患者本次发病后曾在其他医疗机构就诊，应记录做过的检查（如血常规、胸片等，结果摘要）、诊断（如当地医院诊断为“XX”）、用过的药物（药名、剂量、用法、疗程）及治疗反应（有效、无效、加重等）。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况，有无明显体重变化。*_________________________________________________________*_________________________________________________________既往史：*平素健康状况：良好、一般、较差。*既往疾病史：如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等慢性病史，应记录其诊断时间、主要治疗及目前控制情况。有无手术、外伤史，输血史。*过敏史：有无药物及食物过敏史，如有，请注明过敏原及反应情况。*_________________________________________________________个人史：*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，请注明年限及量。有无特殊饮食偏好。*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。*_________________________________________________________婚育史（女性患者需详细询问月经史）：*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。*生育史：育有子女数，有无流产、早产史。*月经史：初潮年龄____岁，周期____天，经期____天，末次月经____年____月____日，有无痛经、闭经史。*_________________________________________________________家族史：*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。*_________________________________________________________三、体格检查一般情况：*体温（T）：____℃脉搏（P）：____次/分呼吸（R）：____次/分血压（BP）：____/____mmHg*发育：正常、异常（描述）营养：良好、中等、差*神志：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷精神状态：可、萎靡、烦躁*体位：自主、被动、强迫查体合作程度：合作、不合作*_________________________________________________________皮肤黏膜：*色泽（正常、苍白、潮红、黄染、发绀），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿，温度湿度。*_________________________________________________________淋巴结：*全身浅表淋巴结（如颈部、腋下、腹股沟）有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛。*_________________________________________________________头部及其器官：*头颅：大小正常、畸形，毛发分布，有无压痛、包块。*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、苍白、出血点，巩膜有无黄染，瞳孔等大等圆，直径约____mm，对光反射灵敏、迟钝、消失。*耳：耳廓有无畸形，外耳道有无异常分泌物，乳突有无压痛。*鼻：有无畸形，鼻翼扇动，鼻中隔偏曲，鼻腔有无分泌物、出血。*口腔：口唇色泽，有无紫绀、疱疹，牙齿有无龋齿、缺如，牙龈有无红肿、出血，舌质、舌苔情况，咽喉部有无充血、水肿，扁桃体有无肿大、化脓。*_________________________________________________________颈部：*柔软、有无抵抗，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中、偏移，甲状腺有无肿大、结节、震颤、血管杂音。*_________________________________________________________胸部：*胸廓：对称、畸形（鸡胸、漏斗胸等），有无压痛，呼吸动度。*肺脏：*视诊：呼吸频率、节律、深度。*触诊：语颤有无增强、减弱，有无胸膜摩擦感。*叩诊：清音、过清音、浊音、实音。肺下界及移动度。*听诊：呼吸音清、粗，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。*心脏：*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围。*触诊：心尖搏动位置，有无震颤、抬举样搏动。*叩诊：心界大小（可描述或图示）。*听诊：心率____次/分，律齐、不齐，有无早搏、房颤。各瓣膜听诊区有无病理性杂音，强度、传导方向。有无心包摩擦音。*_________________________________________________________腹部：*视诊：平坦、膨隆、凹陷，有无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉有无曲张。*触诊：柔软、紧张，有无压痛、反跳痛，有无包块（部位、大小、质地、活动度、压痛）。肝脾肋下未及或肋下____cm，Murphy征阴性/阳性。*叩诊：鼓音、移动性浊音阴性/阳性，肝区叩痛阴性/阳性，肾区叩痛阴性/阳性。*听诊：肠鸣音正常、活跃、减弱、消失，有无血管杂音。*_________________________________________________________肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如为专科情况应详细记录）*_________________________________________________________脊柱四肢：*脊柱：生理弯曲存在，有无畸形、压痛、叩痛，活动度。*四肢：无畸形，关节有无红肿、压痛、活动受限，有无杵状指（趾）、水肿，下肢静脉有无曲张。肌力、肌张力正常。*_________________________________________________________神经系统：*生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射等）存在。深反射（膝腱反射、跟腱反射等）存在、活跃、减弱、消失。*病理反射：Babinski征等阴性。脑膜刺激征阴性。*_________________________________________________________四、辅助检查*列出就诊时已有的、与本次疾病相关的检查结果。如血常规、尿常规、粪常规+潜血，生化检查，心电图，X线、超声等。*例如：血常规（XX医院，XXXX年X月X日）：WBCXX×10^9/L，NXX%，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L。*_________________________________________________________*_________________________________________________________五、初步诊断*按主次顺序列出，使用规范的疾病名称。*1._____________________________________________________*2._____________________________________________________六、诊断依据*简要总结支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。*_________________________________________________________*_________________________________________________________七、鉴别诊断*列出需要鉴别的主要疾病，并简述鉴别要点。*1._____________________________________________________*2._____________________________________________________八、处理意见*进一步检查：根据病情需要提出建议，如血常规、CRP、胸片、心电图、血糖等。*_____________________________________________________*药物治疗：*药物名称、剂量、用法、频次、疗程。（需注明饭前/饭后、空腹等特殊要求）*例如：1.阿莫西林胶囊0.5gpotid×3天*2.布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn（体温>38.5℃时）*_____________________________________________________*非药物治疗/生活方式指导：如休息、饮食调整（清淡饮食、低盐低脂饮食等）、物理降温、局部护理、功能锻炼等。*_____________________________________________________*健康教育与注意事项：向患者解释病情，告知可能的发展及并发症，用药注意事项及不良反应观察，何时需复诊或就医。*_____________________________________________________*复诊医嘱：如“不适随诊”、“X天后复诊，复查XX指标”。*_____________________________________________________九、医师签名医师签名：________日期：____年____月____日---使用说明与注意事项：1.客观性与真实性：病历书写必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断。2.及时性与规范性：应在患者就诊时及时完成书写，字迹清晰（手写