中医内科住院病历范文本

一、基本情况姓名：张某性别：男年龄：六十又二婚否：已婚民族：汉族职业：退休教师籍贯：江南姑苏现住址：本市杏花巷某号入院日期：壬寅年孟秋初二记录日期：壬寅年孟秋初二申时病史陈述者：患者本人（可靠程度：尚可，时有记忆模糊）发病节气：立秋后二日二、主诉反复咳嗽咳痰半载有余，加重伴喘息气促一周。三、现病史患者半载前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，日间为甚，夜间偶作，咳吐白色黏痰，量中等，易咯出，伴胸闷不适，自行服用“止咳糖浆”后症状稍缓，未予系统诊治。此后咳嗽咳痰时轻时重，每因劳累或感寒后加剧。一周前，因不慎淋雨，上症复作且明显加重，咳嗽频作，痰多色白质稀，夹有泡沫，夜间不能平卧，动辄喘息气促，喉间痰鸣，伴畏寒肢冷，纳差乏力，小便清长，大便溏薄。为求进一步诊治，今日由家人送至我院，门诊以“咳喘病”收入我科。刻下症见：咳嗽剧烈，痰多色白清稀，喘息气促，动则尤甚，胸闷如窒，畏寒肢冷，面色㿠白，神疲乏力，纳呆，眠差，小便调，大便溏薄，日一行。四、既往史平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。幼年曾患“麻疹”，已愈。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟三十余载，每日约十支，已戒五年。偶有少量饮酒史，已多年不饮。性情平和，无特殊不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。七、家族史父母已故（具体病因不详）。兄弟姐妹三人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、四诊资料（一）望诊神色：精神略显疲惫，面色㿠白，表情痛苦。形态：发育正常，营养中等，体型中等，半卧位，喘息貌。姿态：被迫半坐卧位，呼吸浅促，动则喘息加剧。皮肤黏膜：皮肤温润，无黄染、皮疹、出血点。五官九窍：目窠微肿，耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇轻度发绀。舌象：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑腻。（二）闻诊语声：语声低微，气息喘促，伴有喉间痰鸣音。呼吸：呼吸急促，频率加快，约二十余次/分，呼气延长。咳嗽：咳嗽声重浊，连续不断。气味：无特殊异常气味。（三）问诊寒热：自觉畏寒明显，无发热。汗：无自汗盗汗。头身：头目昏沉，周身酸楚乏力。二便：小便清长，无尿频尿急尿痛；大便溏薄，日一行，无腹痛里急后重。饮食：纳呆，口中淡而无味，不欲饮食。胸腹：胸闷如窒，胃脘痞满，无腹痛腹胀。耳目：听力尚可，目眩，视物尚清。睡眠：因喘息咳嗽，夜寐不安，易醒。（四）切诊脉象：寸口脉浮滑而弱，尺脉沉细。肌肤：四肢欠温，肌肤湿润。胸腹：胸廓对称，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿啰音。心界不大，心率尚齐，未闻及病理性杂音。胃脘部按之柔软，无压痛。五、辅助检查血常规（入院前一日，本院门诊）：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比略高，淋巴细胞百分比稍低。胸部X线片（入院前一日，本院门诊）：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，心影狭长。提示：慢性支气管炎急性发作，肺气肿。六、辨证分析患者年逾六旬，正气渐虚，肺脾肾三脏功能失调。半年前起病，咳嗽咳痰，反复发作，乃肺气虚寒，痰湿内蕴之象。此次淋雨感寒，寒湿之邪乘虚而入，引动内伏之痰湿，肺失宣降，上逆而为咳喘。寒饮伏肺，肺失宣肃，故咳嗽剧烈，痰多色白清稀；肺气上逆，气机阻滞，则喘息气促，胸闷如窒；动则耗气，故喘息动则尤甚；寒邪伤阳，阳气不能温煦四肢百骸，故畏寒肢冷，面色㿠白，神疲乏力；脾阳不足，运化失健，故纳呆，大便溏薄；舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑腻，脉象浮滑而弱，尺脉沉细，均为肺脾肾阳虚，寒饮内停之征。综上所述，本病病位在肺，关乎脾肾，病性属本虚标实，以肺脾肾阳虚为本，寒饮内停为标。七、诊断（一）中医诊断咳喘病（肺脾肾阳虚，寒饮内停证）（二）西医诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性支气管炎3.阻塞性肺气肿八、治法温肺化饮，健脾补肾，止咳平喘。九、处方主方：小青龙汤合苓桂术甘汤加减药物组成：炙麻黄三钱桂枝三钱干姜二钱细辛一钱五味子三钱白芍三钱法半夏三钱茯苓五钱白术四钱炙甘草二钱苏子三钱莱菔子三钱（炒）补骨脂三钱淫羊藿三钱用法：上方加水适量，浸泡三刻钟，文火煎煮二次，每次取汁二百毫升，早晚分服，每日一剂。医嘱：1.避风寒，慎起居，勿劳累。2.饮食宜温热、清淡、易消化，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。3.保持心情舒畅，避免情志刺激。4.密切观察病情变化，若见喘促加剧、烦躁不安、神志异常等，及时告知医护人员。十、病程记录（示例，首程后）壬寅年孟秋初三辰时患者入院次日，服药一剂后，夜间咳嗽较前减轻，痰量减少，色仍白，喘息气促稍缓，已能平卧片刻。畏寒肢冷略有改善，仍感乏力，纳食依旧不振。舌淡胖，苔白滑，脉浮滑略减，尺脉仍细。药已中病，守方继进，上方去苏子，加党参三钱、炒麦芽四钱以增强益气健脾之功。继观病情变化。医师签名：XXX十一、出院小结（此处省略，待患者出院时总结）---撰写要点提示：1.病历书写务必真实、准确、完整、及时，体现中医辨证论治特色。2.主诉应高度概括，精炼扼要，一般不超过20字。3.现病史需详细记录疾病发生、发展、演变过程，以及诊治经过和重要检查结果。4.四诊资料要全面详实，突出中医诊断依据。5.辨证分析需结合病因、病位、病