经皮冠状动脉介入治疗指南

经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会通信作者:杨跃进,中国医学科学院阜外医院冠心病中心,北京100037,Email:yangyjfw@126.com;韩雅玲,解放军北部战区总医院心血管内科,沈阳110016,Email:hanyaling@263.net【摘要】自我国2016版经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南发布以来,PCI经历了快速普及、提高和发展阶段,已成为治疗冠心病的主要方法。国内外也积累了众多的临床研究证据,PCI策略和技术不断完善,欧美已先后更新发布了相关指南。因此,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家,依据国内外最新临床研究结果,参考欧美最新指南,结合我国临床实践经验,更新制定了该指南。为我国PCI严格手术指征和规范实施提供参考和指导,以确保患者安全。【关键词】冠心病;冠状动脉血运重建;经皮冠状动脉介入治疗;心绞痛;急性心肌梗死;急性冠脉综合征;慢性冠脉综合征一、指南背景与更新意义经过40余年的发展和完善，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）已成为冠心病治疗的主要方法之一。自2009、2012和2016版中国PCI指南发布以来，国内外又积累了众多临床研究证据，PCI策略和技术进一步完善，欧美也连续更新了相关指南。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，在既往中国PCI指南基础上，根据国际、国内的最新临床研究结果，参考新近美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology,ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA）以及欧洲心脏病学会发布的系列指南，结合我国国情及临床实践，更新编写了本指南。本指南于2025年6月14日在沈阳举办发布会，由中国工程院院士、北部战区总医院心血管内科主任韩雅玲，中国医学科学院阜外医院心内科副院长杨跃进等专家牵头解读，旨在规范诊疗操作、提高救助水平、改善患者生活质量，标志着我国经皮冠状动脉介入治疗进入新阶段。与2016年版相比，本指南内容从6部分扩展至9部分，新增“急性冠状动脉综合征多支病变择期经皮冠状动脉介入手术时机和策略”“康复治疗”“术后随访”等章节，更加强调患者的全程化、精细化管理。二、推荐类别与证据水平2.1推荐类别本指南主要依据操作或治疗给患者带来的获益与风险比强度，参照ACC/AHA指南对推荐类别表述更新如下：Ⅰ类：获益远大于风险，强推荐。Ⅱa类：获益大于风险，中度推荐。Ⅱb类：获益稍大于风险，弱推荐。Ⅲ-NB类：获益等于风险，不推荐。Ⅲ-Hm类：风险大于获益，强不推荐。2.2证据水平对证据来源水平的表述更新如下：A：高质量证据，来源于多项高质量随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）或其荟萃分析，或1项或多项RCT并经高质量登记研究证实。B-R（随机）：中等质量RCT证据，来源于1项或多项RCT及其荟萃分析。B-NR（非随机）：中等质量非RCT证据，来源于1项或多项规范设计和实施的非随机研究、观察性或登记研究，以及对这些研究的荟萃分析。C-LD（局限资料）：设计或实施有局限性的随机、观察性或登记研究及其荟萃分析，或生理学或机制性临床研究。C-EO（专家意见）：基于临床经验的专家共识。三、指征与风险评估3.1建立质量控制体系对于开展PCI的中心，应建立质量控制体系（Ⅰ，C-EO）。内容包括：（1）介入医师规范培训、准入和质量监督制度；（2）定期分析本中心所有术者的PCI患者结局数据，评价质量；（3）引入规范和风险管控机制即“心脏团队”会诊机制；（4）对于复杂、高危病变和危重患者PCI及严重并发症和死亡病例，接受区域质量控制专家组随机抽查和讨论。3.2冠状动脉病变严重程度和PCI指征对于有典型心绞痛症状的稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease,SCAD）患者，虽可采用无创冠状动脉影像学检查进行筛查，但冠状动脉造影依然是确定冠状动脉病变及其狭窄程度的通用标准，国际上通常将目测非左主干冠状动脉狭窄≥70%，左主干狭窄≥50%定义为显著狭窄。在我国，PCI的临床指征包括：心肌缺血症状典型的显著狭窄（非左主干>70%和（或）左主干>50%）以及心肌缺血症状不典型的严重狭窄（非左主干≥90%）病变（Ⅰ，C-EO）。对于此类患者，PCI可以缓解临床症状和（或）改善预后。根据临床实践经验，将50%~70%的中度狭窄视为非左主干临界病变，一般无PCI指征（Ⅰ，C-EO），但若有负荷试验心肌缺血的证据，或达到冠状动脉功能学或腔内影像学检查相应的标准，便有PCI指征（Ⅰ，A）。冠状动脉功能学评估常用技术包括血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）和定量血流分数（QFR），前者需在冠状动脉造影下进行，通过使用腺苷等药物充分扩张微血管后，使用压力导丝测量狭窄病变近、远端压差进而获得；而定量血流分数是通过对冠状动脉造影定量分析测得，两者分界值均为0.80，即测值<0.80时方有PCI指征。冠状动脉腔内影像学检查主要包括血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）和光学相干断层成像（opticalcoherencetomography,OCT），在管腔直径<3.0、3.0~3.5和>3.5mm的血管中，最小管腔面积（minimalluminalarea,MLA）分别<2.4、2.7和3.6mm²（对于左主干，MLA<6.0mm²，其中亚洲患者该值<4.8mm²）与功能学缺血相关，此时考虑有PCI指征。3.3复杂病变与风险评估冠状动脉病变复杂程度影响PCI的风险、成功率和预后，其与病变解剖特征有关。冠状动脉开口、分叉、成角、迂曲、严重钙化、长段（>20mm）弥漫、血栓性、小血管、慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）和左主干病变均增加风险，需进行风险评估，以确定血运重建策略。主要运用风险评分系统进行风险分层，预测PCI或冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）术后主要不良心脑血管事件发生率，作为优选PCI或CABG策略的依据。常用风险评分系统如下：SYNTAX评分：依据11项冠状动脉造影显示的病变复杂程度即解剖特点，评价PCI或CABG术后≥1年风险的评分方法，主要用于冠状动脉左主干和（或）多支病变患者选择PCI或CABG时参考，是PCI介入医师最常用的风险评分。SYNTAXⅡ评分：在SYNTAX评分基础上，新增了6项临床指标（年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病），仅用于预测远期死亡率。STS评分：（美国）胸外科医师协会评分系统，从患者基本情况、手术复杂程度、术后预后等3个方面，评估患者在CABG术后住院期间和30d的死亡风险。EuroSCOREⅡ评分：欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ，基于18项临床指标建立，局限于评估CABG术后住院期间和30d的死亡风险。对于无保护左主干病变患者，中国的NERSⅡ评分联合了临床指标和冠状动脉病变解剖学特征，可预测主要不良心脏事件发生率，结果优于SYNTAX评分，>19分是主要不良心脏事件和支架内血栓的独立预测因素。四、PCI核心诊疗策略4.1动脉入路选择指南强调将经桡动脉入路作为PCI首选推荐（Ⅰ，A），新增尺动脉、远桡动脉作为桡动脉入路补充；在有经验术者指导下，可选择肱动脉作为桡、股动脉失败后的替代选择。该推荐旨在减少穿刺相关并发症，提升患者术后恢复速度。4.2器械选择与技术更新支架选择：推荐在冠状动脉支架置入术时，优先使用新一代药物洗脱支架，其有效性和安全性更优，可将术后血管再狭窄风险降至1%以下，适用于大多数患者；生物可吸收支架仅推荐用于简单血管病变，复杂病变仍以新一代药物洗脱支架为主。药物洗脱球囊：扩展其应用范围，除传统用于支架内再狭窄治疗外，还可用于小血管（直径小于2.75毫米）病变、分叉病变或不能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）的高出血风险病变治疗。钙化病变预处理：新增血管内碎石术（ELCA）、准分子激光消蚀术等预处理技术，可与旋磨技术联合使用，提高支架扩张成功率，改善复杂钙化病变患者的治疗效果。腔内影像与功能学检测：对于左主干病变、真性分叉病变和长病变等解剖复杂病变，推荐应用IVUS或OCT指导PCI诊疗，确保支架贴壁良好，减少缺血事件；强化FFR和QFR的临床应用，明确其测值<0.80作为PCI手术指征之一。4.3抗栓治疗策略指南进一步强调抗栓治疗策略的精细化，结合患者缺血与出血风险，实现个体化用药：抗血小板治疗：未使用过DAPT的急性冠状动脉综合征（ACS）及SCAD患者在术前均需使用负荷量DAPT；阿司匹林过敏者可用吲哚布芬替代。P2Y12拮抗剂选择更灵活，ACS和高缺血风险患者首选替格瑞洛；氯吡格雷用于SCAD或替格瑞洛不耐受者；氯吡格雷抵抗者可换用替格瑞洛。DAPT疗程：依据患者分型分层确定，ACS患者为1年；SCAD患者为6个月；高危患者可延长至2～3年；出血高危者（PRECISEDAPT评分≥25分）可降阶至3个月；药物球囊治疗后需维持6个月。抗凝治疗：围术期抗凝药物首选普通肝素；中国BRIGHT-4研究证实，比伐芦定术后延长3小时输注可降低血栓风险，为临床应用提供中国循证证据。特殊人群抗栓：高龄、合并糖尿病、慢性肾脏病患者，抗栓治疗优选替格瑞洛；合并房颤的冠心病患者，若CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分≤2分，先进行三联抗栓治疗（DAPT﹢新型口服抗凝药）1～6个月，随后转为DAPT至12个月；急诊PCI术后患者优先进行DAPT，延迟1～2个月启动抗凝以降低支架血栓风险。4.4特殊人群诊疗方案针对不同人群的身体特点，制定个性化诊疗方案，避免“一刀切”：高龄患者（≥75岁）：适当减少抗凝药物剂量，抗血小板药物优先选择氯吡格雷（出血风险更低），手术评估需更加谨慎，避免过度治疗。合并糖尿病/慢性肾脏病患者：PCI手术选择需更谨慎，术前术后需进行水化治疗，首选对肾脏影响小的等渗对比剂，减少肾损伤风险。ACS患者：发病12小时内须尽快手术开通血管，高危休克患者需在2小时内完成手术；明确ACS多支病变择期PCI的手术时机和策略，优化血运重建效果。4.5中西医结合治疗指南新增我国特色治疗方案，注重中西医结合，基于中医药临床循证研究结果，推荐支架术后出现胸闷、乏力、气短等症状的患者，在西医治疗基础上，可联合使用益气活血类中药（如丹参制剂、麝香保心丸等），帮助改善心肌供血，缓解不适症状，减少术后并发症。需注意，中医药仅作为辅助治疗手段，不能替代西药，患者使用前需咨询医生，不可自行用药。五、并发症防治与术后管理5.1并发症防治PCI手术全过程中，相关器械可能对入路血管和冠状动脉造成损伤，指南对各类并发症的预防和处理进行了细化更新，主要包括：冠状动脉相关并发症（如血管穿孔、支架内血栓等）；出血、血栓和栓塞并发症；穿刺血管并发症；对比剂并发症（如对比剂肾病），尤其强调高危人群的水化治疗和对比剂选择。5.2术后康复与随访指南首次强调心脏康复与手术同等重要，术后需建立“治疗—康复—预防”闭环管理：康复治疗：制定个性化综合康复方案，包括运动处方（术后1~3个月可散步、打太极拳，3个月后可适当慢跑、游泳，避免剧烈运动）、饮食指导（低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜、水果和全谷物，戒烟限酒）、心理干预。术后随访：明确随访时间节点，术后1个月、3个月、6