《中暑护理实践指南(2025版)》

《中暑护理实践指南(2025版)》中暑是因高温环境或剧烈运动导致体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭及水盐代谢失衡引发的急性疾病，具有起病急、进展快、易累及多器官系统的特点。科学规范的护理干预可显著降低重症发生率及死亡率，本指南基于近年循证医学研究及临床实践经验，系统阐述中暑全流程护理要点。一、中暑分级识别与评估准确识别中暑分级是制定护理方案的首要前提。根据临床表现及器官受累程度，可分为三级：1.先兆中暑处于高温环境30分钟至数小时内，出现头晕、头痛、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中等非特异性症状，体温多正常或略升高（＜38℃）。此时若及时干预，可完全逆转。2.轻症中暑上述症状加重，伴面色潮红、皮肤灼热、大量出汗后汗闭（提示汗腺功能障碍）、心率增快（＞100次/分）、血压轻度下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20mmHg），体温升至38℃～40℃。部分患者出现恶心、呕吐或短暂性意识模糊，需立即干预以阻止进展。3.重症中暑（1）热痉挛：多发生于剧烈运动后大量出汗、仅补充水分未补盐者，表现为对称性四肢肌肉（以腓肠肌最常见）、腹部肌肉痛性痉挛，体温多正常或轻度升高。血钠多＜135mmol/L，需与电解质紊乱、癫痫等鉴别。（2）热衰竭：以有效循环血容量不足为核心，表现为皮肤湿冷、面色苍白、脉搏细弱、血压显著下降（收缩压＜80mmHg）、晕厥或意识模糊，体温38℃～40℃。多见于老年人、慢性病患者及高温环境下长时间工作者。（3）热射病（最危重类型）：体温＞40℃（肛温更准确），伴中枢神经系统功能障碍（如谵妄、抽搐、昏迷），可合并多器官功能障碍（MODS）。分为经典型（非运动性，多见于老年、慢性病或产褥期女性，起病隐匿）和劳力型（运动或工作中突发，年轻体壮者多见，进展迅猛）。二、现场急救核心措施（黄金30分钟）现场急救的关键是快速降温与稳定生命体征，每延迟1分钟降温，死亡率增加2%～4%。（一）脱离高温环境立即将患者转移至通风良好的阴凉处（20℃～25℃），解开或脱去紧身衣物，取平卧位，抬高下肢15°～30°（热衰竭患者）以增加回心血量。避免人群围观导致环境温度升高。（二）快速物理降温（目标：10～30分钟内肛温降至39℃以下）1.冷水擦拭+风扇加速蒸发：用15℃～20℃冷水浸湿毛巾，持续擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行部位（表面积大、血流丰富，散热效率高），同时配合风扇（风速＞4m/s）加速水分蒸发。避免全身浸泡冷水（可能诱发寒战，增加产热）。2.冰袋/冰帽局部降温：将冰袋用干毛巾包裹后置于双侧颈部、腋窝、腹股沟，每10分钟更换位置防止冻伤；对意识障碍或抽搐患者，优先使用冰帽保护脑组织（维持脑温32℃～34℃可减轻脑水肿）。3.冷盐水灌胃/灌肠（无呕吐反射者慎用）：经鼻胃管注入4℃～10℃生理盐水（成人200～300ml，儿童100～150ml），或用4℃生理盐水1000ml保留灌肠（肛管插入深度15～20cm），通过胃肠道黏膜快速散热。（三）补液与电解质平衡1.口服补液（意识清醒且无呕吐者）：首选含0.1%～0.3%氯化钠（盐）及2%～5%葡萄糖（糖）的口服补液盐（ORS），每10～15分钟饮用100～150ml（总量＜1000ml/小时）。避免单纯饮用纯水（可能加重低钠血症）或含糖量＞10%的饮料（高渗性脱水风险）。2.静脉补液（意识障碍、呕吐或2小时内无尿者）：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），初始30分钟内输注500～1000ml（老年及心功能不全者减半），目标尿量＞0.5ml/kg/h。避免快速大量输注低渗液（如5%葡萄糖），以防脑水肿。（四）生命体征监测每5～10分钟测量肛温（比腋温高0.5℃～1℃）、心率、呼吸、血压；观察意识状态（GCS评分）、皮肤温度及湿度（热射病患者后期皮肤可干燥无汗）、瞳孔对光反射（双侧不等大提示脑疝）。若出现抽搐，立即用压舌板或开口器保护气道，避免舌咬伤；呼吸心跳骤停者，立即启动CPR（持续至体温降至32℃以下，低温可能延长复苏窗）。三、院内重症护理要点（多器官功能支持）热射病患者收入ICU后，需实施以“降温-支持-监测”为核心的综合护理，目标体温维持36℃～38℃（亚低温治疗不超过24小时，避免过度低温引发心律失常）。（一）持续降温管理1.血管内降温：对经物理降温2小时肛温仍＞39℃者，使用血管内降温导管（如中心静脉置管连接体外循环降温装置），以0.5℃～1℃/小时速率降温，监测动脉血气及离子钙（低温可能导致血钙降低）。2.体表降温升级：使用降温毯（设定温度32℃～34℃）覆盖躯干，冰袋置于大血管处，每30分钟检查皮肤有无冻伤（苍白、麻木感）。3.药物辅助降温：对寒战明显者（寒战可使产热增加4～5倍），静脉注射咪达唑仑1～2mg或氯丙嗪25～50mg（监测血压，低血压者禁用）；高热伴抽搐者，予地西泮10mg静脉推注（速度＜2mg/min）。（二）中枢神经系统保护1.颅内压（ICP）监测：昏迷患者常规置入颅内压监测探头（目标ICP＜20mmHg），床头抬高30°，避免颈部扭曲（影响静脉回流）。2.抽搐护理：持续脑电监测（EEG），抽搐发作时立即头偏向一侧，吸净口咽分泌物，予地西泮0.1～0.2mg/kg静脉推注（最大剂量10mg），必要时用丙泊酚维持（2～4mg/kg/h）。3.脑水肿干预：ICP＞25mmHg时，予20%甘露醇0.5～1g/kg快速静滴（15～30分钟内），或呋塞米10～20mg静脉注射（监测电解质）。（三）循环系统支持1.容量管理：中心静脉压（CVP）维持8～12cmH₂O，每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h）、尿比重（＞1.020提示脱水，＜1.010提示肾功能损伤）。2.血管活性药物：经补液后收缩压仍＜90mmHg者，予去甲肾上腺素0.05～0.3μg/kg/min微泵输注（监测外周灌注，避免肢端缺血）；心功能不全者，加用多巴酚丁胺2～5μg/kg/min。（四）肾脏与凝血功能监护1.急性肾损伤（AKI）：每4小时监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时提示AKI。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）（降温同时清除炎症因子）。2.弥散性血管内凝血（DIC）：每6小时检测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体），皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑或穿刺点渗血时，立即报告医生。血小板＜50×10⁹/L或有出血倾向者，输注血小板；纤维蛋白原＜1.5g/L时，补充冷沉淀。（五）其他器官支持-呼吸系统：昏迷患者尽早气管插管，机械通气（潮气量6～8ml/kg，PEEP5～8cmH₂O），维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35～45mmHg（过度通气可能加重脑缺血）。-消化系统：肠鸣音恢复后予鼻饲温凉流质（如米汤、藕粉），少量多餐（每次100～150ml）；应激性溃疡者，予奥美拉唑40mg静脉注射Bid。四、特殊人群护理要点1.老年人：多合并高血压、糖尿病等基础病，对高温耐受差，易发生热衰竭。补液时需控制速度（＜100ml/h），避免急性肺水肿；监测血糖（高温可能诱发高渗性昏迷）。2.儿童：体温调节中枢未发育完善，汗腺功能弱，易进展为热射病。降温时避免冰袋直接接触皮肤（冻伤风险），优先选择温水浴（32℃～34℃）；口服补液可加入少量果汁（改善口感，提高依从性）。3.孕妇：孕期代谢率高，血容量增加，中暑后易出现胎儿窘迫。左侧卧位（减轻子宫对下腔静脉压迫），持续胎心监护（胎心＞160次/分或＜110次/分提示缺氧）；避免使用缩血管药物（影响胎盘灌注）。五、中暑预防策略（全人群覆盖）1.环境干预：高温作业场所（＞35℃）需安装空调或风扇（目标环境温度＜30℃），设置休息区（配备降温设备及ORS饮料）；避免10:00～16:00（紫外线最强时段）进行户外作业或运动。2.行为指导：-高温天需增加水分摄入（无基础病者每日2～3L），每15～20分钟饮水100～150ml（少量多次），避免等到口渴才喝水。-穿着宽松、透气、浅色衣物（棉麻材质最佳），戴宽檐帽（遮挡面部及后颈），使用防晒系数（SPF）＞30的防晒霜。-老年人、慢性病患者及儿童需家属或照护者每日监测2次体温（晨起、午后），出现头晕、乏力等症状立即转移至阴凉处。3.健康教育：通过社区讲座、科普短视频等形