病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院患者每天至少应有几次病程记录（）A.1次B.2次C.3次D.4次5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时8.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.出院记录应在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见应明确、具体D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后2小时内到达会诊科室11.下列关于死亡记录的描述，错误的是（）A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况等C.死亡原因只需要记录直接导致死亡的疾病D.死亡记录由经治医师书写，上级医师审核签字12.下列属于主观资料的是（）A.体温38℃B.面色苍白C.头痛D.呼吸困难13.现病史不包括以下哪项内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往患病情况D.病情的发展与演变14.下列关于病历中诊断的描述，错误的是（）A.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断B.初步诊断应写在病历的右下角C.修正诊断、确定诊断应在病历中注明日期并签名D.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列15.下列关于医嘱的描述，错误的是（）A.医嘱必须经医师签名后才有效B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.长期医嘱有效时间在24小时以上D.临时医嘱有效时间在12小时以内16.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据需要将病历复印件提供给患者或其代理人D.病历可以外借，但需要办理相关手续17.下列关于病历中辅助检查结果记录的描述，错误的是（）A.应记录检查的日期B.应记录检查的项目名称C.应记录检查的结果D.只需要记录阳性结果，阴性结果无需记录18.下列关于手术同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息B.手术同意书应包括手术名称、手术可能出现的并发症等内容C.手术同意书应由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字D.手术同意书只需医师签字即可，不需要患者或其代理人签字19.下列关于输血治疗同意书的描述，错误的是（）A.输血治疗同意书应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息B.输血治疗同意书应包括输血指征、可能发生的输血不良反应等内容C.输血治疗同意书应由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字D.紧急情况下，可先输血，无需签署输血治疗同意书20.下列关于病历中签名的描述，错误的是（）A.医师签名应清晰可辨B.实习医师书写的病历，应有带教医师签名C.进修医师书写的病历，无需上级医师签名D.签名应使用正楷字体二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.会诊意见4.日常病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.向患者及其近亲属告知的重要事项5.下列关于会诊的描述，正确的是（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊B.科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，召集本科有关人员参加C.科间会诊一般应在会诊申请发出后24小时内完成D.全院会诊由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间E.院外会诊须经医院医务部门同意，并与有关单位联系，确定会诊时间6.下列关于手术相关记录的描述，正确的是（）A.手术前小结应包括术前诊断、手术指征等内容B.手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前等三个时间点，共同对患者身份等内容进行核查的记录C.手术清点记录是指巡回护士对手术所用器械、敷料的清点情况进行记录D.术后首次病程记录应在术后即时完成E.手术记录应由第一助手书写，术者审核签名7.下列属于客观资料的是（）A.血压130/80mmHgB.咳嗽C.肝大D.胸痛E.体重60kg8.下列关于病历中诊断的描述，正确的是（）A.初步诊断应写在病历的左上角B.修正诊断、确定诊断应在病历中注明日期并签名C.临床诊断应与出院诊断一致D.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断E.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列9.下列关于医嘱的描述，正确的是（）A.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名10.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构应将检查检验结果及时交由患者保管B.住院病历由医疗机构保管C.医疗机构应建立病历查阅、复制制度D.病历的封存和启封应在医患双方在场的情况下进行E.病历可以在一定条件下外借，但需要严格办理手续三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用其他颜色打印。（）2.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征等内容。（）3.手术记录可以由实习医师书写，经上级医师审核签名。（）4.出院记录内容只需要包括入院情况、诊疗经过和出院情况。（）5.会诊意见不明确、不具体也没关系，只要有会诊这一过程就行。（）6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（）7.主观资料是患者自己感觉到的不适或痛苦，客观资料是医护人员通过检查获得的资料。（）8.现病史中不需要记录患者的饮食、睡眠情况。（）9.医嘱可以由护士代医师签字。（）10.医疗机构可以随意将患者的病历信息提供给其他机构或个人。（）四、简答题（每题5分，共10分）1.简述现病史的主要内容。2.简述首次病程记录的主要内容。病历书写规范试题参考答案一、单选题1.C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以C选项错误。2.C。入院记录应在患者入院后24小时内完成，故答案选C。3.C。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，答案是C。4.A。一般情况下，住院患者每天至少应有1次病程记录，选A。5.B。主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，答案为B。6.C。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院后72小时内完成，选C。7.C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，答案是C。8.C。手术记录应当在术后24小时内完成，选C。9.C。出院记录应在患者出院后24小时内完成，答案为C。10.D。急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊科室，而不是2小时，所以D选项错误。11.C。死亡原因应记录导致死亡的直接原因以及相关疾病的诊断，不只是直接导致死亡的疾病，C选项错误。12.C。主观资料是患者自己感觉到的不适或痛苦，头痛属于主观资料，而体温、面色、呼吸困难等可以通过客观检查获得，属于客观资料，答案选C。13.C。既往患病情况属于既往史，不属于现病史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，选C。14.B。初步诊断应写在病历的右上角，而不是右下角，B选项错误。15.D。临时医嘱有效时间在24小时以内，而不是12小时以内，D选项错误。16.D。病历不得外借，所以D选项描述错误。17.D。病历中辅助检查结果记录应包括检查的日期、项目名称和结果，无论阳性还是阴性结果都应记录，D选项错误。18.D。手术同意书需要患者或其代理人签字，同时医师也应签字，D选项错误。19.D。紧急情况下，无法取得患者或其近亲属意见时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，但事后应及时补办输血治疗同意书等手续，而不是无需签署，D选项错误。20.C。进修医师书写的病历，应有上级医师签名，C选项错误。二、多选题1.ABCDE。病历书写的基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，全选。2.ABCDE。入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，全选。3.ABC。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，上级医师查房意见和会诊意见不属于首次病程记录内容，选ABC。4.ABCDE。日常病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、向患者及其近亲属告知的重要事项等，全选。5.ABCDE。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊；科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，召集本科有关人员参加；科间会诊一般应在会诊申请发出后24小时内完成；全院会诊由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间；院外会诊须经医院医务部门同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，全选。6.ABCD。手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须审核签名，E选项错误，其他选项正确，选ABCD。7.ACE。血压、肝大、体重属于客观资料，咳嗽和胸痛患者自身感觉的症状属于主观资料，选ACE。8.BDE。初步诊断应写在病历的右上角，A选项错误；临床诊断可能会在诊疗过程中修正，不一定与出院诊断一致，C选项错误，其他选项正确，选BDE。9.ABCDE。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱；长期医嘱有效时间在24小时以上；临时医嘱有效时间在24小时以内；备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱；医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，全选。10.ABCD。病历不得外借，E选项错误，其他关于病历保管的描述均正确，选ABCD。三、判断题1.×。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用其他颜色打印，所以该说法错误。2.√。上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征等内容，该说法正确。3.×。手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须审核签名，不能由实习医师书写，该说法错误。4.×。出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，不只是入院情况、诊疗经过和出院情况，该说法错误。5.×。会诊意见应明确、具体，以指导诊疗，