多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征查房目的:掌握多器官功能障碍综合征患者的护理、治疗预案,提高应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者女性,28岁,急诊诊断为“头昏、意识障碍待查”。【现病史】主诉“晕厥3次,头晕伴呕吐、腹痛6小时”。患者2021年10月26日08时(未进早餐)左右无明显诱因出现晕倒,自觉四肢无力,无意识碍、四肢强直、抽、口吐白沫等自行喝“水”后缓解,未至医院做进一步诊治。10月27日凌晨4点患者自觉发冷,出冷汗随即出现意识障碍,呼之不应,约10分钟左右患者意识逐渐恢复,遂由同学送入急诊科就诊，测末梢血糖6.7mmol/L,未行ECG检查,经治疗(具体不详)后患者病情好转后返校。10月28日13时左右午饭后出现头晕,口唇苍白伴呕吐3次,呕吐物为胃内容物,感腹痛,无发热寒颤、抽搐、口吐白沫等,无胸痛、咯血、呼吸困难,无腹泻、呕血、黑便等至校医室就诊测末梢血糖7.6mmol/L,后即送至急诊科。在急诊科就诊时患者出现烦躁、气促,16时10分左右突然无明显诱因再次出现意识障碍,呼之不应,血压测不出,大动脉搏动不能扪及,瞳孔不等大,左侧孔直径约2mm,右侧瞳孔直径约3mm,对光反射迟钝,呼吸深大急促,行心电图检查提示室扑、室颤,给予气管插管、电除颤6次、胺碘酮抗心律失常、去甲肾上腺素维持血压等抢救治疗后,患者循环仍不稳定,室性心律,意识昏迷,小便无,收住重症医学科。【既往史】朋友代诉患者末次月经2019年10月25日,有性生活史,今年7月有口服避孕药史;近期饮食控制减肥,否认服用药物减肥史:否认慢性病史;无手术、外伤、输血史;无食物及药物过敏史。【家族史】无猝死病例。(二)辅助检查1.体格检查体温36.8℃,血压89/60mmHg,桡动脉及足背动脉搏动均不能扪及,大动脉搏动微弱;意识:深昏迷,GCS评分3分;双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射迟钝;气管插管接呼吸机辅助呼吸,SPO279%,心率126次/分,室速:腹平软,未扪及包块,肝脾未及,压痛及反跳痛不能配合,肠鸣音未闻及;四肢无自主活动,生理反射存在。心超评估:射血分数:30%~35%。2.异常实验室检查血常规(2021-10-28):WBC17.96X109/L、N52.5%、L41.7%、MONO5.3%EOS0.4%、RBC4.09X1011/L、HGB122g/L、HCT0.376L/L.肝功能(2021-10-28):ALT262U/L、AST389U/L、ALB21.2g/L、TB14.6umol/L、DB8.1μmol/l.、IB6.5μmol/1..肾功能、电解质(2021-10-28):Cr116μmol/1、K7.24mmol/1、Na128mmol/L.GLU22.09mmol/L.心肌酶(2021-10-28):NTproBNP12898ng/L、CK323.0U/1.,CKMB19.0g/L.LDH2150U/L、MYO217.3μg/L、Cnl15.00μg/1.凝血(2021-10-28):PT18.6S、INR1.66、APTT43.6S、TT31.7S、FBG1.59g/LD-D8.97mg/l.尿(2021-10-28):pH6.0、比重1.013、尿蛋白1+、红细胞6~8/HP、透明管型6~8/LP、颗粒管型1~3/LP。（三）、护理计划一、护理诊断：意识障碍护理目标:患者无进一步意识障碍护理措施:勤翻身、患者意识障碍以后四肢均没有自主活动,在低垂的部位,比如骶尾部、足后跟部容易产生压力性损伤每2h翻身1次,防止这些部位受压发生局部缺血坏死勤拍背.意识障碍的患者没有自主的咳嗽功能,如果有异物进入呼吸道则无法将其咳出，同时活动减少也会造成分泌物向肺内坠积,容易形成吸入性肺炎和坠积性肺炎.拍背能够很好地防止这种肺炎的发生气道护理，主要保持气道通畅,必要时给予化吸入口腔护理,患者昏迷可能会有口腔感染或者其他异味，给于患者口腔护理液进行口腔护理2次/日泌尿道护理,患者昏迷以后常常会发生小便失禁或者小便潴留,要给予保留导尿并定期对外阴使用洗必泰进行清洁注意观察瞳孔大小、对光及压眶反应，注意识别中枢性与其他原因造成的征象二、护理诊断：心排出量减少；与心肌坏死有关护理目标:患者心排血量改善,生命体征平稳护理措施:1.尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素2.控制水钠摄入量和输液速度并记录3.监测心率(律)、血压、脉搏、尿量三、护理诊断：电解质紊乱；高钾血症护理目标:患者血清钾维持正常范围3.5~4.5mmol/L护理措施:1.病因治疗:积极治疗原发病2.禁钾:立即停用一切含钾药物和溶液:避免进食含钾量高的食物3.降低血清钾浓度:①输注高渗碱性溶液:给子5%碳酸氢钠60~100ml静脉注射后再继续静脉滴注100-200ml。②输注葡萄溶液及胰岛素:给予25%葡萄溶液100~200ml,以每5g糖加人胰岛素1U静脉滴注4．遵医嘱抽取血标本,实时监测血清钾及其他电解质的浓度四、护理诊断：气体交换受阻护理目标:患者血氧饱利度维持在96%一98%护理措施:1.安置患者取有利于呼吸的休位,如半坐卧位或高比卧位.更换体位2小时一次2.为患者提供一个安静舒适的环境,调节温度维持在18~22℃,湿度50%~60%3.评估患者呼吸频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难有无皮肤色泽和意识状态改交4.检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值,注意有无异常改变5.遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸,保持呼吸道通畅6.遵医嘱予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿啰音及痰鸣音。保持呼吸道通畅、及时消除液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果,并正确留取痰液检查标本五、护理诊断：清洗呼吸道无效；与患者意识障碍、呼吸道分泌物潴留有关护理目标:患者能够维持呼吸道通畅护理措施:为患者提供安静、整洁、舒适的病房,保持室内空气新鲜、洁净、维持合适的室温(22-24℃)和湿度(50%一60%)给予患者按需吸痰,保持呼吸道通畅密切观察痰液情况,详细记录痰液的色、质、量。正确收集痰标本,及时送检使用胸部物理疗法促进有效排碳:雾化吸入、振动排痰等遵医嘱给予抗生素、祛痰药物,掌握药物的疗效和不良反应六、护理诊断：体液过多，与肾功能障碍有关护理目标:患者24小时出人量维持平衡护理措施:1.每小时测量一次尿量和尿比重,注意血中尿素氮、肌酐变化2.严格记录24小时出入量3.如条件允许,每日应测量体重一次4.积极防治水中毒,如肺底听诊闻及湿啰音伴呼吸困难、咳血性泡沫痰,是肺水肿的表现.应及时报告医生,并采取急救措施5.行床旁透析治疗时,做好相应护理七、护理诊断：组织灌注不足护理目标:患者组织注充足,血压维持正常水平护理措施:1.对心功能及其前、后负荷进行严密监测,注意心率、心律、血压、脉压的变化2.遵医嘱在心电监护下应用洋地黄制剂和抗心律失常药物3.使用利尿药、血管扩张药时将患者置于头高脚低位4.确定输液量，用输液泵控制速度、维持血压,尤其是平均动脉压5.密切观察补液量是否合适,可通过测定CVP来指导输液八、护理诊断：营养失调；低于机体需要护理目标:患者保持良好的营养状态护理措施:1.禁食期间,给予肠外营养,保障每日的输液量:配置肠外营养液时注意无菌原则、同时做好中央静脉导管维护,以防血流感染发生2.开放肠内营养后,妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食3.遵医嘱给予患者抽取血标本,监测患者白蛋白的变化九、护理诊断：潜在并发症；感染性休克护理目标:患者未发生感染性休克护理措施:密切观察生命休征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、而色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h)等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计患者的组织灌注情况安置在监护室,专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动、并注意保暖迅速给予呼吸机辅助呼吸,有助于改善组织器官的缺氧状态开放两条静脉通道:给予患者扩充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、皮质激素、抗感染治疗随时监测评估患者意识、生命体征、皮肤黏膜、尿量的变化、判断病情转归十、护理诊断：潜在并发症：猝死护理目标:患者未发生猝死护理措施:1.严密观察患者的心电监护情况2.准备好一切急救物品,并协助医生做好抢救3.向患者解释可能发生猝死的原因十一、护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；与营养状况，绝对卧床有关护理目标:患者住院期间不发生压力性损伤护理措施:1.避免局部皮肤长时间受压,鼓励或协助患者每2~4小时翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推,以防擦破皮肤。每次更换体位时都应注意观察并按摩压力性损伤好发部位2.保持床铺的平整和干净,及时清理皮肤碎屑3.勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥,但不要用热水和强力皂来清洁皮肤,并避免大小便浸渍皮肤4.注意观察患者患肢血液循环和手指活动情况5.汗湿衣裤及时给予患者更换,防止着凉(四)健康指导多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)可累及呼吸系统、肾功能、血液系统、循环系统、中枢神经系统、肝脏系统、胃肠功能,相关健康指导需按系统分类。1.呼吸系统相关健康宣教(1)心理指导:向家属或神志清的患者介绍急性呼吸窘迫综合征抢救成功的例子,树立其战胜疾病信心。(2)饮食指导:抢救时予以鼻饲饮食。人工气道拔除24小时后可进食流质(3)作息指导:急性期绝对卧床休息,可在床上活动四肢,勤翻身、(4)用药指导:使用药物后如出现恶心、手脚麻木、腹胀、皮肤痒、皮疹等应立即告知医生。2.肾脏系统相关健康宣教(1)注意合理饮食,增加营养。(2)适当参加活动,避免过度劳累。(3)消除或避免加重病情的有害因素。(4)定期复查。3.循环系统相关健康宣教(1)按心功能分级合理安排作息时问:I级:活动量不受限制。Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状。Ⅲ级:心脏病患者休力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状,体力活动后加重(2)指导患者持续低流量吸氧1~2L/min。4.中枢神经系统相关健康宣教(1)心理护理:医护人员应指导患者药物治疗,帮助患者立良好的心理状态,运用健康宣教的形式给患者提供大量信息,使患者正视疾病,配合治疗,用关切的态度、和气的语气和患者进行沟通。(2)药物知识宣教:一定要在医护人员的指导下增减剂量,不可随便减量,造成病情反复延误治疗。5.肝脏系统相关健康宣教(1)卧床休息。(2)进食高热量、高蛋白质、高维生素易消化的饮食,避免油腻食物(3)保持大便通畅,忌用肥皂水导泻。(五)重点知识速递速递1多器官功能障碍综合征的概述多器官功能障碍综合征是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中,有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能降碍,以致不能维持内环境定的临床综合征。任何引起全身炎症反应的疾病均可能导致。正常况下,感染和组织损伤时、局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的,具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时,炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性,导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病(如严重感染、重症肺炎、重症急性腺炎后期),还是非感染性疾病(如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期)均可导致MODS,可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看,MODS是机体炎症反应失控的结果，主要继发于下列急症:①严重创伤,例如大面积或重度烧伤、大型手术,尤其是并发感染时。②严重急腹症,如出血坏死性胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆囊炎、狭窄性肠梗阻、急性腹膜炎。③持续存在的感染病灶,包括其引发的败血症、脓血症。心跳、呼吸停复苏后速递2多器官功能障碍综合征的诊断标准系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg.并持续1小时以上,或需要药物支持才能使稳定呼吸系统急性起病:(PO2/FiO2)<200mmHg.胸片见双侧肺浸润:肺动脉嵌顿压≤18mmHg或无左房压力升高的证据肾脏系统血肌酐>2mg/dl伴有少尿或无尿,或需要血液净化治疗肝脏系统血胆红素>2mg/d1,并伴有转氮升高,大于正常值2倍以上,或已出现肝昏迷胃肠道系统上消化道出血2h出血量超过400m1,或肠动消失不能耐受食物,或出现消化道坏死或穿孔血液系统血小板<50x109/L.或降低25%,或出现DIC中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分<7分代谢系统不能为机体提供所需的能量,糖耐量降低,要用胰岛素,或出现骨骼肌萎缩、无力等表现速递3多器官功能障碍综合征的临床症状尽管MODS的临床表现很复杂,但在很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次还是多次打击所致。MODS的临床表现个体差异很大,一般况下,MODS病程14~21天,并经历4个阶段,包括休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段。每个阶段都有典型的临床特征,且发展速度极快.患者可能死于MODS的任一阶段。尽管MODS涉及面广,临床表现复杂,但MODS具有以下显著特征:(1)发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。(2)从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔。(3)高排低阻的高动力状态是循环系统的特征。(4)高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧,使氧供需矛盾尖锐。(5)持续高代谢状态和能源利用障碍。多器官功能障碍综合征的临床分期和特征项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般状况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心排出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿，血氧下降呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症严重低氧血症，ARDS高碳酸血症，气压伤肾脏系统少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道系统胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏系统正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢系统高血糖，胰岛需要量需要增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍速递4多器官功能障碍综合征治疗方案MODS是继发于多种高危疾患的一种连续发展的综合征,由于其发病机制尚未完全阐明,治疗上还有很大困难。在早期还未出现任何器官衰竭的临床表现时,发病过程已产生,故强调对危重患者应严密监护,早期发现MODS先兆,在功能受损期及早采取措施,阻断其病理生理过程的恶性发展。多器官功能障碍综合征治疗方案。原发病治疗：积极有效控制和治疗原发病，避免和消除各种诱发因素衰竭器官支持：呼吸系统:有效地控制和治愈ARDS:雾化、吸痰、必要时纤推支气管镜应用、液体限制补入、及时机械通气、早期应用PEEP心脏及循环系统:扩充及恢复环容量,保证器官的灌注、纠正代谢性酸中毒、应用血管活性药物、必时应用主动脉内气反搏术肾脏支持:用血管扩张剂增加肾由流量，维持水、电解质及酸碱平衡、持续少尿或无尿时及时行透析治疗肝脏支持:保持适当的循环及营养支持，在限制蛋白所的同时增加葡萄糖和维生素等营养物质，有条件可使用人工肝及血浆交换术等以消除MODS患者血中有毒物质胃肠道:使用H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂治疗应激性胃肠道溃疡出血，可使用胃肠动力药，争取患者尽早恢复胃肠营养，在静脉营养同时应注意补充足够的谷氨酰胺血液系统:早