微创LISS钢板治疗股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的综述报告

微创LISS钢板治疗股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的综述报告摘要：股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折多由高能量创伤引发，骨折端碎裂严重且邻近膝关节，解剖结构复杂，治疗难度高，易出现骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，严重影响患者肢体功能与生活质量。传统开放性手术存在创伤大、血供破坏严重、并发症发生率高等弊端，随着微创外科技术的发展，微创经皮稳定系统（LessInvasiveStabilizationSystem,LISS）钢板逐渐成为此类骨折的优选治疗方案。本文结合近年来国内外相关研究进展，从股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的临床特点、LISS钢板的技术原理与优势、临床应用要点、疗效评价、并发症防治及研究进展与展望等方面进行综述，为临床治疗提供参考依据。关键词：微创LISS钢板；股骨远端粉碎性骨折；胫骨近端粉碎性骨折；内固定；临床疗效1引言股骨远端及胫骨近端均为人体负重关键部位，且邻近膝关节，该区域骨折多由交通事故、高处坠落等高能量创伤导致，属于骨科临床常见的复杂骨折类型[1]。此类骨折的核心特点是骨折端粉碎严重、移位明显，常伴随周围肌肉、血管、神经等软组织损伤，部分患者还存在骨丢失情况，治疗的核心目标是实现骨折端有效复位与稳定固定，最大限度保护骨折部位血供，促进骨折愈合，恢复膝关节正常功能，减少并发症发生[2]。传统治疗以开放性手术复位内固定为主，通过广泛切开皮肤、剥离骨膜暴露骨折端，采用普通钢板螺钉固定，但该术式会严重破坏骨折部位血供，增加骨折不愈合、延迟愈合及感染的风险，且手术创口大、术后恢复时间长，患者痛苦明显[3]。20世纪90年代，AO基金会推出LISS钢板系统，其基于生物学固定（BO）原则设计，结合微创经皮钢板固定（MIPO）技术，有效克服了传统手术的弊端，为股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的治疗提供了新的思路[4]。近年来，随着临床应用的不断深入，LISS钢板的治疗效果、操作技巧及并发症防治策略均得到进一步完善，本文结合相关研究成果，对其临床应用进行系统综述。2股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的临床特点2.1解剖与骨折特点股骨远端是股骨髁部与股骨干的移行区域，主要由松质骨构成，解剖结构复杂，包含内外侧髁、髁间窝等重要结构，且邻近膝关节囊、交叉韧带、半月板及重要血管神经，骨折后易累及关节面，导致关节面平整度受损[5]。胫骨近端为胫骨平台与胫骨干的连接部位，同样以松质骨为主，承担人体主要负重，骨折后若复位不良，易出现内翻畸形、关节退变等问题[6]。粉碎性骨折的骨折块数量多、移位明显，部分骨折块较小且血供较差，给复位和固定带来极大挑战。根据AO/OTA骨折分类标准，股骨远端粉碎性骨折多属于A3、B3、C型，胫骨近端粉碎性骨折多属于41-A3、41-C型，此类骨折常伴随软组织挫伤、肿胀，严重时可出现骨筋膜室综合征、血管神经损伤等并发症[7]。2.2治疗难点此类骨折的治疗难点主要集中在三个方面：一是骨折端粉碎严重，难以实现精准解剖复位，尤其是关节面骨折，复位偏差可能导致创伤性关节炎；二是骨折部位血供脆弱，过度剥离软组织或骨膜会进一步破坏血供，增加骨折不愈合风险；三是固定系统需兼顾稳定性与生物相容性，既要防止骨折块移位，又要减少对局部组织的刺激，避免影响骨折愈合与膝关节功能恢复[8]。此外，部分患者合并骨质疏松、基础疾病或开放性损伤，进一步增加了治疗难度与并发症风险[9]。3微创LISS钢板的技术原理与优势3.1技术原理LISS钢板是一种新型微创内固定器械，属于髓外固定支架，其设计核心是“间接复位、桥接固定”，即不直接暴露骨折端，通过小切口将钢板经皮插入骨膜外与肌肉之间，利用牵引、手法复位等间接复位技术恢复骨折端力线与长度，再通过锁定螺钉将钢板与骨折端牢固固定[10]。LISS钢板分为股骨远端型（LISS-DF）和胫骨近端型（LISS-PT），其外形贴合股骨远端、胫骨近端的解剖形态，无需预弯塑形，可减少对局部组织的刺激[11]。锁定螺钉与钢板采用螺纹锁定连接，形成稳定的内固定系统，具有良好的角度稳定性和把持力，可有效对抗骨折端的剪切力、旋转力和轴向力，避免螺钉松动或骨折块移位[12]。同时，LISS钢板的桥接固定方式可保留骨折端中间区域的软组织附着，最大限度保护骨折部位血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境[13]。对于关节面骨折，需先在直视下复位关节面，再采用LISS钢板进行桥接固定，确保关节面平整度[14]。3.2技术优势与传统开放性手术相比，微创LISS钢板治疗具有显著优势：①创伤小，手术仅需在骨折近端和远端做2-3个小切口（长约2-3cm），无需广泛剥离骨膜和软组织，可有效保护骨折部位血供，降低骨折不愈合、延迟愈合的风险[15]；②出血少，小切口避免了大面积组织损伤，术中出血量较传统手术减少50%以上，无需大量输血，降低输血相关并发症风险[16]；③感染风险低，小切口愈合快，减少了外界细菌侵入的机会，临床研究显示，其感染发生率仅为2%-5%，远低于传统开放性手术的10%-15%[17]；④固定可靠，锁定螺钉与钢板的锁定结构可提供稳定的角度固定，尤其适用于骨质疏松或粉碎性骨折患者，可有效防止骨折块移位和内固定失败[18]；⑤术后恢复快，患者术后疼痛轻，可早期进行膝关节功能锻炼，缩短住院时间和康复周期，有利于膝关节功能的恢复[19]；⑥适用范围广，可用于治疗股骨远端、胫骨近端各类粉碎性骨折，包括合并骨质疏松、老年患者及部分开放性损伤患者[20]。4微创LISS钢板治疗的临床应用要点4.1术前准备术前需对患者进行全面评估，包括详细询问病史、体格检查，以及影像学检查（X线片、CT及三维重建），明确骨折类型、粉碎程度、移位情况及是否合并血管神经损伤、软组织挫伤等并发症[21]。对于合并开放性损伤的患者，需先进行清创处理，控制感染；对于合并基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）的患者，需先调整基础疾病指标，确保患者能够耐受手术[22]。术前根据影像学检查结果选择合适型号的LISS钢板，股骨远端骨折选用LISS-DF钢板，胫骨近端骨折选用LISS-PT钢板，确保钢板长度与骨折部位匹配，螺钉数量与位置符合固定需求[23]。同时，术前需进行牵引复位，缓解骨折端移位，减轻软组织肿胀，为手术操作创造条件[24]。4.2手术操作要点4.2.1股骨远端粉碎性骨折的手术操作患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧下肢伸直，垫高臀部。在股骨远端外侧做2个小切口，近端切口位于股骨外侧髁上方，远端切口位于膝关节外侧下方，通过切口钝性分离肌肉，建立肌肉下隧道[25]。在C型臂X线机透视下，采用牵引、手法复位等间接复位技术，恢复骨折端力线、长度及旋转对位，确保关节面平整[26]。将LISS-DF钢板经肌肉下隧道插入，贴合股骨外侧皮质，调整钢板位置，确保钢板与骨面贴合紧密[27]。通过导向器经皮拧入锁定螺钉，近端螺钉固定于股骨干，远端螺钉固定于股骨髁部，确保螺钉穿透双侧皮质，固定牢固[28]。术中需反复透视确认骨折复位良好、内固定位置合适，术后冲洗切口，逐层缝合，放置引流管（24-48小时后拔除）[29]。4.2.2胫骨近端粉碎性骨折的手术操作患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧下肢伸直，大腿上部缚气囊止血带。在胫骨近端外侧做2个小切口，近端切口位于胫骨平台外侧上方，远端切口位于胫骨骨干外侧，钝性分离胫前肌与胫骨骨膜之间的间隙，建立肌肉下隧道[30]。对于累及关节面的骨折，需先通过小切口显露关节面，手法复位关节面骨折块，用克氏针临时固定，恢复关节面平整度[31]；对于关节外粉碎性骨折，无需显露关节面，重点恢复胫骨力线[32]。在C型臂X线机透视下，将LISS-PT钢板经肌肉下隧道插入，贴合胫骨外侧皮质，调整钢板位置后，经导向器拧入锁定螺钉，近端螺钉避开关节面，远端螺钉固定于胫骨干，确保固定稳定[33]。术后冲洗切口，逐层缝合，放置引流管，常规使用抗生素预防感染[34]。4.3术后康复护理术后康复护理是促进患者膝关节功能恢复、减少并发症的关键。术后24小时内，指导患者进行足趾屈伸、踝关节跖屈背伸等被动活动，促进下肢血液循环，减轻肿胀[35]。术后2-3天，拔除引流管后，指导患者进行膝关节被动屈伸训练，逐渐增加屈伸角度，避免关节僵硬[36]。术后1-2周，患者可借助助行器进行部分负重行走，逐渐增加负重程度，同时加强股四头肌、腘绳肌力量训练，增强膝关节稳定性[37]。术后3-6个月，根据骨折愈合情况，逐渐过渡到完全负重行走，进一步强化膝关节功能训练，确保膝关节屈伸角度恢复正常，恢复患者正常生活能力[38]。康复过程中需定期复查X线片，观察骨折愈合情况，及时调整康复方案，避免过度训练导致内固定松动或骨折移位[39]。5微创LISS钢板治疗的疗效评价5.1疗效评价指标临床常用的疗效评价指标包括骨折愈合情况、膝关节功能恢复情况、并发症发生率及患者生活质量等[40]。骨折愈合情况主要通过X线片观察骨折线模糊、骨痂生长情况，记录骨折愈合时间；膝关节功能恢复情况采用特种外科医院（HSS）评分、Lysholm评分等标准，从疼痛、活动度、稳定性、畸形等方面进行评估[41]；并发症发生率包括感染、内固定松动、骨折不愈合、畸形愈合、膝关节僵硬等；患者生活质量采用SF-36生活质量量表进行评估[42]。5.2临床疗效研究结果近年来，国内外多项临床研究证实，微创LISS钢板治疗股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折具有良好的临床疗效。一项回顾性研究纳入73例股骨远端粉碎性骨折患者，采用LISS钢板加同种异体骨移植治疗，根据Kolment膝关节功能评定标准，优良率达90.4%，骨折愈合良好，并发症发生率较低[43]。另一项研究纳入30例股骨远端骨折患者，采用LISS钢板治疗，平均骨折愈合时间为16周，术后2年KneeSocietyScore（KSS）平均为77.3分，其中AOC型骨折患者疗效更佳，优良率达94%[44]。对于胫骨近端粉碎性骨折，相关研究显示，采用LISS钢板治疗的患者，骨折愈合时间为13-22周，平均16.8周，完全负重时间平均为18.8周，膝关节屈平均角度为109°，伸平均角度为3.8°，无深部感染发生，仅1例出现切口延迟愈合[45]。与传统开放性手术相比，LISS钢板治疗组的骨折愈合时间更短、膝关节功能评分更高、并发症发生率更低，患者生活质量改善更明显[46]。此外，对于老年骨质疏松患者，LISS钢板的锁定固定方式可提供更可靠的固定，减少内固定失败风险，促进骨折愈合，提高治疗效果[47]。6并发症防治尽管微创LISS钢板治疗具有诸多优势，但仍可能出现一些并发症，临床需采取针对性措施进行预防和治疗，确保治疗效果。6.1常见并发症及原因①内固定松动或断裂：主要原因包括骨折复位不良、螺钉固定不牢固、术后过早负重、骨质疏松等，尤其对于简单平面骨折，若使用相对较柔韧的LISS钢板且骨折端存在间隙，易导致内固定松动，增加骨折不愈合风险[48]；②骨折不愈合或延迟愈合：多由骨折端血供破坏、复位不良、固定不稳定、感染等因素引起，粉碎性骨折的小骨折块血供较差，更易出现愈合延迟[49]；③感染：包括切口感染和深部感染，主要与手术操作不规范、术后护理不当、开放性损伤清创不彻底等有关[50]；④膝关节僵硬：主要因术后康复训练不及时、不规范，导致关节周围组织粘连[51]；⑤畸形愈合：多由骨折复位偏差、内固定位置不当、术后骨折块移位等引起，常见于胫骨近端内翻畸形[52]；⑥血管神经损伤：术中操作不当，分离组织时损伤邻近血管神经，或内固定物压迫血管神经[53]。6.2防治措施①内固定松动或断裂：术前精准评估骨折类型，选择合适型号的LISS钢板和螺钉；术中确保骨折复位良好，螺钉固定牢固，避免骨折端存在间隙；术后严格遵循康复计划，避免过早负重，对于骨质疏松患者，可联合抗骨质疏松治疗[54]；②骨折不愈合或延迟愈合：术中最大限度保护骨折部位血供，避免过度剥离软组织；确保骨折复位准确、固定稳定；术后加强营养支持，补充钙和维生素D，促进骨痂生长，对于骨缺损明显的患者，可采用同种异体骨或自体骨移植[55]；③感染：术前严格消毒，术中规范操作，减少手术时间，对于开放性损伤，彻底清创；术后常规使用抗生素，加强切口护理，保持切口清洁干燥，及时处理切口红肿、渗液等情况[56]；④膝关节僵硬：术后尽早进行康复训练，循序渐进地增加膝关节屈伸角度，必要时采用物理治疗（如热敷、理疗），松解关节粘连[57]；⑤畸形愈合：术前精准规划手术方案，术中在透视下反复确认骨折复位情况，确保力线正常；术后定期复查，及时发现并纠正骨折块移位[58]；⑥血管神经损伤：术前熟悉解剖结构，术中操作轻柔，避免盲目分离组织，术后密切观察患者下肢感觉、血运情况，若出现血管神经损伤症状，及时采取相应治疗措施[59]。7研究进展与展望随着微创骨科技术的不断发展，LISS钢板的设计和应用也在不断优化。目前，新型LISS钢板在材料和结构上进行了改进，采用高强度生物相容性材料，减少对局部组织的刺激，同时优化锁定结构，进一步提高固定稳定性[60]。此外，导航技