口腔终止治疗退款合同协议书_第1页
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文档简介

甲方（患者）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（口腔医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方因口腔问题于[具体日期]与乙方达成口腔治疗服务协议，接受乙方提供的口腔治疗服务。

2.现因[具体原因，如个人身体状况、治疗效果未达预期等]，甲方要求终止口腔治疗服务，并申请退款。

3.甲乙双方经友好协商，就终止治疗及退款事宜达成一致意见，特订立本协议。一、治疗服务终止自本协议生效之日起，甲乙双方于[具体日期]签订的口腔治疗服务协议终止，双方不再履行该协议项下的权利和义务。

乙方应停止对甲方的口腔治疗服务，不得再以任何理由要求甲方继续接受治疗。二、退款金额及方式1.退款金额（1）经双方核算，乙方应退还甲方已支付的治疗费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退款金额包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等已支付的所有费用。

（2）若甲方在治疗过程中使用了乙方提供的口腔材料或器具，乙方应按照材料或器具的实际成本扣除相应费用后进行退款。具体扣除金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.退款方式（1）乙方应在本协议生效之日起[X]个工作日内，将退款金额以[具体退款方式，如银行转账、现金支付等]的方式退还至甲方指定的账户。

（2）若采用银行转账方式退款，甲方应提供以下银行账户信息：

开户银行：

账户名称：

账号：三、双方权利和义务1.甲方权利和义务（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定退还已支付的治疗费用。

（2）甲方应配合乙方办理终止治疗及退款相关手续，提供必要的证明文件和资料。

（3）甲方承诺不再就本次口腔治疗服务向乙方主张任何其他费用或赔偿，但因乙方过错导致的损害赔偿除外。2.乙方权利和义务（1）乙方有权按照本协议约定扣除已使用的口腔材料或器具的成本费用。

（2）乙方应按照本协议约定的时间和方式退还甲方已支付的治疗费用。

（3）乙方应妥善保管甲方的治疗记录和相关资料，不得泄露甲方的个人隐私信息。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，不配合乙方办理终止治疗及退款相关手续，或向乙方主张不合理的费用或赔偿，乙方有权拒绝退款，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任（1）若乙方未按照本协议约定的时间和方式退还甲方已支付的治疗费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向甲方支付违约金。

（2）若乙方泄露甲方的个人隐私信息，应承担由此给甲方造成的损失，并按照相关法律法规的规定承担相应的法律责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

因解决争议产生的诉讼费、律师费、差旅费等费用由败诉方承担。六、其他条款本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________

日期：

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