2026年度医保基金常态化稽核监管工作实施方案

2026年度医保基金常态化稽核监管工作实施方案为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，根据国家和地方相关政策要求，结合实际情况，制定2026年度医保基金常态化稽核监管工作实施方案。工作目标通过全面、深入、严谨的医保基金稽核监管工作，构建科学化、精细化、常态化的监管体系。确保定点医药机构严格执行医保政策，规范医疗服务行为，杜绝欺诈骗保、违规收费等行为的发生。切实维护参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全稳定运行，促进医疗保障事业健康可持续发展。工作原则依法监管：严格依据国家和地方有关法律法规、医保政策开展稽核监管工作，确保监管行为合法合规，监管结果经得起法律和实践检验。突出重点：聚焦医保基金高风险领域和关键环节，如住院服务、高值药品使用、特殊诊疗项目等，集中力量开展重点监管，提高监管的针对性和有效性。协同联动：加强医保部门内部各科室之间、医保部门与定点医药机构以及卫健、市场监管、公安等相关部门之间的协作配合，形成监管合力，实现信息共享、资源共用、协同监管。公开透明：及时向社会公开医保基金稽核监管工作进展、处罚结果等信息，主动接受社会监督，增强监管工作的透明度和公信力。工作内容1.医保政策执行情况检查费用结算审核：对定点医药机构的医保费用结算数据进行全面梳理和分析。重点检查是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规行为。对费用异常增长、频繁出现高额费用的医疗机构和诊疗项目进行深入调查核实。用药和诊疗规范审查：依据药品目录、诊疗项目目录和医保支付标准，审查定点医药机构的用药和诊疗行为。检查是否存在不合理用药、过度检查、过度治疗等问题，以及是否存在违反医保限定支付范围使用药品和诊疗项目的情况。例如，严格排查是否存在将非医保支付的药品或诊疗项目串换为医保支付项目的行为。2.医保服务协议履行情况检查落实服务协议条款：检查定点医药机构是否严格遵守医保服务协议的各项条款，包括服务内容、服务质量、费用控制等方面的要求。查看是否存在擅自降低服务标准、减少服务项目、拒绝为参保人员提供合理医疗服务等行为。医保信息系统管理：检查定点医药机构医保信息系统的运行和管理情况。确保系统数据准确、完整、及时，能够真实反映医疗服务和费用结算情况。防止出现信息系统故障导致的医保费用结算错误，以及人为篡改、伪造医保数据等违规行为。3.欺诈骗保行为专项治理重点领域排查：针对当前欺诈骗保行为的新特点、新趋势，重点对虚假就医、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为进行专项治理。对举报线索集中、问题突出的医疗机构和零售药店进行重点检查。大数据筛查分析：充分运用医保大数据分析技术，建立完善的欺诈骗保风险监测模型。通过对医保费用数据、医疗服务行为数据的实时监控和分析，及时发现异常数据和可疑线索，为精准打击欺诈骗保行为提供有力支持。4.医保医师和药师管理执业行为规范检查：加强对医保医师和药师的管理，检查其执业行为是否符合医保政策和医疗规范要求。重点检查是否存在违规开具处方、不合理用药指导等行为，对违规的医保医师和药师进行严肃处理。培训和教育：定期组织医保医师和药师参加医保政策和业务培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。通过宣传教育，增强医保医师和药师的法律意识和诚信意识，自觉维护医保基金安全。实施步骤1.准备阶段（12月）制定详细的稽核监管工作计划和实施方案，明确工作目标、任务、方法和步骤。组建专业的稽核监管队伍，组织开展业务培训，提高稽核人员的业务水平和执法能力。收集整理医保政策法规、医保服务协议等相关资料，为稽核监管工作提供依据。2.实施阶段（311月）按照工作计划和实施方案，对定点医药机构开展全面的稽核检查。采取现场检查、非现场检查、专项检查等多种方式相结合，确保检查工作覆盖所有定点医药机构和医保服务领域。对检查中发现的问题进行详细记录和分类整理，建立问题台账，明确整改要求和整改期限。加强对稽核监管工作的实时跟踪和调度，定期召开工作会议，通报工作进展情况，研究解决工作中遇到的问题。3.总结阶段（12月）对全年的稽核监管工作进行全面总结，分析工作中取得的成效和存在的不足。对定点医药机构的整改情况进行复查，确保问题得到彻底整改。整理稽核监管工作资料，建立健全档案管理制度，为今后的工作提供参考。工作保障1.组织保障：成立医保基金常态化稽核监管工作领导小组，由医保部门主要负责人任组长，相关科室负责人为成员，明确各成员的职责分工，加强对稽核监管工作的组织领导和统筹协调。2.人员保障：充实稽核监管人员力量，选拔政治素质高、业务能力强、责任心重的人员从事稽核监管工作。加强对稽核人员的培训和考核，建立健全激励机制，充分调动稽核人员的工作积极性和主动性。3.技术保障：加大对医保信息化建设的投入，完善医保信息系统功能，提高医保数据的分析和利用能力。建立健全医保智能监控系统，实现对医保费用结算和医疗服务行为的实时监控和预警。4.宣传保障：通过多种渠道广泛宣传医保基金监管政策和法律法规，提高定点医药机构和参保人员对医保基金安全重要性的认识。加强对稽核监管工作成果的宣传报道，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。责任追究对在医保基金稽核监管工作中发现的定点医