病历规范书写培训考核试题及答案

病历规范书写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时2.门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的记录重点不包括：A.本次就诊的主诉B.既往诊断的变更情况C.上次就诊后的疗效D.家族遗传病史3.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.关于病历修改，正确的做法是：A.使用修正液覆盖错误内容B.直接划除错误部分并签署修改者姓名、时间C.由实习医师修改上级医师书写的内容D.电子病历修改后保留原内容痕迹5.首次病程记录中“病例特点”的书写要求是：A.直接复制现病史内容B.提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查的关键信息C.仅记录异常检查结果D.包含对疾病预后的主观判断6.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.手术医师，24小时B.第一助手，12小时C.麻醉医师，6小时D.住院医师，48小时7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.5天9.主诉的书写要求是：A.描述症状+持续时间，不超过20字B.包含诊断名称（如“高血压3年”）C.详细描述症状发展过程D.可使用“患者自觉不适”等模糊表述10.关于电子病历的保存，错误的是：A.长期保存，保存时间自患者最后一次就诊起不少于30年B.存储介质需符合国家有关要求C.可仅保存电子版，无需打印纸质版D.需具备防篡改功能11.输血记录中必须包含的内容不包括：A.输血时间、种类、量B.输血前患者血型、交叉配血结果C.输血过程中患者反应D.输血科工作人员姓名12.新生儿病历中“Apgar评分”应在出生后几分钟内评估？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、15分钟D.5分钟、20分钟13.中医病历中“舌脉”记录的要求是：A.仅记录舌象或脉象其一B.描述舌象（颜色、形态、苔质）和脉象（频率、节律、力度）C.可使用“舌淡红苔薄白脉弦”等规范术语D.由实习医师代上级医师书写14.关于会诊记录，正确的是：A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊意见可由实习医师单独书写D.会诊记录无需记录会诊医师职称15.出院记录中“出院情况”需重点描述：A.患者出院后的家庭住址B.症状缓解程度、体征变化、辅助检查结果C.主管医师的个人联系方式D.住院期间的费用明细二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。2.主诉是指患者就诊的主要______或______及其持续时间，原则上不超过______字。3.现病史的“五要素”包括：起病情况与患病时间、______、______、______、一般情况。4.首次病程记录的内容包括______、______、______三部分。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，由______主持，记录讨论时间、地点、参加人员及具体意见。6.电子病历系统需具备______、______、______功能，确保记录的原始性。7.手术安全核查记录应在______、______、______三个时间点由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对并签名。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述入院记录与入院志的区别。2.电子病历修改应遵循哪些原则？3.手术记录的核心内容包括哪些？4.危急值处理流程在病历中的记录要求有哪些？5.如何规范书写“既往史”？四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张××，男，65岁，因“间断胸痛1周，加重2小时”于2023年10月5日10:00入院。实习医师小王书写的入院记录部分内容如下：“主诉：胸痛。现病史：患者1周前无明显诱因出现胸痛，未诊治。2小时前胸痛加重，来院。既往史：有高血压，未规律服药。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP未测。双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐。辅助检查：急诊心电图示ST段压低（未标注检查时间及检查科室）。医师签名：王××（实习医师）”问题：指出该入院记录中存在的5处不规范内容，并说明正确书写要求。案例2：某患者因“急性阑尾炎”行手术治疗，术后第3天出现发热（T38.5℃），主管医师李××的日常病程记录如下：“2023年10月8日10:00患者今日发热，予对症处理。”问题：分析该病程记录的缺陷，并写出规范的记录内容。--答案一、单项选择题1.C2.D3.C4.D5.B6.A7.C8.C9.A10.C11.D12.A13.C14.B15.B二、填空题1.客观、真实、准确2.症状、体征、203.主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变4.病例特点、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划5.1周、科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）6.用户身份标识、操作痕迹保留、修改信息记录7.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三、简答题1.入院记录是对患者入院时病情及诊疗情况的全面记录，由经治医师在患者入院后24小时内完成；入院志是入院记录的简化形式，仅适用于门诊就诊后直接入院的患者，内容可适当简化，但需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等核心要素。2.电子病历修改原则：①仅允许授权人员修改；②修改时需保留原记录内容及修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改原因）；③已完成归档的病历不得修改；④修改后需重新签名确认。3.手术记录核心内容：①手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名；②麻醉方式、麻醉医师；③手术步骤（包括切口、显露、探查、病变处理、止血、缝合等关键操作）；④术中出血量、输血量、引流管放置情况；⑤切除标本送检情况；⑥术中特殊情况（如意外损伤、中转术式）及处理措施。4.危急值处理流程记录要求：①记录危急值项目、结果、接收时间；②记录向经治医师或值班医师报告的时间、报告人及接收人；③记录医师采取的具体处理措施（如复查、用药、会诊、转科等）；④记录处理后的病情变化及效果评估。5.既往史规范书写：①按时间顺序记录患者过去健康状况及疾病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史）；②需注明疾病诊断时间、治疗经过及转归；③药物过敏史需明确过敏原及过敏反应表现；④与现病相关的重要既往史需详细描述，无关者可简要记录或注明“无”。四、案例分析题案例1不规范内容及修改要求：①主诉不规范：原主诉“胸痛”未体现持续时间及症状特点，应改为“间断胸痛1周，加重2小时”（需包含症状+时间）。②现病史不完整：遗漏主要症状特点（如胸痛部位、性质、程度、放射部位、缓解/加重因素）及诊疗经过（如院外是否用药、效果），需补充“胸痛位于胸骨后，呈压榨样，持续约5-10分钟，休息后可缓解；2小时前胸痛持续不缓解，伴大汗，未用药”。③既往史不具体：“有高血压”未注明诊断时间、最高血压值、用药情况，应改为“发现高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服用‘氨氯地平’，未监测血压”。④体格检查缺失：BP未测（需补充具体数值）；未记录心脏杂音、双肺啰音等专科体征（应补充“心尖部未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音”）。⑤辅助检查不规范：急诊心电图未标注检查时间（应注明“2023年10月5日09:30急诊心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”）及检查科室（如“急诊科心电图室”）。⑥签名不规范：实习医师需经上级医师审核并双签名（应改为“王××（实习医师）李××（住院医师）”）。案例2缺陷分析及规范记录：缺陷：①未描述发热的具体特点（如热型、伴随症状）；②未记录体格检查（如切口情况、肺部听诊）；③未说明“对症处理”的具体措施（如退热药物名称、剂量、给药方式）；④未评估处理后效果；⑤缺乏病情分析（如发热原因考虑：切口感染？肺部感染？吸收热？）。规范记录示例：“2023年10月8日10:00患者今日诉切口隐痛，测T38.5℃，P92次/分，R20次/分，B