医院病历书写知识竞赛题库(附答案)

医院病历书写知识竞赛题库(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写时间间隔应不超过（）。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：A2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）。A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D4.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C5.抢救记录的书写时间要求是（）。A.抢救结束后立即书写B.抢救结束后6小时内补记C.抢救结束后12小时内补记D.抢救结束后24小时内补记答案：B6.病历书写中，“主诉”的核心要求是（）。A.详细描述症状持续时间B.用诊断性术语C.简明扼要，反映主要症状（或体征）及持续时间D.包含既往病史答案：C7.电子病历系统生成的病历，其修改痕迹应（）。A.完全覆盖原内容B.保留原内容并标注修改时间、修改人C.仅记录修改人姓名D.无需特殊处理答案：B8.手术记录应由（）书写。A.术者B.第一助手C.器械护士D.实习医师答案：A9.病历中“现病史”不包括（）。A.发病诱因B.伴随症状C.月经史D.诊疗经过答案：C10.患者身份标识的“双人核对”应在（）环节执行。A.入院登记B.标本采集、给药、输血C.病历归档D.出院结算答案：B11.关于病历签名，以下说法错误的是（）。A.实习医务人员书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.进修医师独立书写的病历无需上级医师签名C.执业助理医师需在执业医师指导下书写病历D.电子病历需使用电子签名答案：B12.病历中“既往史”应记录（）。A.本次疾病的治疗经过B.预防接种史及手术、外伤史C.家族中类似疾病史D.月经生育史答案：B13.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下做法正确的是（）。A.由实习医师单独签署知情同意书B.患者无民事行为能力时，由其近亲属签署C.仅口头告知即可D.患者拒绝签署时，无需记录答案：B14.病程记录中“上级医师查房记录”应在（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C15.病历书写中，“辅助检查”应记录（）。A.仅本次住院的检查结果B.近3个月内的外院重要检查结果C.患者自述的检查结果（无报告）D.所有检查的原始数据，无需分析答案：B16.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.3天B.7天C.10天D.14天答案：B17.关于病历修改，以下符合规范的是（）。A.用修正液覆盖错误内容B.划双线删除错误部分，保留原记录清晰可辨C.直接涂黑错误文字D.重新抄写整页病历答案：B18.新生儿病历中，“出生史”应记录（）。A.母亲妊娠期间疾病史B.出生时Apgar评分C.家族遗传病史D.以上均是答案：D19.中医病历中，“四诊摘要”需包含（）。A.望、闻、问、切四诊信息B.实验室检查结果C.西医诊断D.治疗方案答案：A20.病历保存年限中，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题3分，共45分）1.住院病历的组成部分包括（）。A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录答案：ABCD2.以下属于“危急值”报告流程的是（）。A.检验部门发现危急值后立即通知临床科室B.临床科室接报后记录接报时间、报告人C.医护人员确认危急值并及时处理D.无需在病历中记录危急值处理过程答案：ABC3.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水书写（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）D.错字修改时标注修改人及时间答案：ABCD4.手术同意书应包含的内容有（）。A.手术风险及替代医疗方案B.患者签署意见及签名C.医师签名D.仅记录手术名称答案：ABC5.以下需上级医师审签的病历内容有（）。A.首次病程记录B.抢救记录C.死亡记录D.日常病程记录答案：ABCD6.电子病历的基本要求包括（）。A.具备用户身份标识与验证功能B.符合《电子签名法》的可靠电子签名C.归档后不可修改D.支持病历内容的复制粘贴（需保留原内容）答案：ABC7.现病史的书写内容包括（）。A.起病的时间、地点、诱因B.主要症状的部位、性质、持续时间C.伴随症状的有无及与主要症状的关系D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠等）答案：ABCD8.关于“主诉”的书写，正确的是（）。A.用患者自己的语言描述（如“心慌、憋气2天”）B.避免使用诊断性术语（如“急性心肌梗死3天”）C.症状多于一项时按发生顺序排列D.可简写为“体检发现异常1周”答案：ABCD9.以下属于病历书写“严禁行为”的是（）。A.伪造、篡改病历B.抄袭或拷贝既往病历内容（未修改）C.漏记重要检查结果D.实习医师独立完成入院记录并签名答案：ABCD10.死亡记录应包含的内容有（）。A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）C.死亡原因和死亡诊断D.仅记录死亡时间答案：ABC11.中医病历中“辨证分析”需包含（）。A.四诊资料分析B.中医辨证（八纲、脏腑、气血津液等）C.中医鉴别诊断D.西医诊断依据答案：ABC12.关于“知情同意”，以下正确的是（）。A.需向患者或其代理人充分说明医疗措施的性质、风险B.患者拒绝治疗时，应记录拒绝理由并由患者签名C.无民事行为能力患者由法定代理人签署D.仅口头同意即可答案：ABC13.病程记录的内容包括（）。A.患者病情变化及处理措施B.上级医师查房意见C.辅助检查结果及分析D.医患沟通内容答案：ABCD14.病历中“个人史”应记录（）。A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒嗜好C.职业及工作条件（有无毒物接触史）D.月经史（女性）答案：ABC15.关于“抢救记录”，正确的是（）。A.记录抢救时间应具体到分钟B.记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.记录抢救措施（如用药、手术、复苏等）D.抢救结束后6小时内补记时需注明补记时间答案：ABCD三、判断题（每题2分，共30分）1.病历书写中，“初步诊断”应按疾病重要性、严重程度排序，主病在前，次病在后。（）答案：√2.实习医师可以单独完成首次病程记录并签名。（）答案：×（需经带教医师审阅、修改并签名）3.电子病历系统应设置医务人员身份识别功能，确保每一份病历的修改可追溯。（）答案：√4.患者入院后，因紧急手术未完成入院记录时，可在术后24小时内补记。（）答案：×（应在术后即时完成）5.病历中“家族史”仅需记录父母健康情况，无需记录兄弟姐妹。（）答案：×（需记录父母、兄弟姐妹及子女的健康或疾病情况）6.输血治疗同意书应包括输血的必要性、风险（如感染、溶血反应）及患者签署意见。（）答案：√7.手术记录中，“手术步骤”可简写为“按常规操作”。（）答案：×（需详细记录关键步骤及术中情况）8.患者因昏迷无法陈述病史时，病历中“主诉”可记录为“发现意识不清2小时（家属代述）”。（）答案：√9.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录（如2023-10-0514:30）。（）答案：√10.死亡病例讨论记录需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称，讨论意见等。（）答案：√11.中医病历中，“西医诊断”可省略，仅记录中医诊断。（）答案：×（需同时记录中医和西医诊断）12.患者拒绝做某项检查时，只需在病程记录中注明“患者拒绝”，无需签名。（）答案：×（需患者或代理人签名确认）13.体温单中“手术（操作）日期”应填写手术次日为术后第1天。（）答案：√14.病历中“辅助检查”需记录检查的名称、结果、检查时间及检查机构。（）答案：√15.电子病历归档后，若需修改需经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（）答案：√四、简答题（每题5分，共50分）1.简述“现病史”的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（好转或恶化）；⑤伴随症状；⑥诊治经过（院外检查、治疗及效果）；⑦发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）。2.简述病历书写的“六性”要求。答案：客观（如实记录）、真实（无虚构）、准确（数据精确）、及时（按时完成）、完整（无遗漏）、规范（符合格式及术语要求）。3.简述“首次病程记录”的核心内容。答案：①病例特点（病史、体征、辅助检查的关键信息）；②拟诊讨论（初步诊断及诊断依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体的检查、治疗措施）。4.简述“手术安全核查”在病历中的记录要求。答案：需在手术开始前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等，记录核对时间、核对内容及三方签名。5.简述“危急值”报告在病历中的处理流程。答案：①检验/检查科室发现危急值后立即通知临床科室，记录通知时间、通知人；②临床科室接报后由医护人员确认并记录接报时间、报告人；③医护人员及时处理并记录处理措施及处理时间；④在病程记录中详细记录危急值内容、处理过程及结果。6.简述“知情同意书”的法律意义及书写要点。答案：法律意义：保障患者的知情同意权，明确医患双方责任。书写要点：①医疗措施的性质、目的、风险及替代方案；②患者或代理人的意见及签名；③医师的签名及日期；④语言通俗，避免专业术语歧义。7.简述电子病历与纸质病历的主要区别。答案：①载体不同（电子数据vs纸质）；②修改方式不同（保留痕迹vs划双线）；③签名方式不同（电子签名vs手写）；④存储与归档要求不同（需符合电子数据安全规范vs纸质归档）。8.简述“死亡记录”与“死亡病例讨论记录”的区别。答案：死亡记录是患者死亡后24小时内由经治医师书写的记录，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因等；死亡病例讨论记录是患者死亡后1周内由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持的讨论记录，内容包括诊断、治疗总结、经验教训等。9.简述中医病历中“辨证论治”的书写要求。答案：需记录四诊（望、闻、问、切）资料，进行八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）、脏腑、气血津液等辨证分析，明确中医诊断，提出治则、治法及处方（包括中药方剂、针灸等）。10.简述病历中“患者身份识别”的具体措施。答案：①至少使用两种身份标识（如姓名+住院号/身份证号）；②在标本采集、给药、输血、手术等关键环节执行双人核对；③对无法陈述身份的患者（如昏迷），需核对陪同人员提供的信息并记录。五、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：患者张某，男，65岁，因“上腹部不适3天”入院。住院医师书写的首次病程记录如下：“患者3天前无明显诱因出现上腹部不适，未诊治，今日来院。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，腹软，无压痛。初步诊断：腹痛待查。诊疗计划：完善血常规、腹部B超。”问题：指出该首次病程记录的缺陷并修改。答案：缺陷：①病例特点不完整（未描述上腹部不适的性质、程度、伴随症状及与饮食的关系）；②拟诊讨论缺失（无诊断依据及鉴别诊断）；③诊疗计划不具体（未注明检查完成时间及下一步处理）。修改后：病例特点：老年男性，65岁，急性起病，病程3天；主要表现为上腹部隐痛，餐后加重，无放射痛，无恶心、呕吐、反酸，无发热；既往有“慢性胃炎”病史；查体腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。拟诊讨论：①初步诊断：慢性胃炎急性发作？诊断依据：老年男性，上腹痛与饮食相关，有慢性胃炎病史，查体上腹部压痛；②鉴别诊断：消化性溃疡（需胃镜排除）、急性胰腺炎（需血淀粉酶、腹部CT排除）。诊疗计划：①今日完善血常规、血淀粉酶、腹部B超、胃镜（预约明日上午）；②暂予奥美拉唑抑酸治疗；③密切观察腹痛变化，4小时后复查生命体征。案例2：某患者因“胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊PCI术。术后病程记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳。”问题：指出该病程记录的缺陷并补充。答案：缺陷：未记录手术关键信息（如术中情况、支架数量及位置）、术后处理（如抗栓药物使用）、患者症状变化（胸痛是否缓解）及监测要求（如心电监护、心肌酶复查）。补充后：“患者于10:30在局麻下行急诊PCI术，术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚（3.0×28mm），术后TIMI3级血流。返回病房时间12:10，主诉胸痛完全缓解；查体：BP120/75mmHg，HR72次/分，律齐；予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量，低分子肝素抗凝；持续心电监护，观察有无再发胸痛；