王小荣教授运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗胆汁反流性胃炎经验浅析

王小荣教授运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗胆汁反流性胃炎经验浅析摘要：胆汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一种，是由于胆汁或者胰液等肠道的一些消化液经幽门反流入胃引起的胃黏膜炎症性改变，往往和慢性浅表性胃炎同时发生，是一种消化内科的常见疾病，临床表现为胃脘嘈杂，胀满不适，反酸嗳气，恶心呕吐，食欲不振，中上腹烧灼感等。中医认为此病多因饮食不节，情志失调，久病体虚等所致，其病位在胃，与肝脾关系密切，肝胆疏泄功能失常引起脾胃运化失职，升降失调，发为本病。导师王小荣在临证中常用柴胡桂枝干姜汤加减治疗此病，古方今用，疗效显著。关键词：王小荣；柴胡桂枝干姜汤；《伤寒论》；胆汁反流性胃炎；临床应用；医案胆汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一种，是由于胆汁或者胰液等肠道的一些消化液经幽门反流入胃引起的胃黏膜炎症性改变，往往和慢性浅表性胃炎同时发生，是一种消化内科的常见疾病，临床表现为胃脘嘈杂，胀满不适，反酸嗳气，恶心呕吐，食欲不振，中上腹烧灼感等。中医认为此病多因饮食不节，情志失调，久病体虚等所致，其病位在胃，与肝脾关系密切，肝胆疏泄功能失常引起脾胃运化失职，升降失调，发为本病。导师王小荣为甘肃中医药大学副教授，副主任医师，长期从事教学与临床工作，重视中医经典的学习，其中尤以四大经典为主，提出《伤寒论》为学习中医的敲门砖，临床擅用六经辨证，运用经方治疗各种疑难杂症。笔者有幸跟随王师学习，王师在临证中常用柴胡桂枝干姜汤加减治疗胆汁反流性胃炎，古方今用，疗效显著，兹推求师意，总结如下。1病机释义柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》篇第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，亦见于《金匮要略•疟病脉证并治第四》的附《外台秘要》方：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”近代胡希恕教授在论此条时说：“五六日，正是传半表半里的时候，亦是由表传少阳的时候，医者不详察，先给予汗法以发汗解表，病不解，而又误用下法，因使邪热内陷，则胸胁满微结，胸胁满是柴胡证、少阳证，这里的‘微结’，是针对大陷胸汤说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如硬石为阳明证者不同。汗、下、邪热皆伤津液，故小便不利；津液不足，热更损伤津液，故口渴；胃内无停水，则不呕；气冲于上，故头汗出；寒热往来，为柴胡证，说明邪气仍在半表半里；心烦，为上有热。此证已转化为半表半里阴证，呈寒热错杂，上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。”王师认为少阳居于半表半里，外及太阳，故而外邪不解入里，最易侵犯少阳；且少阳为枢机，邪犯少阳，少阳枢机不利，气机阻滞，邪不能从枢转而出，直趋阳明地界，化燥化热；少阳与太阴接壤，系阴阳交界之区，出与阳争则热，入与阴争则寒，故有寒热往来。针对少阳涉及范围广，仲景执简驭繁，提出和解大法，以小柴胡汤为少阳病主方。若兼太阳病表不解，则用柴胡桂枝汤；若兼阳明里实，但不甚者，则用柴胡加芒硝汤；若兼阳明里实甚者，主以大柴胡汤；若兼水饮内停者，则用柴胡桂枝干姜汤。王师认为柴胡桂枝干姜汤的病机为少阳受邪兼水饮内停，病邪在少阳，兼及太阴，虚实寒热错杂。邪在少阳，则往来寒热；胸胁为肝胆所主之界限，少阳郁而不达，肝胆不舒，则胸胁满；三焦决渎失职，水饮内停，津不上承，则口渴、小便不利；少阳郁热挟水饮上冲，故心烦、头汗出。本方证属阴、阳、寒、热、虚、实错杂之半表半里证。少阳与厥阴互为中气，少阳为半表半里之阳证，厥阴为半表半里之阴证。因厥阴处于半表半里，故邪不易解，无直接出路，易于化热，则上热，即“气上撞心，心中疼热”；上热下寒，气不化水，则发消渴；因有中寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”，因此，厥阴病的特点是半表半里之虚寒。王师指出小柴胡汤重在和解少阳，而柴胡桂枝干姜汤可以祛除厥阴之寒，是治疗厥阴病的典型方药。2药物解析及临证加减柴胡桂枝干姜汤的原方为：“柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）”，煎煮服法为“右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。”王师认为此方由小柴胡汤化裁而来，属于《伤寒论》中少阳证的柴胡类方，指出方中柴胡与黄芩配伍和解少阳、除烦热而治胸胁苦满；桂枝、干姜、甘草配伍以温化水饮；因渴而不呕，故加栝楼根而去半夏；因水饮微结，胸胁满，小便不利，故加牡蛎而去人参、大枣增强化饮散结之功。全方用药虽寒温错杂，但配伍颇含深义，为和解少阳、温化水饮之合剂。柴胡、黄芩、栝楼根，合用，则清热、生津、止渴之效显著；桂枝、干姜、甘草合用，即桂枝甘草汤和甘草干姜汤的合剂，有健心阳、温脾阳之功效；牡蛎与栝楼根为伍，能散水饮而止口渴。临床上根据患者的不同临床表现，王师灵活加减，若兼恶心呕吐，常加半夏、生姜温中散寒，降逆止呕；若兼腹胀甚者，加枳实、厚朴行气除满；若兼水饮而眩晕者，常与苓桂剂合用；若兼厥阴陈寒明显，则加辽细辛辛温散寒。3医案举隅3.1患者苏某，女性，68岁，于2020年1月9日初诊，刻下：胃疼胃胀，夜间加重，伴口干舌燥，胸闷气短，腰膝酸痛，四肢冰凉；纳差，眠轻，小便量少，大便干。舌淡青，苔中白厚滑腻，舌下脉络青黑，脉弦紧。食管炎、肾结石、类风湿性关节炎病史，查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，查Hp为阳性。西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。中医诊断为少阳病兼水饮内停，予以柴胡桂枝干姜汤加减，处方如下：柴胡24g，桂枝18g，干姜18g，旋覆花（包煎）24g，姜半夏18g，厚朴15g，党参15g，黄芩9g，杜仲12g，川续断12g，炙甘草12g，吴茱萸12g，香附9g，辽细辛6g。6剂。水煎服，一日一剂，一日三次。复诊（2020年1月16日）：服药后胃胀痛减轻，口干舌燥较前稍减，恶心嗳气，反酸，口气重，心烦易怒，头面部汗多，四肢冰凉，偶感噎塞，自觉右上腹胀痛，眠轻易醒，小便量少色黄，大便干；近日颜面部黄褐色斑增多，舌淡青，苔厚腻微黄满布，脉弦细。予以柴胡桂枝干姜汤加减，处方如下：柴胡18g，肉桂18g，干姜18g，黄芩9g，姜半夏30g，茯苓30g，生牡蛎（先煎）30g，瓜蒌12g，炙甘草9g，旋覆花（包煎）24g，枳实12g，陈皮12g，吴茱萸9g，葱白（后下）3根，茜草6g，生姜12g。继服6剂。后辗转得知患者胃胀痛大减，嗳气少，口干舌燥止。患者因家务繁忙，未继续服药治疗。按：《伤寒论•辨少阳病脉证并治》第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。患者口干舌燥，脉弦，为少阳病之主证，符合仲景“但见一证便是，不必悉具”的理论；邪入少阳，少阳枢机不利，气机阻滞，久郁化热，故口舌干燥；影响三焦，决渎失职，津液不能正常代谢，致水饮内停，则苔中白厚滑腻。患者平素心烦易怒，易导致肝气郁结，久郁化热，影响脾胃升降失调，气机不通，则胃痛胃胀；气滞而成血瘀，则舌下脉络青黑。治以和解少阳，疏利肝胆，温化水饮，投用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。加厚朴以行气除满，杜仲、川续断以补肝肾、强筋骨，旋覆花、姜半夏以燥湿温中、降逆止呕，吴茱萸以散寒止痛；辽细辛温通走窜的力量比较强，故加少量细辛以温通经络；党参、炙甘草扶助正气。复诊胃胀痛减轻，方中以肉桂易桂枝，再加葱白增强温阳散寒之功；颜面部出现黄褐色斑，加茜草消斑透疹。3.2患者柳某，女性，62岁，于2020年1月9日就诊，刻下：胃脘部胀满连及背部，口干伴舌头发木，脱发，眼睛干涩，纳差，大便不调，舌质淡，苔淡黄厚腻，脉弦紧。查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流，胃息肉；查Hp为阳性。西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流，胃息肉。中医诊断为少阳病兼水饮内停，予以柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤加减，处方如下：柴胡18g，桂枝15g，干姜18g，黄芩9g，茯苓18g，生牡蛎（先煎）30g，姜半夏15g，党参12g，炙甘草12g，鸡内金12g，黄连2g，瓜蒌9g。6剂。水煎服，一日一剂，一日三次。复诊（2020年1月16日）服药后诸症减轻，时胃胀胃痛，仍连及背部，伴反酸烧心，自觉消化不良，矢气后改善，大便干，2日一行，舌质淡红，苔淡黄灰厚腻满布，脉弦紧。继续予以柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤加减，处方如下：柴胡24g，桂枝12g，干姜18g，黄芩9g，生牡蛎（先煎）30g，姜半夏18g，枳实12g，陈皮12g，炙甘草12g，黄连2g，瓜蒌9g，吴茱萸9g。继服14剂。服药后胃胀痛大减，反酸烧心消失。按：本例患者口干、脉弦，属于少阳病，邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，久郁化热，故口干、眼睛干涩；三焦决渎失职，津液代谢异常，致水饮内停，则苔淡黄厚腻；湿浊内生，困遏脾胃，运化功能受损，故纳差；清阳不升，浊阴不降，脾胃升降失调，则胃脘部胀满；土雍木郁，由脾及肝，肝脾不调，则大便时干时溏。治以和解少阳，温化水饮，遂用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，并合用小陷胸汤泻热逐水。加鸡内金消食和胃，茯苓利水渗湿，党参、炙甘草扶助正气，防止攻伐太过损伤正气。复诊诸症减轻，方中去茯苓、鸡内金、党参，加枳实、陈皮增强行气之功，加吴茱萸温阳散寒。5结语柴胡桂枝干姜汤在临床应用中涉及呼吸、消化、内分泌、妇科等多种疾病，是临床上比较常用的方剂。在临床中，王师谨守病机，善于抓主证；在教学上，常教导我们治疗疾病过程中首先要解决主要矛盾，次要矛盾可随之迎刃而解。王师认为，临床中凡由少阳郁热挟水饮上冲所致之症，如目痛、耳痛、肩酸痛、咳嗽吐血等症，皆可视同少阳郁热加水饮上冲之头汗、唇燥、口渴，用本方皆可获效；并指出柴胡桂枝干姜汤的具体证候有：微有寒热或往来寒热，口苦咽干唇燥，头汗出或上半身盗汗，胸胁满微结，心烦，小便不利，指尖冰凉，或胸腹悸动不安，或腹痛便溏，或腰以下肿，舌质淡青苔白滑略腻，脉浮数，重按弦紧，上述诸症不必悉具，凡符合病机皆可适用。若临床中见到典型的上热下寒症状，可选用柴胡桂枝干姜汤清上温下，并配伍