院感管理两员两监督制度

PAGE院感管理两员两监督制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本“院感管理两员两监督制度”。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）相关法律法规及行业标准依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院隔离技术规范》4.《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准。二、两员职责（一）院感监控员职责1.在科室负责人及医院感染管理部门的双重领导下，负责本科室医院感染管理的监测、监督工作。2.协助科室负责人组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能，提高科室人员的院感防控意识。3.对本科室医院感染病例进行监测，及时发现医院感染的散发病例和聚集性病例，并按照规定及时报告医院感染管理部门。4.监督本科室工作人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染防控措施，对发现的问题及时督促整改。5.负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作，确保医疗废物的安全处置。6.定期对本科室的环境卫生、消毒灭菌效果等进行监测，记录监测结果，并及时反馈给科室负责人和医院感染管理部门。7.参与医院感染管理部门组织的培训和会议，及时传达会议精神和工作要求，协助完成医院感染管理的各项工作任务。（二）院感督导员职责1.在医院感染管理部门的领导下，对全院各科室的医院感染管理工作进行定期和不定期的督导检查。2.制定详细的督导检查计划，明确检查内容、方法和标准，确保督导工作的全面性和准确性。3.深入各科室，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，对科室的医院感染防控措施落实情况、医院感染病例监测与报告、医疗废物管理、环境卫生等方面进行全面检查。4.对督导检查中发现的问题及时与科室负责人沟通，提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。5.定期汇总督导检查结果，分析全院医院感染管理工作存在的问题和不足，向医院感染管理部门提交督导报告，为医院制定改进措施提供依据。6.参与医院感染管理相关培训工作，对科室人员进行现场指导，提高科室人员的院感防控能力。7.协助医院感染管理部门开展医院感染暴发的调查与处置工作，提供相关技术支持和指导。三、两监督内容（一）对医疗行为的监督1.无菌技术操作监督检查医护人员在进行手术、侵入性操作等过程中，是否严格遵守无菌技术操作规程，如戴无菌手套、铺无菌手术巾、保持手术区域无菌等。观察手术室、产房、重症监护病房等重点科室的无菌操作环境是否符合要求，空气、物体表面、医疗器械等是否达到相应的消毒灭菌标准。2.隔离措施执行监督监督各科室对感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者是否采取有效的隔离措施，如单间隔离、床旁隔离等，防止交叉感染。检查医护人员在接触隔离患者时，是否正确穿戴防护用品，严格执行手卫生规范和消毒隔离制度。3.手卫生监督观察医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者周围环境后等关键环节，是否及时洗手或使用手消毒剂进行手卫生消毒。检查科室配备的手卫生设施是否齐全、完好，如洗手池、洗手液、干手用品等，是否方便医护人员使用。（二）对环境卫生的监督1.诊疗环境清洁消毒监督定期检查各科室诊疗区域的清洁消毒工作是否落实到位，包括病房、门诊诊室、检查室、治疗室等。观察物体表面是否清洁、无污垢，地面是否湿式清扫、无血迹、无痰迹等。检查消毒用品的使用是否符合规范，消毒剂的浓度、配制方法、作用时间等是否正确，消毒记录是否完整。2.医疗废物管理监督查看医疗废物的分类收集情况，是否严格按照医疗废物的类别进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。检查医疗废物的暂存处是否符合要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，医疗废物的交接登记是否准确、及时。监督医疗废物的转运过程，是否由具有资质的单位按照规定的时间和路线进行转运，转运记录是否完整。四、监督工作流程（一）日常监督1.院感监控员每日对本科室的医院感染防控措施落实情况进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。2.院感督导员每周至少对全院各科室进行一次全面的督导检查，按照预先制定的检查标准和内容，逐一进行检查。3.在日常监督过程中，两员可采用现场观察、查阅资料、人员访谈等方式获取真实准确的信息，对发现的问题及时拍照、记录，并与科室负责人沟通反馈。（二）问题反馈与整改1.对于监督检查中发现的问题，院感督导员应及时向科室负责人反馈，下达《医院感染管理问题整改通知书》，明确指出问题所在、整改要求和整改期限。2.科室负责人收到整改通知书后，应立即组织科室人员进行分析讨论，制定具体的整改措施，并安排专人负责整改落实。3.在整改期限内，院感监控员负责跟踪本科室的整改情况，及时向科室负责人汇报整改进展。院感督导员对整改情况进行不定期复查，确保整改工作按时完成，问题得到彻底解决。（三）结果记录与总结1.两员对每次监督检查的结果进行详细记录，包括检查时间、科室名称、检查内容、发现的问题及整改情况等，形成完整的监督检查记录档案。2.每月末，院感督导员对本月全院的监督检查结果进行汇总分析，撰写月度监督工作总结报告，总结存在的共性问题和突出问题，分析原因，提出改进建议和措施。3.每季度召开一次医院感染管理两员两监督工作会议，通报本季度的监督检查情况和整改工作成效，对表现优秀的科室和个人进行表彰，对存在问题较多的科室进行重点督促和指导。五、培训与考核（一）培训1.医院感染管理部门定期组织两员参加医院感染管理相关知识和技能培训，培训内容包括法律法规、行业标准、防控技术、监督方法等。2.根据两员的实际工作需求和业务水平，制定个性化的培训计划，采用集中授课、现场演示、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高培训效果。3.邀请医院感染管理领域的专家进行授课，分享最新的研究成果和实践经验，拓宽两员的视野，提升其专业素养。（二）考核1.建立两员考核制度，定期对两员的工作表现和业务能力进行考核。考核内容包括岗位职责履行情况、监督检查工作质量、问题发现与解决能力、培训学习情况等。2.考核方式采用日常工作考核与定期集中考核相结合的方式。日常工作考核主要依据两员的监督检查记录、问题整改跟踪情况等进行评价；定期集中考核通过理论考试、实际操作考核等方式进行。3.对考核合格的两员给予适当的奖励，如颁发荣誉证书、给予绩效加分等；对考核不合格的两员进行诫勉谈话，要求其限期整改，若连续两次考核不合格，将取消其两员资格。六、奖惩措施（一）奖励1.对于在医院感染管理工作中表现突出的两员，给予以下奖励：通报表扬，在医院内部会议上公开表彰其工作成绩。颁发荣誉证书，以资鼓励。根据医院绩效考核制度，给予相应的绩效加分，提高其绩效奖金。优先推荐参加上级部门组织的各类培训、学术交流活动。2.对在医院感染防控工作中提出创新性建议或措施，并取得显著成效的两员，给予额外的奖励，如物质奖励、晋升机会等。（二）惩罚1.对于违反医院感染管理两员两监督制度，未认真履行职责的两员，视情节轻重给予以下惩罚：批评教育，责令其作出书面检讨，认识错误并改正。扣除相应的绩效分数，降低其绩效奖金。取消当年评优评先资格。若因工作失职导