ESGE指南：内镜下消化道组织取样及活检策略

2021ESGE指南：内镜下组织取样—第1部分：上消化道和肝胰胆管精准取样，规范诊疗目录第一章第二章第三章嗜酸性食管炎与食管疾病Barrett食管与食管肿瘤胃炎与幽门螺杆菌感染目录第四章第五章第六章胃息肉与胃肿瘤肝胰胆管病变的取样特殊技术与临床考量嗜酸性食管炎与食管疾病1.对于疑似嗜酸性食管炎的患者，应至少进行6块活检，其中远端食管和近端食管各取2-4块，重点针对内镜下黏膜异常区域，以提高诊断准确性。初始诊断活检远端和近端食管的活检样本需分别放置于不同容器中送检，以便病理医师明确病变的分布特点。（强推荐，低质量证据）分装送检要求对已确诊患者，在初始治疗6-12周后应复查活检，仍按远端/近端各2-4块的标准取样，重点关注原异常黏膜区域的变化。（弱推荐，很低质量证据）治疗后复查活检不建议对治疗有效且持续维持治疗的患者进行每年常规内镜活检评估，避免过度医疗干预。（弱推荐，很低质量证据）长期随访限制嗜酸性食管炎的活检策略胃食管反流病（GERD）的活检建议对于内镜下黏膜表现正常的患者，明确不建议通过活检诊断GERD，因组织学改变缺乏特异性。（强推荐，低质量证据）内镜正常不活检当存在不典型症状或需排除嗜酸性食管炎时，可针对性取样，但需结合临床表现和内镜特征综合判断。鉴别诊断需求若发现疑似巴雷特食管改变，则需按照相应指南进行系统活检，包括四象限间隔2cm取样并分装送检。巴雷特食管管理仅在预期影响治疗决策时进行活检，耐药病例需对白色斑块样病变取样送组织学和真菌学分析。（弱推荐，低质量证据）念珠菌性食管炎对疑似病例需取6块活检，包含溃疡底部及边缘组织，以提高病毒包涵体检出率。（强推荐，低质量证据）病毒性食管炎对于免疫抑制患者出现食管溃疡时，需通过特殊染色排除分枝杆菌等罕见病原体感染。细菌性感染排查对难治性感染病例，重复活检可评估病原体清除情况并指导后续抗微生物治疗方案调整。治疗反应监测感染性食管炎的诊断规范Barrett食管与食管肿瘤2.诊断准确性要求根据ESGE指南，Barrett食管（BE）的诊断需满足内镜下可见≥1cm的柱状上皮化生（Prague分类），且病理证实含肠化生，避免对Z线正常或<1cm的病例过度活检。活检规范化操作推荐采用西雅图方案（每2cm四象限活检），长段BE（≥4cm）需至少8块活检，确保覆盖异型增生风险区域，提高早期癌变检出率。病理复核必要性所有异型增生病例需由2位胃肠病理学家独立确认，以减少诊断误差，尤其对低级别异型增生（LGD）的鉴别至关重要。Barrett食管的活检标准进展期食管癌的活检要求至少取6块活检，优先选择肿瘤边缘与正常黏膜交界处，避免坏死区域，以提高组织学诊断阳性率。样本数量与部位结合超声内镜（EUS）评估肿瘤浸润深度及淋巴结转移，活检结果需与影像学特征关联，明确TNM分期。辅助技术应用对巴黎分类0-II型（平坦/凹陷型）病变，仅需1-2块靶向活检，避免大面积取样影响后续内镜切除（如ESD/EMR）的完整性。优先选择病变最显著区域（如色泽改变、微血管异常）取样，结合窄带成像（NBI）或染色内镜提高靶向性。巴黎分类指导下的靶向活检活检需明确病变性质（如高级别异型增生或黏膜内癌），但避免过度活检导致黏膜下层纤维化，增加切除难度。对于疑似浅表癌变（0-I/0-II型），活检深度应限于黏膜层，防止穿孔风险，并保留完整标本用于术后病理评估切缘。内镜切除前的评估策略早期肿瘤的内镜切除前活检原则胃炎与幽门螺杆菌感染3.推荐至少从胃窦和胃体各取2块组织（总计4块），分别进行快速尿素酶试验或病理检查，确保结果准确性，避免局部取样误差。多点联合检测胃窦是幽门螺杆菌最常见的定植区域，建议在胃窦小弯侧和大弯侧各取1块组织，以提高检测敏感性。此处黏膜细胞增殖稳定，减少假阴性风险。胃窦部优先取样对于长期使用质子泵抑制剂或存在萎缩性胃炎的患者，需额外在胃体部取样，因药物或病理改变可能导致细菌分布向胃体迁移。胃体部补充取样幽门螺杆菌感染的活检部位胃窦与胃体同步取样根据悉尼系统标准，需分别在胃窦（距幽门2-3cm）和胃体（中部大弯侧）取2块组织，评估炎症程度、萎缩及肠化生范围。分区域独立送检胃窦和胃体的样本需分装至不同容器，并标注具体部位，便于病理医师评估胃炎分布特点（如自身免疫性胃炎以胃体为主）。快速尿素酶试验操作胃窦样本优先用于快速检测，将黏膜组织置于含尿素试剂的检测盒，观察颜色变化（阳性提示幽门螺杆菌感染）。定向靶向异常黏膜若内镜下发现糜烂、溃疡或结节等病变，需针对性追加活检，明确是否合并幽门螺杆菌感染或癌变风险。胃炎分期的取样方法胃窦与胃体样本分装要求胃窦和胃体的活检组织必须分装至独立标记的容器，防止交叉污染影响胃炎分型诊断（如区分H.pylori相关性与自身免疫性胃炎）。严格分装避免混淆样本需固定于10%福尔马林溶液，并确保足够体积（每块组织直径≥2mm），以满足组织学切片和特殊染色（如Giemsa染色）需求。病理处理标准化容器需注明患者信息、取样部位及内镜所见（如“胃窦小弯侧，伴糜烂”），辅助病理医师结合内镜与显微镜表现进行综合判断。临床信息完整标注胃息肉与胃肿瘤4.常规活检不推荐ESGE明确指出胃底腺息肉无需常规活检，因其多为良性且与质子泵抑制剂使用相关，活检可能增加不必要的出血风险。（强推荐，低质量证据）特殊形态例外处理仅当息肉呈现不规则表面、溃疡或快速生长等可疑恶性特征时，才考虑靶向活检，需结合内镜超声评估黏膜下层浸润情况。多发性息肉管理对于弥漫性胃底腺息肉病（如家族性腺瘤性息肉病相关），应优先排查全身性疾病而非局部活检，需进行基因检测和全消化道评估。胃底腺息肉的活检禁忌01>10mm的增生性息肉必须活检或直接切除，因其存在潜在恶变风险，尤其好发于胃窦部且常伴慢性萎缩性胃炎背景。（强推荐，低质量证据）直径阈值原则02合并幽门螺杆菌感染的增生性息肉，需在活检同时进行尿素酶检测，根除治疗后可显著降低息肉复发率。伴随病变处理03对表面糜烂、充血或巴黎分类0-IIc型病变，即使<10mm也需活检，重点取材于边缘异常黏膜区域。内镜特征评估04活检证实为增生性息肉后，建议每6个月胃镜复查直至病灶消除，后续仍需年度随访监测新生病变。术后监测要求增生性息肉的活检指征精准取样策略：表浅病变用黏膜活检，深层浸润需超声引导穿刺，术中冰冻活检为手术决策提供即时依据。风险收益平衡：黏膜活检操作简单但取样浅，穿刺活检能获取深层组织但存在穿孔风险，需根据肿瘤位置选择。技术进阶需求：超声内镜穿刺要求操作者具备影像解读能力，术中冰冻需病理科快速响应，体现多学科协作价值。分子诊断延伸：免疫组化活检为靶向治疗提供HER2等分子标记，推动胃癌诊疗进入精准医学时代。时效性差异：常规活检需3-5天出报告，术中冰冻30分钟出结果，不同场景需匹配相应检测速度。活检方法适用场景取样方式操作时间风险等级内镜黏膜活检表浅型胃癌钳取3-5块边缘组织10-15分钟低超声内镜穿刺活检黏膜下肿瘤/深层浸润细针穿刺黏膜肌层以下20-30分钟中术中快速冰冻活检拟行手术治疗的胃癌直接切取肿瘤组织30分钟高多点深部活检皮革胃等特殊类型多点深部取材15-20分钟中免疫组化辅助活检HER2检测/分子分型钳取组织后特殊处理需3-5天低胃癌的活检策略（进展期vs早期）肝胰胆管病变的取样5.胆管狭窄的活检技术ERCP引导下刷检与钳夹活检：对于肝外胆管狭窄，推荐在ERCP术中同步进行细胞刷检和钳夹活检，可提高诊断率。钳夹活检应优先选择狭窄近端边缘，避开纤维化区域以获取更具代表性的组织（中等质量证据）。IDUS辅助靶向取样：腔内超声（IDUS）能精确定位胆管壁层次结构异常区域，指导靶向活检，尤其适用于肝门部狭窄的局灶性病变，可减少取样误差（低质量证据）。胆管镜下可视化活检：经胆管镜直接观察狭窄部位黏膜特征（如不规则血管、结节等），对可疑区域进行定向活检，显著提升恶性狭窄的检出率（高质量证据）。细针穿刺技术选择实性占位优先选用22G或25GFNA针，囊性病变推荐使用19G针联合负压吸引；对于纤维化明显的病灶，可考虑Core针（FNB）获取组织条（中等质量证据）。穿刺路径规划避开胃肠道血管及胰管，经胃或十二指肠壁穿刺；胰头病变优选十二指肠降部路径，体尾部病变经胃体后壁进针（高质量证据）。取样策略优化实性肿瘤需在不同区域穿刺3-4次，避免坏死中心；囊性病变需抽取囊液并采集囊壁组织，同时送检生化、细胞学及分子检测（强推荐）。并发症防控术后需监测腹痛、发热等胰腺炎征象，预防性抗生素适用于囊性病变穿刺，抗凝药物需按指南暂停（低质量证据）。01020304胰腺占位的EUS引导取样肝内病变的穿刺原则EUS适用于左叶及部分右叶近端病变，经胃或十二指肠穿刺；CT引导更适合右叶外周病灶，需评估穿刺路径上的血管与胆管（中等质量证据）。影像引导方式选择使用19G穿刺针获取组织条，立即置于福尔马林固定；怀疑淋巴瘤时需额外留取新鲜组织流式检测（强推荐）。组织获取与处理凝血功能障碍（INR>1.5）或血小板<50×10⁹/L需纠正后操作；病灶邻近大血管或胆道主干时建议多学科评估（低质量证据）。风险分层管理特殊技术与临床考量6.针对皮革胃的弥漫性纤维化特征，需采用多点深挖活检（至少10块），重点选取黏膜异常区域以提高检出率，避免因取材表浅导致的假阴性。（弱推荐，低质量证据）深挖活检技术活检应避开坏死组织，优先选择黏膜皱襞增厚、僵硬或溃疡边缘，以获取更具代表性的病理样本。靶向异常黏膜建议将胃窦、胃体及胃底等不同区域的活检标本分装至独立容器，便于病理评估病变范围及浸润深度。多部位分层取样对常规活检阴性但高度怀疑皮革胃者，可结合EUS-FNA（细针抽吸）获取深层组织，辅助诊断黏膜下浸润情况。联合超声内镜（EUS）皮革胃的多点活检策略适应症选择主要用于恶性胃出口梗阻或手术高风险患者，通过EUS实时引导在胃与空肠间建立吻合通道，避免传统手术创伤。（需结合患者解剖条件评估可行性）使用线阵超声内镜定位穿刺点，联合双球囊导管或支架置入确保吻合口通畅，操作需警惕出血及穿孔风险。需密切观察吻合口功能及并发症（如渗漏、感染），必要时通过影像学或内镜复查确认疗效。技术要点术后监测超声内镜引导下胃空肠吻合术（EUS-GE）分区域标记Barrett食管或皮革胃等病变的活检标本需按解剖部位（如远端/近