高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表一、学生基本信息1.个人信息姓名：[学生姓名]，性别：[具体性别]，民族：[所属民族]，出生年月：[具体出生年月]。身份证号：[完整身份证号码]，政治面貌：[如共青团员、中共党员等]。入学时间：[入学的具体年份和月份]，学制：[X年]，专业：[所学专业全称]，年级：[具体年级]。2.联系信息手机号码：[常用手机号码]，电子邮箱：[有效的电子邮箱地址]。家庭详细地址：[包括省、市、县（区）、街道、门牌号等具体地址]。家庭联系电话：[家庭固定电话或其他家庭成员常用联系电话]。二、家庭成员情况1.父母信息成员关系姓名年龄职业工作单位年收入（元）健康状况父亲[父亲姓名][父亲年龄][父亲职业，如工人、农民、教师等][父亲工作单位名称][父亲年收入金额][详细健康状况，如良好、患有[具体疾病]等]母亲[母亲姓名][母亲年龄][母亲职业][母亲工作单位名称][母亲年收入金额][详细健康状况]2.其他家庭成员信息若家庭中有祖父母、兄弟姐妹等其他共同生活的家庭成员，也应详细列出。成员关系姓名年龄职业工作单位年收入（元）健康状况祖父[祖父姓名][祖父年龄][祖父职业][祖父工作单位名称][祖父年收入金额][详细健康状况]祖母[祖母姓名][祖母年龄][祖母职业][祖母工作单位名称][祖母年收入金额][详细健康状况]哥哥/弟弟/姐姐/妹妹[姓名][年龄][职业][工作单位名称][年收入金额][详细健康状况]三、家庭经济状况1.家庭收入情况除了上述家庭成员的收入外，家庭可能还有其他收入来源，如出租房屋收入、政府补贴等。出租房屋收入：若家庭有房屋出租，详细说明出租房屋的位置、每月租金收入等情况。例如，位于[房屋具体地址]的房屋，每月租金收入[X]元，一年租金收入共计[X]元。政府补贴：说明家庭享受的政府补贴类型，如低保金、残疾人补贴等。例如，家庭享受城市低保，每月低保金[X]元，一年共计[X]元；家中有残疾成员，每月残疾补贴[X]元，一年共计[X]元。家庭年收入总计：将家庭成员的收入以及其他收入来源相加，得出家庭年收入总额，[具体金额]元。2.家庭支出情况日常生活开销食品支出：每月用于购买食品的费用大概为[X]元，一年食品支出约为[X]元。水电费：每月水电费支出约[X]元，一年水电费支出约为[X]元。通讯费：包括手机话费、宽带费用等，每月通讯费支出约[X]元，一年通讯费支出约为[X]元。教育支出若家庭中有其他子女上学，需说明其教育费用情况。例如，弟弟/妹妹在[学校名称]上学，每年学费[X]元，书本费[X]元，住宿费[X]元等，一年教育支出共计[X]元。学生本人的学费、住宿费、书本费等，学费每年[X]元，住宿费每年[X]元，书本费每年约[X]元，一年教育支出共计[X]元。医疗支出若家庭成员有疾病需要治疗，详细说明医疗费用情况。例如，父亲患有[具体疾病]，每月药品费用[X]元，一年药品费用约[X]元；每年住院治疗费用[X]元（如有）。母亲患有[具体疾病]，医疗费用情况类似说明。其他支出如人情往来费用等，每年人情往来支出约[X]元。家庭年总支出为各项支出之和，[具体金额]元。通过对比家庭年收入和年总支出，可以判断家庭的经济状况是否处于入不敷出的状态。四、家庭资产情况1.房产情况家庭拥有的房产数量、位置、面积、是否为自有产权等。例如，家庭在[具体地址]有一套住房，面积为[X]平方米，产权为自有；若还有其他房产，依次详细说明。若家庭房产有贷款情况，说明贷款金额、还款期限、每月还款金额等。如该住房有贷款，贷款金额为[X]元，还款期限为[X]年，每月还款[X]元。2.车辆情况若家庭拥有车辆，说明车辆品牌、型号、购买时间、购买价格等。例如，家庭拥有一辆[品牌][型号]汽车，于[购买时间]购买，购买价格为[X]元。3.其他资产情况如家庭拥有的贵重物品，如金银首饰、古董等，简要说明其大概价值。例如，家庭有一些金银首饰，大概价值[X]元。五、特殊情况说明1.家庭遭遇的重大变故若家庭近期遭遇自然灾害、意外事故等重大变故，详细说明情况。例如，家庭所在地区于[具体时间]遭受洪水灾害，房屋受损严重，维修费用预计[X]元；或者家庭成员在[具体时间]遭遇交通事故，受伤住院，医疗费用支出[X]元，目前仍需后续治疗等。2.家庭成员的特殊情况若家庭成员中有残疾人、重大疾病患者等特殊情况，详细说明其残疾等级、疾病情况以及对家庭经济的影响。例如，父亲为肢体残疾二级，需要长期护理，护理费用每月约[X]元；母亲患有癌症，需要定期化疗，化疗费用每次[X]元，一年化疗[X]次，给家庭带来了沉重的经济负担。3.其他特殊情况如家庭因债务问题面临经济困难等情况，说明债务的来源、金额、还款情况等。例如，家庭因之前做生意失败，欠下债务[X]元，目前每月需还款[X]元，对家庭经济造成了很大压力。六、学生在校表现1.学习情况上一学年的学习成绩，列出平均绩点、班级排名等。例如，上一学年平均绩点为[X]，在班级排名第[X]名。获得的奖学金、荣誉称号等情况。如获得过[具体奖学金名称]，被评为[具体荣誉称号]。2.社会实践情况参加的社会实践活动，如志愿者服务、社区活动等。例如，参加过学校组织的关爱孤寡老人志愿者活动，在活动中表现积极；参与社区的垃圾分类宣传活动等。在社会实践活动中担任的角色和取得的成果。如在志愿者活动中担任组织者，带领团队完成了[具体任务]，得到了社区和学校的认可。3.文体活动情况参加的文体活动，如运动会、文艺演出等。例如，参加学校运动会，在[具体项目]中获得了[具体名次]；参与学校的文艺演出，表演了[具体节目]。在文体活动中的表现和收获。如通过参加运动会，锻炼了自己的身体素质，培养了团队合作精神；在文艺演出中提高了自己的艺术素养和表演能力。七、学生申请资助情况1.申请资助的原因结合家庭经济状况、特殊情况等，详细说明申请资助的原因。例如，由于家庭收入较低，难以承担学生的学习和生活费用，且家庭成员患有重大疾病，医疗费用支出较大，家庭经济压力巨大，希望通过申请资助来减轻家庭负担，顺利完成学业。2.申请资助的类型说明申请的资助类型，如国家助学金、学校助学金、助学贷款等。例如，申请国家二等助学金，以帮助解决学习和生活上的困难；申请助学贷款，用于支付学费和住宿费等。3.对资助的承诺表明学生对获得资助后的承诺，如努力学习，提高成绩，积极参加社会实践活动，感恩回馈社会等。例如，若获得资助，将努力学习，争取取得更好的成绩，不辜负国家和学校的期望；积极参加社会实践活动，将爱心传递下去，帮助更多需要帮助的人。八、证明材料情况1.家庭经济困难证明材料说明提供的家庭经济困难证明材料，如低保证、残疾证、医疗费用清单等。例如，提供了家庭的低保证，证明家庭享受城市低保待遇；提供了父亲的残疾证，证明其残疾等级；提供了母亲的医疗费用清单，证明家庭的医疗支出情况。2.其他证明材料若有其他相关证明材料，如学校的成绩证明、社会实践活动证明等，也应详细说明。例