贫困学生家庭调查表申请表(填写格式样表)2026年

贫困学生家庭调查表申请表(填写格式样表)2026年一、个人基本信息项目详情姓名[学生姓名]性别[男/女]出生年月[具体年月]民族[民族名称]政治面貌[群众/共青团员/中共党员等]身份证号[18位身份证号码]联系电话[手机号码]电子邮箱[邮箱地址]学校名称[学校全称]院系[院系名称]专业[专业名称]年级[X年级]学号[学号]二、家庭人口信息与本人关系姓名年龄工作单位职业年收入（元）健康状况联系电话父亲[父亲姓名][父亲年龄][父亲工作单位][父亲职业][父亲年收入][健康状况，如良好、一般、患有疾病及具体疾病名称][父亲联系电话]母亲[母亲姓名][母亲年龄][母亲工作单位][母亲职业][母亲年收入][健康状况，如良好、一般、患有疾病及具体疾病名称][母亲联系电话]其他家庭成员1[姓名][年龄][工作单位][职业][年收入][健康状况][联系电话]其他家庭成员2[姓名][年龄][工作单位][职业][年收入][健康状况][联系电话]…………三、家庭经济状况1.家庭收入情况总收入：家庭上一年度的总收入为[X]元，具体收入来源如下：工资收入：家庭成员的工资收入总和为[X]元。父亲在[父亲工作单位]从事[父亲职业]，年收入为[父亲年收入]元；母亲在[母亲工作单位]从事[母亲职业]，年收入为[母亲年收入]元。农业收入：若家庭有农业生产，农业收入为[X]元。主要种植[农作物名称]，种植面积为[X]亩，由于[列举影响农业收入的因素，如气候、市场价格等]，收入有所波动。其他收入：包括但不限于出租房屋、利息收入等，共计[X]元。收入稳定性：家庭收入不稳定，受[具体因素，如行业波动、季节因素等]影响较大。例如，父亲所在行业在[具体时间段]业务量减少，导致收入降低。2.家庭支出情况日常生活支出食品支出：每月食品支出约为[X]元，主要用于购买米面粮油、蔬菜水果、肉蛋奶等生活必需品。水电费：每月水电费支出约为[X]元，包括水费[X]元、电费[X]元。通讯费：每月通讯费支出约为[X]元，主要用于家庭成员的手机话费。交通费：每月交通费支出约为[X]元，主要是家庭成员上班、上学的交通费用。教育支出本人在学校的学费为[X]元/学年，住宿费为[X]元/学年。书本费、资料费等学习费用每年约为[X]元。医疗支出：家庭成员如有疾病，医疗支出较大。例如，[家庭成员姓名]患有[疾病名称]，每年的医疗费用约为[X]元，其中医保报销[X]元，个人负担[X]元。其他支出：包括人情往来、保险费用等，每年约为[X]元。3.家庭资产情况房产：家庭拥有[房产数量]套房产，位于[房产地址]，面积为[X]平方米，房产价值约为[X]元。若房产为贷款购买，每月需偿还贷款[X]元。车辆：家庭拥有[车辆数量]辆车辆，车辆品牌为[车辆品牌]，购买价格为[X]元，目前车辆价值约为[X]元。其他资产：如家具、电器等，总价值约为[X]元。4.家庭负债情况银行贷款：家庭因[贷款原因，如购房、创业等]向银行贷款[X]元，目前剩余欠款[X]元，每月需偿还贷款[X]元。民间借贷：家庭向亲戚朋友借款[X]元，用于[借款用途]，目前尚未偿还。四、家庭遭遇的特殊困难情况1.自然灾害：若家庭所在地遭遇过自然灾害，如洪水、地震、旱灾等，详细描述灾害情况及对家庭造成的损失。例如，[具体年份]，家庭所在地遭遇了洪水灾害，房屋被冲毁，农作物绝收，直接经济损失约为[X]元。2.重大疾病：家庭成员如有患重大疾病的情况，详细描述疾病名称、治疗情况及费用支出。例如，[家庭成员姓名]于[具体时间]被诊断患有[疾病名称]，目前正在接受[治疗方式]治疗，已花费医疗费用[X]元，后续还需要继续治疗，预计还需费用[X]元。3.意外事故：若家庭遭遇过意外事故，如交通事故、火灾等，详细描述事故情况及对家庭造成的影响。例如，[具体时间]，父亲遭遇了交通事故，导致身体多处受伤，住院治疗[X]天，花费医疗费用[X]元，父亲因此无法正常工作，家庭收入减少。4.其他特殊困难：如家庭成员失业、家庭主要劳动力丧失劳动能力等情况，详细描述相关情况。例如，母亲因企业倒闭失业，至今尚未找到合适的工作，家庭收入受到严重影响。五、申请贫困资助的理由基于以上家庭经济状况和遭遇的特殊困难情况，本人家庭经济负担沉重，难以承担本人的学习和生活费用。为了能够顺利完成学业，特申请贫困资助。具体理由如下：1.家庭收入低且不稳定，难以满足家庭的日常支出和本人的学习费用。2.家庭成员的医疗支出较大，进一步加重了家庭的经济负担。3.家庭遭遇了[具体特殊困难情况]，导致家庭经济状况恶化。本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的责任。申请人签名：[学生姓名]申请日期：[2026年X月X日]六、证明材料1.家庭户口本复印件，证明家庭人口信息。2.家庭成员的收入证明，如工资条、银行流水等，证明家庭收入情况。3.医疗费用发票、病历等，证明家庭成员的医疗支出情况。4.自然灾害、意外事故的相关证明材料，如政府部门的灾害证明、事故责任认定书等。5.其他相关证明材料，如失业证