学生特殊体质调查表2026年

学生特殊体质调查表2026年学生基本信息项目详情姓名[学生姓名]性别[具体性别]出生日期[具体日期]民族[所属民族]身份证号[18位身份证号码]班级[所在班级]联系电话[学生本人或监护人电话]家庭住址[详细家庭住址]既往病史1.重大疾病史是否曾患过严重的心脏疾病，如先天性心脏病、心肌病等。若有，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前恢复状况。例如，若学生曾患先天性心脏病，需说明是哪种类型（如房间隔缺损、室间隔缺损等），何时在哪个医院确诊，接受了何种治疗（手术治疗还是药物治疗），术后恢复是否良好，有无并发症等。是否有肺部疾病，如哮喘、肺结核等。对于哮喘患者，要记录首次发病时间、发作频率、诱发因素（如花粉、冷空气等）、使用的药物及控制情况；对于肺结核患者，需说明确诊时间、治疗方案（服药种类、疗程）、是否已治愈等。是否患有肾脏疾病，如肾炎、肾病综合征等。详细记录疾病诊断时间、症状表现（如水肿、蛋白尿等）、治疗过程及目前肾功能情况。是否有内分泌系统疾病，如糖尿病、甲状腺疾病等。以糖尿病为例，要说明是1型还是2型糖尿病，确诊时间，治疗方式（胰岛素治疗还是口服降糖药），血糖控制情况（近期血糖值）等。是否有血液系统疾病，如贫血、白血病等。对于贫血患者，需说明贫血类型（缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）、诊断时间、治疗措施及目前血红蛋白水平；对于白血病患者，要记录确诊时间、分型、治疗方案（化疗、骨髓移植等）及治疗效果。2.传染病史是否感染过传染性疾病，如乙肝、丙肝、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等。若有，说明感染时间、治疗情况及是否已痊愈。例如，对于乙肝患者，要记录感染途径（母婴传播、血液传播等）、目前乙肝两对半检查结果、肝功能情况等。是否有过其他传染病接触史，如与确诊传染病患者密切接触等。记录接触时间、接触方式及是否采取了相应的防护措施。过敏史1.食物过敏详细列出对哪些食物过敏，如牛奶、鸡蛋、海鲜（虾、蟹、贝类等）、花生、大豆等。记录过敏反应的表现，如皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、呕吐、腹泻等，以及首次出现过敏反应的时间。对于食物过敏，是否进行过过敏原检测，检测结果如何。若有检测报告，可简要描述检测出的过敏原种类及过敏程度。2.药物过敏明确对哪些药物过敏，如青霉素、头孢菌素、磺胺类药物等。记录过敏反应的症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等，以及用药后出现过敏反应的时间。是否有过药物过敏的抢救经历，若有，说明抢救措施及恢复情况。3.其他过敏是否对花粉、尘螨、动物毛发等物质过敏。记录过敏症状（如打喷嚏、流鼻涕、眼睛痒等）、过敏季节及发作频率。对于其他过敏情况，是否采取了相应的防护措施，如佩戴口罩、使用空气净化器等。家族病史1.遗传疾病家族中是否有遗传性疾病，如血友病、地中海贫血、遗传性高血压、糖尿病等。详细记录患病亲属与学生的关系、疾病名称、诊断时间及目前病情。了解家族遗传疾病的遗传方式，如常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁遗传等。2.其他疾病家族中是否有其他常见疾病，如心脏病、癌症等。记录患病亲属的情况，包括疾病名称、发病年龄、治疗情况等。目前身体状况1.身体功能受限情况是否存在肢体残疾或运动功能受限的情况。若有，说明残疾类型（如肢体缺失、运动障碍等）、程度及对日常生活和学习的影响。是否有视力、听力障碍。对于视力障碍，记录视力情况（近视、远视、散光等度数）、矫正方式（佩戴眼镜、隐形眼镜等）；对于听力障碍，说明听力损失程度及是否佩戴助听器。2.慢性疾病情况是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、哮喘等。记录疾病的诊断时间、治疗方案、病情控制情况及目前的症状表现。对于慢性疾病患者，是否定期进行复查，复查结果如何。3.心理状况是否存在心理问题，如抑郁症、焦虑症等。记录首次出现心理问题的时间、症状表现（如情绪低落、焦虑不安、失眠等）、是否接受过心理治疗及治疗效果。学生的心理状况对学习和生活的影响程度，是否需要特殊的心理支持和辅导。特殊生活习惯及环境因素1.生活习惯学生的作息时间是否规律，是否有熬夜、晚睡等不良习惯。记录平时的入睡时间、起床时间及午休情况。饮食习惯如何，是否挑食、偏食，是否经常食用垃圾食品、碳酸饮料等。了解学生每日的饮食结构，包括主食、蔬菜、水果、肉类等的摄入情况。是否有吸烟、饮酒等不良嗜好。若有，记录吸烟、饮酒的频率和量。2.居住环境学生居住的环境是否存在污染问题，如空气污染、水污染等。了解居住区域的环境状况，是否靠近工厂、垃圾处理场等污染源。家庭居住条件如何，是否拥挤、潮湿等。记录居住面积、房间布局等情况。体育活动情况1.日常体育活动学生平时是否参加体育活动，参加的频率和强度如何。记录每周参加体育活动的次数、每次活动的时长及活动项目（如跑步、篮球、游泳等）。在体育活动中是否出现过不适症状，如心慌、气短、头晕等。若有，说明症状出现的时间、频率及活动项目。2.体育课程情况在学校体育课程中，学生的表现如何，是否能够完成正常的体育教学内容。记录体育课程中的成绩及是否有特殊的体育需求。对于体育课程，学生是否有畏惧、抵触情绪，原因是什么。其他特殊情况说明1.特殊医疗需求学生是否需要特殊的医疗设备或药物，如胰岛素注射笔、哮喘喷雾器等。记录所需设备和药物的名称、使用方法及频率。是否有定期的医疗检查或治疗安排，如透析、康复训练等。说明检查或治疗的时间、地点及频率。2.应急处理措施针对学生的特殊体质，制定了哪些应急处理措施。如对于过敏体质学生，在发生过敏反应时应采取的急救措施；对于患有心脏病的学生，在突发心脏病时的急救方法等。学生本人及监护人是否了解这些应急处理措施，是否进行过相关的培训。监护人意见请监护人对学生的特殊体质情况进行补充说明，并表明是否同意学校了解学生的特殊体质信息，以及是否愿意配合学校做好学生