怎样成为好医生

Whatmakesagooddoctor

什么是好医生“Thedoctorshouldhaveakinddisposition,greatpatience,meticulousfreedomfromprejudice,anunderstandingofhumannatureresultingfromanabundantknowledgeoftheworld,adroitnessinconversationandaspecialloveofhiscalling”

GGreisinger1840Big3attributes-caring,responsibility,knowledge“医生应该有良好的气质，极大的耐心，谨慎地不带成见，通过丰富的阅历理解人的属性，机智灵敏地与别人交谈，对病人充满爱心”

GGreisinger18403个重点：

－关怀

－

责任

－

知识–12条指导原则

好医生应该有自己的指导原则。我认为，作为这个崇高和伟大的职业群体的一员，我们应该努力地让病人、同行和社会把我们看成一流的专业人员。Developrapport&goodcommunicationskills

建立尊重和良好沟通机能Big2:listeningbestnameOthers:friendlygreetingrespectandcourtesywellbriefednon-judgemental

2个要点:倾听

称呼名字

其他:友好地招呼病人

尊重和有礼貌

言简意赅

不带偏见3goldencommunicationrules

沟通的三个黄金法则Listen

倾听Callpatientbypreferredname

用病人的名字称呼病人Appropriatetouch

采用适当的方式触摸病人History-someguidingrules

病史：一些基本规则TheprovisionaldiagnosisshouldcomefromthehistoryBelievethepatientAlwaysbelieveaworriedparentSeepatientaloneifpossibleAskthepatientwhattheyconsideristheirrealproblemThreeincorrectstrikesandit’sout!初步的临时诊断应该从病史中发现要相信病人要永远相信患儿父母如果可能，最好单独看病人询问病人，问他认为真正的问题是什么2.Asktherightquestions

询问正确的问题Whyhaveyoucometoseemetoday?Doyouhaveanyparticularconcernsaboutyourhealth?Tellmeaboutthingsathome?Tellmeaboutthingsatwork?Whatdoyouthinkdeepdownisthecauseofyourproblem?IsthereanythingthatIhaven’taskedyouandthatitwouldbebestifyoutoldme?Isthereanythinginyourlifethatyouwouldliketochange?你今天是什么原因来找我？你具体担心自己哪方面的健康问题？告诉我你在家里的情况？告诉我你在工作单位的情况？你认为你的病的深层次原因是什么？有没有我没有问到，但你想告诉我的事情？你是不是想过改变一下自己的生活？3.Beastuteandobservant

机敏并善于观察Theartofphysiognomy(Addison)--theartofreadingbothphysicalandemotionalproblemsfromthefaceandbodylanguage“Watsonyouseeeverythingbutobservenothing”SherlockHolmes相面术－通过表情和身体语言阅读躯体和心理问题的艺术“华生医生，你看到了全部，但什么也没观察到”－

福尔摩斯History:generalsymptoms

(oftenoverlooked-”redflags”)

常见症状（通常忽略，红色警戒事件）Tiredness/malaisefatigue

劳累，不适，疲劳Fever/sweats

发热，出汗Weightchange

体重变化Unusuallumpsorbumps

异常肿瘤或肿块Painordiscomfortanywhere

疼痛，或周身不适Unusualbleeding

异常出血Ask:“isthereanythingelseyoushouldtellmeabout?”询问：还有没有你应该告诉我的其他事情？Theskillofaccuratediagnosisatpointoffirstcontact

初次接诊的准确诊断技术Questionstoaskoneself问自己几个问题1Whatistheprobabilitydiagnosis?

可能的诊断是什么？2.Whatseriousdiseasemustnotbemissed

不能忽视的严重疾病是什么？3.Whatconditionsareoftenmissed-pitfalls?

通常会存在什么陷阱？4.Couldthepatienthaveamasquerade?

病人是不是戴着面具？5.Isthepatienttryingtotellmesomething?

这个病人是不是想要告诉我什么？4.Developoptimalethical&

professionalstandards

遵循道德和职业规范HippocraticoathTheDeclarationofGeneva希波克拉底誓言日内瓦宣言Cardinal医生的美德

最首要的-prudence,justice，courage,temperance谨慎，判断，勇气，克制Key-generosity大度宽容

-compassion同情怜悯

-tolerance宽容宽恕

-gentleness温情和善

-politeness礼貌客气

-humour诙谐幽默

5.Haveafail-safediagnosticstrategy

第五条：采用“保险”的诊断策略Whatistheprobablediagnosis?Whatmustnotbemissed?Whatarethepitfalls?HaveIlearnedfrompastmistakes?Isthepatienttryingtotellmesomething?Hiddenagenda/ticketofentry

WhattestsshouldIorder?可能的初步诊断是什么？一定不能忽略哪些严重疾病？会不会有陷阱？我从以往的错误中学到什么？

我应该让病人做什么检查？Classicminefieldproblemsconditionspronetoerror

典型的容易发生诊治错误的问题Acuteabdominalpain

急性腹痛Acutechestpain

急性胸痛Breastlumps

乳房肿块Headache

头痛Cough

咳嗽Children’sdisordersespeciallyinfections

儿童问题，特别是感染Endocrinedisorders

内分泌问题Signs-redflags

迹象－红色预警情况PallorCyanosisAlteredconsciousstateColdextremitiesTachypnoeaTachycardiaFever-temperature>38ºCPoorcapillaryrefill>2secs面色苍白紫绀神志状态变化

肢体末端温度低呼吸急促心跳过速发烧－体温

>38ºC微血管回复充盈差

>2secsThe7firstlinemasquerades

七种最常见的戴化装面具的疾病DepressionDiabetesDrugs

iatrogenicselfabuseandOTCAnaemiaThyroid&otherendocrineSpinaldysfunctionUrinaryinfection抑郁症糖尿病药物问题

－因医生引起的

－自己药物滥用

或非处方药贫血甲状腺病或其他内分泌疾病脊柱功能损伤尿路感染Classicpitfalls(redfaces)

典型的陷阱Abscess(hidden)AllergiesChronicfatiguesyndromeCoeliacdiseaseDomesticabuseinc.childrenDrugsHerpeszosterFaecalimpactionForeignbodiesGiardiasisHaemochromatosis脓肿暗疮各种过敏慢性疲劳综合症腹腔疾病家庭暴力，包括虐待儿童药物滥用带状疱疹大便干燥异物贾第鞭毛虫病血色素沉着症Classicpitfalls(redfaces)cont

典型的陷阱（续）Malnutrition(unsuspected)MenopausesyndromeMigraine(atypicalvariants)Paget’sdiseasePregnancySarcoidosisSeizuredisordersTourette’ssyndrome营养不良（未曾发现）绝经期综合症偏头疼（非典型性）佩吉特病（湿疹样皮损）怀孕皮肤结节病癫痫发作多发性抽动症Isthepatienttryingtotellmesomething?

病人是不是想告诉我什么？Hiddenagenda‘Ticketofentry’MaskeddepressionUnderlyinganxiety/fearsConflicts-athomeConflicts-atworkBullyingSexualissuesincSTIs?Munchausen’s藏在心里的目的要张‘门票’隐藏的抑郁潜在的焦虑或恐惧在工作场所和别人有矛盾被人欺负与性有关的问题，包括性传播疾病6.Developyourownguidelines

制作你自己的指南Fordiagnosisandmanagementofcommonsymptomse.g.headache,backpain,acutechestpain,rash,acute

abdominalpain,breastlumpssickfebrilechild

commonconditionsegangina,diabetes,hypertension,cardiacfailure,asthma,epilepsy诊治常见症状，

如头疼，背痛，急性胸痛，皮疹，急性腹痛，乳房肿块，小儿发热诊治常见疾病，

如心绞痛，糖尿病，高血压，心衰，哮喘，癫痫教科书上的指南是有用的，不过好医生会制定出适合自己的指导原则。医生可以列出诊断和治疗常见症状的“自我指南”，比如头疼、背疼、出疹、胸痛的诊治方法，并且把这些症状与相关的疾病联系起来，如糖尿病、心绞痛、哮喘等。善于归纳出自己的指南，实际上是医生能更好地理解这些常见症状和疾病。特别是，医生要能够谨慎地对医疗保险机构确定的那些疾病进行诊治，因为这些疾病的处理不当，可能导致医疗赔偿或诉讼。有六种症状：胸部肿块、急性胸痛、急性腹痛、小儿发烧、严重头疼、急性呼吸困难。7Developsupportivenetworks

建立支持网络Knowyourconsultants/hospitals

附近的专家和医院ColleaguesPhone

其他全科医生及电话Socialworkersphone

社会工作者及电话Religious/counsellorsphone

宗教人士及电话Alliedhealthteamphone

辅助医疗团队及电话CATteam

危重病人评估小组Psychiatricservices

精神病学服务Internet

互联网8.Knowessentialtherapeutics

掌握基本的治疗技术KnowyourkeydrugsbyheartandtheprescribingissuesKeepuptodateAvoidusingdrugsifthereisanalternative-considercomplementarystrategiesBegoodattreating‘nittygritty’problemsegdandruff,halitosis,cramps,warts,tinea,eczema,stress,mouthulcers,anxiety,lumbago,pruritusaniandvulvaePromotepatienteducationhandoutsextensively牢记主要的药品，及其处方注意事项掌握最新的用药情况

如果可以考虑用其他的替代方法，则不要用药善于治疗‘小毛病’，如掉头皮屑，口臭，抽筋，疣子，皮癣，湿疹，紧张，口腔溃疡，焦虑，腰肌劳损，肛门搔痒，外阴搔痒给病人健康促进资料掌握基本的治疗方法好医生应该非常熟悉经常使用的药品，并为病人准备好这些药品的说明书。医生还要掌握不断出现的新药，在可能的情况下替换原来的旧药。这一点对于治疗精神疾病的药物来说特别有用，如抗抑郁药和抗精神病药。对于每天可能遇到的那些“实际问题”，医生也要有好的治疗方案，如头皮屑、口臭、口腔溃疡、脚癣、肉疣、抽筋、湿疹、瘙痒，等等。如果采用改变生活方式、自然疗法、补充维生素就能够解决问题的，就尽量避免使用复杂的药物治疗。给病人准备好健康教育资料。9.Developbasicproceduralskills

掌握基本的操作技术Advantagescontinuingskillsimprovementmoreinterestingandsatisfyingworkcosteffectiveforyourpatients好处持续地改进操作技术，可以让医生对工作更有兴趣，对工作更满意有助于提高诊治病人的成本效益

病人非常敬佩医生的地方，是他们能驾轻就熟地使用那些“家伙”，如听诊器、检耳器、检眼镜、直肠镜等诊断辅助器械。病人还非常钦佩医生能灵巧处理常见疾病，如耳道清洗、创伤缝合、切除原发肿块、拔除异物、颈部和腰部理疗、肌肉骨骼系统系统疾病的注射治疗等。10.Bepreparedforemergencies

准备好应对紧急情况ManagingemergencyconditionsisahugebutinterestingandrewardingresponsibilityBeprepared-plan,equip,practice对紧急情况的诊治需要大量的工作，不过从中可以学到很多知识和经验，而且也体现的医生的责任所在要准备好－计划，设备，服务准备好基本的急救措施很多病人病得很严重，他们有可能就倒在医生面前。好医生应该准备好基本的急救措施，能操作基本的急救设备，对病人的突发情况给与快速的反应。医生应该具备如下能力：掌握心肺复苏技术，抢救心脏骤停的病人针对过敏性反应的急救措施针对呼吸窘迫的急救技术，如哮喘、急性肺水肿、哮吼急性心肌炎或心肌梗死的急救肾和胆绞痛的处理惊厥的处理第十一条：掌握特定服务的专门技能针对需要特定服务的人群，医生要制定和遵守明确和符合伦理的原则。这些特定人群包括：年老体弱者，比如家庭诊疗技术社会弱势群体先天发育和智力障碍群体绝症患者，比如提供姑息关怀各种伤害的受害者土著人（少数民族）难民第十二条：了解自己，了解自己的局限性

医生要知道自己知识和技能的局限，要准备好请教别人，寻求别人的帮助。记住这个“棒球规则”：三振出局（事不过三，即不能总犯同样错误）。医生要能从工作中找到乐趣，喜欢自己的工作。医生拥有与病人交往的神圣特权，因此也应该从中得到最大的收益。“好医生就是善待病人”

人民日报短文

每个医生在心里都有自己的“好医生”标准，你的标准是什么呢？Practicetips

全科医学服务要诀Tipsinchildren

给儿童提供服务的要诀Removingplaster-soakinwaterLacerationsionscalpClearingthesnottynoseGettingthemouthopen-pinchtestInstillingnosedrops-overnares-covermouthCuttingplaster-usetonguedepressorAbdominalpalpationFirmroundforeignbodyinnose创可贴，石膏，胶布：在水里揭头皮内创伤处理清理鼻涕让儿童张口（捏鼻）滴鼻液：在鼻孔上，捂嘴切石膏：使用压舌板腹部触诊方法在鼻子上固定Nittygrittytips

小毛病的服务要诀Seasickness:plugoneear;ginger;looktothehorizonNightmares:anti-epilepticsphenytoin;epilumHiccups:breakfastquestion;20mlspiritinteaspoonsugar;breathhold+iceErectiledysfunction:Viagraetc;considerischaemicheartdiseasePrematureejaculation:SSRIegProzacdailyPremenstrualtension:SSRI10daysbeforeM晕车晕船:塞住一只耳朵，生姜，眼看前方做恶梦:抗癫痫药，苯妥英，丙戊酸钠呃逆，打嗝:早餐问题;20ml酒加一小勺糖;屏住呼吸＋冰勃起困难:伟哥;考虑是否患冠心病早泻:选择性5-羟色胺再吸收抑制剂SSRI，如百忧解，每天1次经前期紧张:月经来前10天吃SSRIPaininthekneetrap

奇怪的膝盖疼Hipjoint-L3innervationKneepain-thinkhipBewarechildrenwithslippedupperfemoralepiphysis髋关节－L3神经支配膝盖疼要想到臀部问题儿童要注意是否上股骨端脱臼Tenniselbow

网球肘–肌腱炎Musclestrengtheningexercisesbestfortendonitis

肌肉强度练习，对肌腱炎有好处Formedialepicondylitis(tenniselbow)-extensorsofwrist

医学上的肱骨上髁炎（网球肘）-腕伸展肌Trochantericbursalgia

大转子滑囊炎Commoninfemales>45-50yearsPainonoutsidehip-?referredasfarasfootPainlyingonhipatnightLimpRxPhysio&exercisesMassageTrialNSAIDsInjectionlocalanaestheticandcorticosteroid45-50岁以上妇女常见

髋外侧疼－可能波及到脚夜间髋部疼痛走路跛行处方

理疗和锻炼

按摩

非类固醇抗炎药

局部麻醉剂注射

以及皮质类固醇TreatmentofPlantarfasciitis

足底筋膜炎的治疗OrthoticaidsegRoseinsoleHydrotherapy-hotandcoldwater30secondseach–alternate15timesTherapeuticfootmassageExercisesNSAIDS-3weeksInjectionundertibialnerveblock矫正器，如罗斯鞋垫水疗－冷热水每30秒交替一次，共做30次治疗性足按摩锻炼非类固醇抗炎药－3周注射－胫骨神经封闭Torsionoftesticle“atimebomb”

睾丸扭转－定时炸弹CommoncauseoflitigationAgerange5-15(earlyteens)85%salvageablewithin6hoursMostlostwithdelaysoninvestigationReferimmediatelytosurgeon/centreTeenageboysmaybediagnosedasappendicitis常见的诉讼原因年龄范围5-15岁

(青少年早期)85%的病例可以在

6个小时内得以挽救大多数不可挽回的病例

耽误在检查上立刻转诊到外科或医学中心年轻男孩可能被误诊为阑尾炎Removalofforeignbodies

清除异物Splinterundernail

扎在指甲里的碎片Fishhook

钓鱼钩Splinterinskin

扎在皮肤里的碎片Pulledelbowinchildren

儿童的牵引肘Reducebysupination用反掌姿势复位Simpletraumatrapsandtips

小外伤的陷阱和要诀Missingaforeignbody:glass,gravel,splinters,needleMissingarupturedtendonExposedjointcapsuleinwrist:watchfistpunchBites-human,cats,dogsHighpressureguns-oilandpaintStabwounds:nerves,tendonsCutfingerortoeTourniquetleftonfingerBewarejumpingfromheightontofeet-fractures,concussBewarepainfulelbowinchildBewarescaphoidfractureafterfallonoutstretchedhand没找到扎在身体里的异物：玻璃，沙砾，碎片，针没找到断裂的肌腱腕关节囊暴露：拳击咬伤－人，猫，狗高压枪－油或油漆暴露伤:神经，肌腱切手指或脚趾止血带留在手指上当心从高处跳下－骨折，脑震荡当心儿童的肘痛当心舟骨骨折－摔倒后手触地Neckdysfunction-muscleenergytherapy

颈部功能失常－肌能治疗Asimplesafetreatment

简单安全的治疗Backpaintreatment

背痛的治疗Mobilisation&manipulation

搬运和操作Exercises

练习Management-lifestyleadvice-NEAT

疾病管理－对生活方式的建议N=Nutrition:optimaldiet,lowfat

合理营养：优化饮食结构，低脂饮食，维生素，矿物质，多喝水E=Exercise:physicalactivity

加强锻炼：让身体活动起来A=Avoidtoxins-‘cats’：

caffeine,alcohol,tobacco,sugar,salt,socialdrugs

远离毒物：咖啡因，酒精，烟草，糖，毒品T=Tranquillity-rest&recreation,stressmanagement,yoga,meditation,goodsleep

心态平静：休息娱乐、减少压力，瑜伽，静坐

Hypertension

高血压Lifestylemodification-alcohol,smokingetcManageassociatedconditionsegdiabetesMedication-need4-6weekstrial1.startwithACE/ARBorCCBorthiazide2.ACE/ARB+CCB(bestevidence)orthiazide3.ACE/ARB+CCB+thiazide改变生活方式－吸烟，饮酒等管理好相关的疾病，如糖尿病用药－需要4-6周的试验

先用血管紧张素转换酶抑制剂ACE/血管紧张素受体拮抗剂ARB或钙通道阻滞剂CCB或噻嗪类利尿剂ACE/ARB+CCB(证据显示效果最好)或噻嗪类利尿剂ACE/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂Diabetesmellitus-stepupmanagement

糖尿病－建立管理计划Lifestylemanagement-diet,exerciseOralmonotherapy-metformin(choice1)orsulfonylureaCombinationoraltherapymetformin+sulfonylurea(?Gliptin)AddaglitazoneorotheragentAddinsulin-isophaneorlongacting管理生活方式－饮食，锻炼单药口服治疗－甲福明二甲双胍(首选)

或者磺脲联合口服治疗－甲福明二甲双胍

＋

磺脲（或格列汀）加格列酮加胰岛素－精蛋白胰岛素或长效胰岛素Urinarytractinfection(uncomplicated)

尿路感染（无并发症）UrinedipstickMicro-culture(cleancatch)Highfluidintake-?wait3dayandseeruleAntibiotics-trimethoprimorcephalexinAlkaliniserespeciallyseveredysuriaRepeatMCU1to2weeksafterABcourseConsiderfurtherinvestigation尿常规显微培养给大量液体？等3天看结果抗生素－甲氧苄氨嘧啶或头孢氨苄碱化剂，特别是严重的排尿困难1－2周后重复膀胱造影