心脏检查视触叩

概述运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。心脏检查的重要性心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。循环系统复习心脏解剖位置：位于胸腔中纵隔内，在胸骨体和2-6肋软骨后方，5-8胸椎前方，2/3居正中线左侧，1/3居正中线右侧。■上、下、前、后心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

内容视诊触诊叩诊听诊目录Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动palpation心尖/心前区搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动视诊

(Inspection)1、正常心前区

(NormalPrecordium)

正常胸廓左右对称2、胸廓畸形心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形胸廓的骨性改变先天性：法洛氏四联征、肺动脉瓣狭窄（胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起）。大量心包积液挤压心前区使之饱满肺心病、马凡综合征后天性：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张（胸骨右缘第二肋间及其附近）。风湿性心脏病。3、心尖搏动(Apicalimpulse)定义

位置正常心尖搏动

范围正常心尖搏动位置正常心尖搏动范围4、心尖搏动改变

——心尖搏动位置改变移位生理性病理性体位改变/肥胖/小儿/妊娠体型瘦长心脏原因：右心室扩大左心室扩大双心室扩大右位心心脏外原因：纵膈移位横膈移位1.位置的改变（1）生理因素心尖搏动位置主要受体位和体型的影响体位卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm；右侧卧位时，向右移1～2.5cm。体型矮胖体型者、小儿及妊娠时，心脏常呈横位，心尖搏动可上移至第4肋间；瘦长体型者，心脏呈悬垂位，心尖搏动向下移至第6肋间。（2）病理因素

①心脏疾病：

左心室增大时，心尖搏动向左下移位（主动脉瓣关闭不全）右心室增大时，心尖搏动向左移位（二尖瓣狭窄）先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。左、右心室增大，向左下移位，伴心浊音界两侧扩大（扩张型心肌病）②胸部疾病：一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧右侧胸腔大量积液肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。右肺纤维化左侧胸膜增厚粘连严重肺气肿等横膈下移使心脏垂位③腹部疾病：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖搏动位置上移。膈肌位置上抬——心尖搏动强度及范围改变

生理性减弱病理性生理性增强病理性肥胖乳房遮盖肋间隙狭窄各种心肌病变（扩张型心肌病、急性心肌梗死等），心包积液、心包炎；胸水、气胸、肺气肿胸壁薄、运动发热、贫血、甲亢左心室肥大5、负性心尖搏动

(Inwardimpulse)概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)6、心前区搏动胸骨左缘３－４肋间右心室肥大(rightventricularhypertrophy)剑突下搏动右心室肥大、肺气肿(emphysema)腹主动脉瘤—鉴别消瘦者心底部胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张.胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、升主动脉瘤.触诊

(Palpation)补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期(systolicperiod)或舒张期(diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指进行触诊心脏触诊触诊内容心尖搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征心前区搏动胸骨左下缘抬举性搏动右心室肥厚体征结合听诊确定第一心音、第二心音（收缩期、舒张期）震颤（thrill）是器质性心血管病的特征性体征之一2.见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，在深呼气后较易触及（右心产生的除外）机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致3.震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA心包摩擦感机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感叩诊

（Percussion

）叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清—浊叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心界各部分组成左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成正常成人心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9心浊音界改变心脏外因素心脏病变原因一、心脏外因素气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleuraleffusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界向左扩大胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出二、心脏病变左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”心包积液：心界双侧扩大，