眼科手术服务合同2025年费用明细表

眼科手术服务合同2025年费用明细表甲方（服务提供方）：名称：__________眼科医院（或诊所）地址：________________________法定代表人：____________________联系电话：____________________医疗机构执业许可证编号：__________乙方（服务接受方）：姓名：________________________身份证号：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________###鉴于条款1.乙方因眼部疾病（或视力矫正需求）需接受眼科手术治疗，甲方为具备合法资质的眼科医疗机构，能够提供相应的手术服务。2.双方本着自愿、公平、诚实信用原则，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗广告管理办法》等法律法规，就眼科手术服务及相关费用事宜达成如下协议，以资共同遵守。###服务内容####（一）手术项目甲方为乙方提供的手术项目为：________________________（具体手术名称，如“近视激光矫正术（SMILE/T-PRK）”“白内障超声乳化联合人工晶体植入术”“青光眼小梁切除术”等），手术方式为：________________________，适用病症为：________________________。####（二）术前检查甲方负责为乙方提供术前常规检查，包括但不限于：视力检查（裸眼视力、矫正视力）、眼压测量、角膜地形图、角膜厚度检测、眼轴长度测量、散瞳眼底检查、泪道功能检查、全身常规检查（如血常规、凝血功能、血糖、心电图等，必要时增加）。####（三）术后服务1.术后复查：乙方需按约定时间复查，包括术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年的常规检查（具体项目由甲方根据手术类型确定）。2.术后用药：甲方提供术后基础用药指导（如抗生素眼药水、激素眼药水等），药品费用按本合同“费用明细”另行计算（若包含在套餐内需明确）。###费用明细（2025年度）本合同费用为甲方为乙方提供上述“服务内容”所收取的全部费用，包含税费（若为不含税价格需另行注明），具体明细如下：1.手术费：含手术操作、术中监护、手术耗材（基础款，如常规缝合线、无菌敷料等），金额为人民币__________元；2.材料费：按手术类型列明，如近视手术含角膜板层刀/飞秒激光设备使用费、准分子激光能量费，金额为人民币__________元；白内障手术含人工晶体（品牌：______，型号：______），金额为人民币__________元；青光眼手术含引流阀/植入材料（品牌：______），金额为人民币__________元；3.术前检查费：含常规检查项目（若增加特殊检查，如OCT、角膜内皮细胞计数等，按甲方公示价格另算），金额为人民币__________元；4.麻醉费：局部麻醉/表面麻醉/全身麻醉（根据手术方式确定），金额为人民币__________元；5.术后复查费：含约定时间内的常规复查项目（超出次数或增加项目另算），金额为人民币__________元；6.术后基础用药费：基础眼药水（如左氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液等，具体数量及规格按医嘱），金额为人民币__________元；7.其他费用：如手术间费、护理费、病历资料费等（若包含在套餐内需注明“已含”，否则按实收取），金额为人民币__________元；8.费用合计（大写）：________________________；9.费用合计（小写）：人民币__________元。####费用说明：1.本合同费用为固定价格，除非双方书面同意变更手术方案或材料，否则不因市场波动、物价调整等因素而变动（国家或地方政府强制调价除外）；2.以下费用不包含在本合同总价内，需由乙方另行支付：（1）术前特殊检查（如角膜共焦显微镜、视觉电生理检查等）超出常规项目的费用；（2）术后因乙方个人原因增加的复查次数或特殊检查费用；（3）术后非甲方原因导致的并发症治疗费用（如感染、角膜愈合不良等，需经甲方书面确认）；（4）乙方要求使用进口/高端材料（如人工晶体升级为高端功能型晶体）产生的差价；（5）乙方住院费用（若手术需住院，住院费按甲方住院标准另算）。###支付方式1.支付时间：乙方应于本合同签订后______日内（或术前______日）一次性支付全部费用；2.支付方式：乙方通过银行转账、微信、支付宝或甲方现场收费窗口支付，支付至甲方指定账户：开户名：________________________；开户行：________________________；账号：________________________；3.发票：甲方在收到乙方全额支付后______日内，向乙方提供等额正规医疗收费发票（发票类型为：□医疗服务费□增值税普通发票□增值税专用发票）。###双方权利义务####（一）甲方权利义务1.权利：（1）按约定收取手术服务费用；（2）要求乙方如实提供病情信息、既往病史及药物过敏史；（3）因乙方不符合手术条件（如急性炎症、全身禁忌症等）或单方面解除合同时，有权已收取的合理费用（如已发生的检查费）。2.义务：（1）保证具备合法行医资质，手术医生需具备相应专业职称及手术经验（可提供医生资质证明供乙方查阅）；（2）向乙方详细说明手术方案、风险、预期效果及替代方案，并签署《手术知情同意书》（作为合同组成部分，与合同具有同等法律效力）；（3）严格按照医疗规范操作，确保手术环境、设备、材料符合安全标准；（4）术后提供规范的医疗指导，对乙方术后疑问及时解答；（5）保护乙方隐私，未经乙方同意不得泄露其病情、个人信息等。####（二）乙方权利义务1.权利：（1）了解手术详情、费用构成及甲方资质；（2）在充分知情的情况下选择手术方案及材料（若涉及材料升级，有权要求明确差价及差异）；（3）因甲方原因导致手术效果未达约定或发生医疗事故时，有权要求甲方承担赔偿责任（具体以医疗事故鉴定为准）。2.义务：（1）如实向甲方提供病情信息、既往病史、用药史及过敏史，隐瞒信息导致不良后果的自行承担责任；（2）按时支付合同费用，逾期支付的，每逾期一日应按应付未付金额的______%向甲方支付滞纳金（滞纳金总额不超过应付未付金额的______%）；（3）严格遵守术前准备要求（如停戴隐形眼镜、控制血糖血压等），配合甲方完成术前检查；（4）术后按医嘱用药、复查，避免剧烈运动、揉眼等行为，若出现异常症状（如眼痛、视力骤降等）及时联系甲方。###保密条款双方承诺，对在合同履行过程中获知的对方商业秘密、个人隐私（如乙方的病情信息、甲方的医疗技术数据等）负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。本保密义务不因合同解除而终止。###违约责任1.甲方违约责任：（1）因甲方过错（如操作不当、材料不合格等）导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的医疗赔偿责任（可依据《医疗事故处理条例》或双方协商解决）；（2）甲方未按约定提供手术服务或服务质量不达标的，乙方有权要求甲方退还已支付费用，并按已支付金额的______%支付违约金；（3）甲方泄露乙方隐私的，应向乙方支付______元违约金，并承担由此造成的损失。2.乙方违约责任：（1）乙方单方面解除合同的，已支付的费用不予退还（若甲方尚未产生实际成本，可扣除______%的手续费后退还剩余款项）；（2）乙方逾期支付费用超过______日的，甲方有权中止手术服务，直至乙方付清费用及滞纳金；（3）乙方不配合术前检查或术后护理，导致手术失败或并发症的，自行承担责任，甲方已收取的费用不予退还。###争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。###其他约定1.本合同自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效，至双方权利义务履行完毕之日终止；2.本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力；3.本合同一式