中国准分子激光治疗性角膜切削术专家共识2026

中国准分子激光治疗性角膜切削术专家共识2026角膜上皮、前弹力层和前部基质疾病常因反复眼痛、畏光流泪或视力下降等不适症状，影响患者的日常生活和工作。手术治疗方法主要包括病灶清创术、浅层角膜病变切除术、板层角膜移植术和激光治疗性角膜切削术。与其他手术方法相比，PTK具有简便安全，术中可精准控制角膜病变切削深度和范围，切削区角膜创面相对规则平滑，不易产生不规则散光等优势。在临床应用中逐步得到眼科医师的认可。PTK是采用193nm准分子激光精准切削角膜组织，以达到清除角膜病灶、去除或减轻角膜瘢痕的手术方法。在20世纪80年代193nm准分子激光首次用于矫正屈光不正，此后基于准分子激光可精准消融角膜组织，将其探索用于治疗部分角膜疾病，并于1995年获得美国食品及药物管理局批准，用于治疗角膜前1/3厚度组织的病理损伤。使用该方法的目的是缓解由角膜上皮或浅层病变引起的眼痛、畏光和流泪等症状或改善视力。然而，目前中国临床对于PTK的适用角膜疾病范围尚无统一认识，且临床医师对PTK治疗方法的认识尚不足，因此在临床实践中无法及时制订正确有效的PTK治疗方案。鉴于此，由中华医学会眼科分会角膜病学组为主导，采用德尔菲法联合面对面会议法，参考国内外PTK相关最新研究结果（基于Pubmed和WebofScience数据库）和国内该领域专家在临床实践中积累的诊疗经验，针对PTK的临床应用达成共识性意见，旨在提高中国眼科医师对PTK的认识，并为临床规范开展PTK提供指导意见。一、PTK的一般要求（一）设备要求准分子激光设备应通过国家药品监督管理局审批医疗器械注册证所需的检测，并取得相关证书。（二）术者要求手术医师应持有国家医师资格证书及医师执业证书（眼科专业或眼耳鼻喉科专业），且应具有主治医师及以上职称，接受过正规的角膜屈光手术操作培训并取得认证。建议独立完成准分子激光角膜屈光手术50例以上。（三）环境要求手术室建筑设施应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）要求，面积和尺寸应符合激光设备要求的参数标准。手术室内空气必须达到原卫生部《消毒技术规范》中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准。手术室温度为18~24℃（恒定于此范围内的某一温度），相对湿度<50%（不同设备要求不同，以达到要求为准）。手术设备的使用环境须符合生产机构的建议要求。二、PTK的适应证（一）复发性角膜上皮糜烂各种原因所致的角膜上皮糜烂，经常规治疗后反复发作（反复发作次数超过3次或每月发作1次以上），导致反复眼痛、畏光、流泪等症状。包括机械性角膜损伤、化学性角膜损伤以及角膜营养不良上皮糜烂（如角膜上皮基底膜、前弹力层以及部分基质营养不良）。（二）以改善视力为目的需要处理的角膜基质病变适用于病变位于角膜基质前部100μm厚度以内，且影响视力的角膜变性、瘢痕和基质营养不良。（三）其他适应证1.激光板层角膜屈光手术后并发症：因各种原因（如角膜瓣制作不良、角膜瓣错位、术中角膜上皮水肿和松弛等）导致的进展性和（或）已累及中央视轴区的角膜上皮内生（或植入）。2.激光表层角膜屈光手术后角膜上皮下雾状混浊（haze）：适用于术后6个月以上出现的2级及以上haze，且药物治疗4周后视力及haze程度无改善。三、PTK的禁忌证1.病灶位于角膜后2/3厚度范围内或预计PTK术后角膜床厚度低于250μm。2.圆锥角膜或其他类型的角膜扩张。3.近6个月内患活动性病毒性角膜炎。4.严重的眼附属器病变导致的眼睑闭合不全或眼睑缺损。5.合并未控制的全身结缔组织疾病和自身免疫性疾病。6.合并全身系统性疾病或精神类疾病等，无法配合手术。四、PTK的术前评估术前应全面询问病史并详细检查眼部。（一）病史：包括睁眼困难、畏光、流泪、异物感、磨痛等眼部不适以及视力下降的时间和频次，家族性及遗传性疾病史，眼部手术史和外伤史，相关全身性疾病史及用药史等。（二）术前眼部检查1.常规检查：检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、外眼、角膜知觉、眼前节、眼底，并行眼部B超检查等。2.特殊检查：行角膜地形图、眼前节相干光层析成像术、角膜内皮细胞计数和共聚焦显微镜等检查，明确角膜形态和整体厚度、角膜上皮厚度、角膜病灶深度范围以及角膜内皮情况等，用于设计PTK的切削方式和深度等。五、PTK的术前用药使用药物规范治疗角膜原发疾病。术前3d须使用抗生素滴眼液，每天4次；若术前准备时间不足3d，则每天用药次数增加至6次。六、PTK的设计方案和步骤（一）麻醉方式通常为表面麻醉，儿童及不配合者可行局部麻醉或全身麻醉。（二）设计方案1.角膜上皮去除方式：可手动刮除（使用刮刀、上皮刷或20%乙醇浸泡角膜上皮20s）或使用准分子激光去除上皮。原则而言，对于角膜上皮处于水肿、缺损或表面凹凸不平者，选择手动刮除上皮为宜；对于角膜上皮完整规则者，可选择准分子激光去除上皮。在临床应用中，建议根据激光设备和角膜病变情况进行合理选择。2.角膜基质消融方式：根据角膜病变范围和深度设定准分子激光角膜基质消融参数，包括消融区域直径（取决于患者角膜病灶的范围，一般设置为5.0~8.5mm）；消融区域深度一般不超过150μm。采用准分子激光去除角膜上皮者，应在原设定的消融区域深度参数基础上增加50μm（或根据实际检测的角膜上皮厚度设定），即经上皮PTK。除了常规消融方式，具备个性化切削模式的激光设备还可实现椭圆形切削、环形切削、多方向切削和特定象限内切削等个性化角膜基质消融。3.特殊情况处理：对于角膜表面凹凸不平（如气候性滴状角膜病变、Salzmann结节样变性等）等影响准分子激光均匀消融的角膜病变，应首先对角膜表面隆起部位进行初步抛光（手法清创或小范围准分子激光抛光），然后进行准分子激光整体角膜基质消融。若对角膜表面隆起部位抛光后，残留表面仍不规则，则需要使用掩蔽剂填充凹陷区域后，再进行角膜基质消融。对于进展性和（或）已累及中央视轴区的角膜上皮内生（或植入），行PTK前应先掀开角膜瓣，刮除内生的上皮（或植入物），再行角膜基质消融。对于术前伴有近视或散光且拟同时治疗屈光不正者，可在原角膜疾病稳定后行PTK联合准分子激光屈光性角膜切削术。（三）手术步骤1.核对患者基本信息和眼别，术前常规清洁结膜囊，并使用无醇型安尔碘消毒眼周皮肤。2.设置PTK的准分子激光角膜基质消融参数，助手将参数准确输入准分子激光设备，并与术者双人核对。3.固定患者头位，使术眼位于准分子激光发射器正下方，放置无菌孔巾，开睑器开睑，充分暴露角膜后，去除角膜上皮。4.按照设置参数进行准分子激光角膜基质消融。5.消融完毕，使用0~4℃的0.9%生理盐水冲洗角膜表面，抗生素滴眼液点眼，配戴角膜绷带镜。七、PTK术后并发症的预防和处理（一）原角膜疾病复发1.复发性角膜上皮糜烂复发：可在术后数年内复发。复发后可否再次行PTK，需要考虑二次手术前角膜厚度是否在安全范围内。2.Salzmann结节状角膜变性复发：再次行PTK的效果往往不及初次手术。（二）术后屈光不正1.远视漂移：术后最常见并发症。预防措施：（1）术前可使用Munnerlyn公式［术后屈光度数变化量=3×（准分子激光消融深度/准分子激光消融直径）2］预测术后屈光度数的变化情况，术中使用透明质酸钠、甲基纤维素、0.1%葡聚糖和胶原蛋白凝胶等角膜掩蔽剂，减轻术后的远视漂移；（2）可在准分子激光消融区域内增加过渡区以及增大准分子激光消融直径，减轻术后远视漂移；（3）将准分子激光角膜基质消融深度限制在100μm以下，可减轻术后远视漂移程度；（4）使用具备自动过渡区优化模式的激光设备，可有效避免术后远视漂移。2.近视漂移：对角膜周围病变行周边准分子激光角膜基质消融，可能引起术后不规则散光或出现近视。预防措施：（1）可在准分子激光角膜基质消融区域内增加过渡区，以降低术后近视漂移程度；（2）使用具备自动过渡区优化模式的激光设备，进行个性化角膜基质消融。（三）术后角膜混浊治疗角膜基质病变，当准分子激光角膜基质消融深度较大时，术后可能出现新的角膜混浊。预防措施：对于角膜深层病变，行准分子激光角膜基质消融时可联合使用0.02%丝裂霉素C，以减少术后发生角膜混浊。八、PTK术后用药和随访（一）术后用药