11情境三 任务三 老年人皮肤护理

智慧健康养老服务与管理专业任务三老年人皮肤护理情境三日间基础综合护理《老年人基础照护》假如你是护理员小李，应该如何开展工作？某老年颐养中心小张（护理人员）、刘奶奶刘奶奶，82岁，2年前因“缺血性脑卒中”，左侧肢体活动无耐力，无人照护入住某老年颐养中心，平日使用手杖行走。3日前刘奶奶在娱乐休闲室不慎跌倒，并送往医院诊断为骶尾骨软组织挫伤，遵医嘱需卧床休息，保证营养摄入，按时复查。能根据老年人皮肤情况选择合适的照护方法，完成老年人的翻身和良肢位的摆放能对Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度压疮老年人做出正确照护，完成压疮的处理、常用辅料的使用及压疮的预防01老年人健/患侧翻身及良肢位摆放02压疮老年人照护01老年人健/患侧翻身

及良肢位摆放良肢位：是指在卧位或坐位时，为保持肢体的良好功能而将其摆放的一种体位，具有预防畸形、减轻症状、使躯干和肢体保持在功能状态的作用。功能位：是指当肌肉、关节功能不能或尚未恢复时，必须使肢体处于发挥最佳功能活动的体位。1.定义老年人健/患侧翻身及良肢位摆放2.目的正确的体位摆放具有预防或减轻痉挛或畸形的出现、使躯干和肢体保持在功能状态的作用,定时更换体位有助于预防并发症的发生。卧位时应保持一定的稳定性,如无法维持稳定性卧位，可恰当使用支持物及保护性设施。老年人健/患侧翻身及良肢位摆放3.原则符合人体力学的要求舒适保持稳定性摆放后的体位尽量使老年人感觉舒适，有利于促进肢体的静脉血液回流。老年人的体位应尽量符合人体力学的要求,将身体重量平均分配至各负重部位，使肢体及各关节均处于功能位置；体位的摆放应能达到对抗痉挛模式的出现和发展的治疗目的。老年人健/患侧翻身及良肢位摆放每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4老年人健/患侧翻身及良肢位摆放准备类型具体要求环境准备□环境安静整洁□温湿度适宜□光线适中护理员准备□服装整齐□洗手□戴口罩

□知识储备老人准备□身体舒适

□体位舒适物品准备□软枕□老人档案资料□笔□评估表老年人健/患侧翻身及良肢位摆放健侧卧位患侧卧位仰卧位椅座位床上坐位轮椅坐位床边坐位老年人健/患侧翻身及良肢位摆放主动向患侧翻身主动向健侧翻身被动向健侧翻身被动向患侧翻身Bobath握手健/患侧翻身老年人健/患侧翻身及良肢位摆放操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。请同学们根据操作的相关要求和老人实际情况，完成老年人的翻身和良肢位的摆放和老年人进行有效沟通，说明原因并取得老年人的配合护理人员要态度和蔼，语言亲切，耐心细致，动作轻柔老年人健/患侧翻身及良肢位摆放02压疮老年人照护压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。1.定义压疮老年人照护2.压疮发生的原因力学因素局部潮湿或排泄物刺激营养状况年龄体温升高医疗器械使用不当机体活动和（或）感觉障碍急性应激因素Ⅰ期：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常位于骨隆突处。Ⅱ期：部分表皮缺失，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色、无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。Ⅳ期：全层组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底部覆盖腐肉和（或）焦痴。可疑深部组织损伤压疮：皮肤完整，局部区域出现紫色或褐红色颜色改变。压疮的分期压疮老年人照护危险因素评估①皮肤状态评估；②行为/行动能力评估；③灌注及氧合；④营养状态；⑤皮肤潮湿度；⑥其他：年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况。易患部位高危人群①神经系统疾病病人；②脊髓损伤病人；③老年病人；④身体衰弱、营养不良病人；⑤肥胖病人；⑥水肿病人；⑦疼痛病人；⑧发热病人；⑨使用医疗器械病人；⑩手术病人。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂脊、膝部及足尖处。坐位：好发于坐骨结节处。压疮老年人照护每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4压疮老年人照护准备类型具体要求环境准备□环境安静整洁□温湿度适宜□光线适中护理员准备□服装整齐□洗手□戴口罩

□知识储备老人准备□身体舒适

□意识清晰物品准备□根据压疮分期准备用物□老人档案资料□笔□评估表压疮老年人照护Ⅰ期压疮的护理要求及操作步骤序号操作步骤注意事项1一手抬起老年人头部，另一手将枕头移至对侧。防止局部长期受压。对有头发遮挡的枕骨粗隆、耳廓背面，应特别注意扒开头发认真检查2将老年人双手交叉，近侧手放在对侧手上方；将老年人双脚交叉，近侧脚放在对侧脚上方。

3一手放在老年人肩颈部，一手放在老年人腰臀部，将老年人稍移向自己。

4再次向对侧用力，使老年人翻至对侧。5将体位垫放于老年人背部支撑身体，以维持舒适安全的体位。

6按从头至脚的顺序依次观察：后枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟部的皮肤。观察皮肤完整度、皮肤颜色。侧卧位时需要观察的部位有被压侧的耳廓、肩部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部。7如发现皮肤发红（非暗红色、非褐色或紫色)，皮肤完整无破损，则可用手指按压红斑，观察有无变白，如没有变白，则为Ⅰ期压疮。8使用尺子测量压疮皮肤面积。在记录单中记录查看时间、皮肤异常部位、表现及面积。照护过程中防止手表、指甲划伤老年人的皮肤。应经常修剪老年人的手脚指甲，以防其自伤。便器等护理用具应保持完好，不刮伤、蹭伤皮肤9保证床单平整、无渣屑。

10使用合适的体位垫，使压疮部位悬空，必要时使用减压的泡沫辅助。

11观察和询问老年人是否舒适。鼓励老年人尽量做力所能及的活动，如下床、关节自主运动等，以促进静脉回流，起到预防压疮的作用12整理好床单位。协助老年人穿好衣裤，避免褶皱，发现潮湿时及时更换。

13洗净双手。压疮老年人照护Ⅱ期压疮的护理要求及操作步骤序号操作步骤注意事项1一手抬起老年人头部，一手将枕头移至对侧。防止局部长期受压。对有头发遮挡的枕骨粗隆、耳廓背面，应特别注意扒开头发认真检查2将老年人双手交叉，近侧手放在对侧手上方。将老年人双脚交叉，近侧脚放在对侧脚上方。

3一手放在老年人肩颈部，一手放在老年人腰臀部，将老年人稍移向自己。

4从上至下依次查看的部位是后枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟部皮肤。观察发生压疮处的颜色、深度，组织形态，渗出液，周围的皮肤状况。侧卧位时需要观察的部位有被压侧的耳廓、肩部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部。5用生理盐水清洁局部。

6①若为小水疱(直径小于2厘米），清洁后可采用透明薄膜、水胶体、泡沫敷料覆盖。②若为大水疱(直径大于2厘米），局部消毒后用无菌注射器从水疱的最下端抽出疱内液体。③若为表面覆盖透明薄膜、薄水胶体，若水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液。抽吸水疱和创面处理时应注意无菌操作7为老年人使用充气床垫，或采用局部减压的保护措施，使用合适的体位垫，使压创部位悬空。照护过程中防止手表、指甲划伤老年人的皮肤。应经常修剪老年人的手脚指甲，以防其自伤。便器等护理用具应保持完好，不刮伤、蹭伤皮肤8①整理好床单位。②协助老年人穿好衣裤，避免皱褶，发现潮湿时及时更换。③观察和询问老年人是否舒适。④按消毒隔离要求处理用物。鼓励老年人尽量做力所能及的活动，如下床、关节自主运动等，以促进静脉回流，起到预防压疮的作用9记录查看时间、皮肤异常部位表现和处理措施，并报告医护人员。压疮老年人照护对压疮老年人进行照护Ⅲ期压疮的护理要求及操作步骤序号操作步骤注意事项1一手抬起老年人头部，一手将枕头移至对侧。

2将老年人双手交叉，近侧手放在对侧手上方；将老年人双脚交叉，近侧脚放在对侧脚上方。

3一手放在老年人肩颈部，一手放在老年人腰臀部，将老年人稍移向自己。

4协助老年人取合适的体位，暴露压疮部位。

5戴手套，揭开伤口外层敷料，用止血钳取下内层敷料，若敷料粘连创面，用生理盐水蘸湿片刻后再取下。

6观察发生压疮处的颜色、深度、组织形态、渗出液、周围的皮肤状况。

7用消毒棉球清洗创面，拭净分泌物、脓液等。协助医生用器械剪除坏死组织，痂皮等，以促进肉芽组织生长。选择敷料并固定（敷料大于伤口边缘2~3厘米为宜），避免创面受压。换药时，两把镊子不能混用，一把传递无菌敷料，一把接触伤口敷料8根据渗出液多少决定换药间隔时间。

9增加翻身次数，避免局部过度受压。为老年人使用体位垫，或采取局部减压的保护措施。

10保证床单平整、无碎屑。

11使用合适的体位垫使压疮部位悬空，必要时使用减压的泡沫。

12观察并询问老年人是否舒适。

13①整理床单位。②协助老年人穿好衣裤，避免皱裙，发现潮湿时及时更换。③洗净双手避免潮湿、按摩及排泄物的刺激，增加局部血液循环，增加营养的摄入14在记录单中记录老年人皮肤异常部位表现及面积、处理方式及时间。操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。请同学们根据操作的相关要求和老人实际情况，完成对Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度压疮老年人做出正确照护，完成压疮的处理、常用辅料的使用及压疮的预防护理人员需留意老年人是否存在精神方面的压力，情绪低落等适当呵护引导，有效沟通，排解老年人不良心理护理人员要态度和蔼，语言亲切，耐心细致，操作照护时动作轻柔压疮老年人照护仪容仪表洗净、戴口罩操作前评估用物、设备安全检查标准步骤操作操作记录解释目的、配合询问需求态度和蔼、亲切操作轻稳、安全、舒适服务质量爱伤观念按时完成团队协作用物、设备整理实训床位整理工作页准确、完整被动向患侧翻身皮肤护理老年人健/患侧翻身及良肢位摆放对I/II/III期压疮老年人进行照护老年人健/患侧翻身良肢位摆放卧位坐位主动向患侧翻身主动向健侧翻身被动向健