医院感染预防控制管理制度

医院感染预防控制管理制度第一章总则第一条目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，维护正常医疗秩序，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于在院接受诊疗、护理的患者及其陪同人员。第三条基本原则医院感染预防控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、分级管理、全员参与、持续改进”的原则，将感染控制理念融入医疗服务全过程。第四条组织领导医院成立感染预防与控制委员会（以下简称“感控委”），由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，相关职能科室负责人及临床科室专家为委员。感控委下设办公室（通常设在医院感染管理科或相关职能科室），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各科室应成立本科室感染控制小组，由科主任、护士长及感控专（兼）职人员组成，落实本科室的感染预防控制措施。第二章手卫生管理第五条手卫生基本要求全院工作人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触可能被污染的物品后等情况下，均应按照规定程序进行手卫生。第六条手卫生设施配备各科室应在诊疗区域内设置充足、便捷的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）。重点部门如手术室、ICU、新生儿科等，应配备非手触式水龙头。治疗车、护理站等区域应配备速干手消毒剂。第七条手卫生宣传与培训医院定期组织手卫生知识与技能培训，利用多种形式进行宣传教育，提高全员手卫生依从性。将手卫生执行情况纳入科室和个人的绩效考核。第三章清洁、消毒与灭菌管理第八条清洁与消毒原则环境与物体表面的清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据其污染程度和风险等级选择适宜的清洁消毒方法。对高频接触的物体表面应增加清洁消毒频次。第九条医疗器械、器具的处理医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格按照《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准执行。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。第十条消毒剂与消毒设备管理消毒剂的采购、储存、使用应符合国家规定，严格按照说明书要求进行稀释、配置和使用，确保消毒效果。消毒灭菌设备应定期进行维护保养和性能监测，确保其正常运转。第四章医疗废物管理第十一条医疗废物分类与收集医疗废物应严格按照国家规定分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物应分类放置，不得混放。第十二条医疗废物的转运与暂存医疗废物应在规定时间内由专人使用专用工具转运至指定的暂存点。暂存点应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并定期进行清洁消毒。医疗废物的处置应委托有资质的单位进行。第五章重点部门感染防控第十三条手术室感染防控手术室应严格执行无菌技术操作规程，加强空气质量监测与管理。手术器械的灭菌、手术人员的手卫生、手术部位皮肤的准备等环节应符合规范要求。第十四条重症医学科（ICU）感染防控ICU应加强患者管理，严格执行手卫生，合理使用抗菌药物。对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点部位感染应进行目标性监测与干预。第十五条新生儿病房（NICU）感染防控新生儿病房应严格执行探视制度，加强环境清洁消毒。对暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒。密切关注新生儿感染迹象，做到早发现、早报告、早处理。第十六条其他重点部门检验科、内镜中心、血液透析中心、口腔科等其他重点部门，应根据其专业特点和感染风险，制定并落实相应的感染预防控制措施。第六章人员管理与职业防护第十七条医护人员健康管理医院定期组织医护人员进行健康体检，建立健康档案。对患有传染性疾病的医护人员，应根据情况暂停其从事相关诊疗工作。第十八条职业暴露预防与处理医护人员在工作中应严格遵守标准预防原则，根据操作风险佩戴适宜的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）。发生职业暴露后，应立即按照规定程序进行处理，并及时报告相关部门。第七章医院感染的监测、报告与暴发处理第十九条医院感染监测医院感染管理部门负责组织开展全院综合性监测和目标性监测，收集、分析医院感染数据，及时发现感染隐患。各科室应配合做好监测工作，及时上报医院感染病例。第二十条医院感染报告发现医院感染散发病例时，经治医师应及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理部门。发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告感控委办公室及相关领导。第二十一条医院感染暴发处理医院感染暴发发生后，感控委应立即组织调查，分析原因，采取有效的控制措施，防止感染扩散。同时按照规定向上级卫生行政部门报告。第八章监督管理与持续改进第二十二条监督检查医院感控委及相关职能部门定期对各科室感染预防控制制度的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。第二十三条培训与教育医院定期组织全院人员进行医院感染预防控制知识和技能的培训，提高全员感染防控意识和能力。新上岗人员必须接受感染控制知识培训并考核合格后方可上岗。第二十四条奖惩机制将医院感染预防控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对在感染控制工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励；对因工作失职导致医院感染暴发或造成严重后果的，将追究相关人员责任。第二十五条制度修订