(2025年)护理文件书写规范试题(附答案)

(2025年)护理文件书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于体温单绘制规范，下列表述错误的是：A.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示B.物理降温后30分钟复测体温以红“○”表示，连线用红色虚线C.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，外画红圈表示脉搏D.手术（分娩）后首日体温单手术日栏填写“术”，次日填写术后日数2.护理记录单中，“疼痛评估”需记录的内容不包括：A.疼痛部位、性质（如锐痛、钝痛）B.疼痛评分（如NRS评分）C.疼痛持续时间及诱发/缓解因素D.患者对疼痛的心理预期3.电子护理病历录入时，“临时医嘱执行时间”应精确到：A.小时（如10:00）B.分钟（如10:15）C.半小时（如10:30）D.15分钟（如10:15、10:30）4.手术安全核查表中，“三方核查”的责任主体不包括：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属5.新生儿护理记录中，“Apgar评分”应在出生后多久记录？A.1分钟、5分钟、10分钟B.5分钟、10分钟、15分钟C.2分钟、5分钟、8分钟D.1分钟、3分钟、5分钟6.关于护理文件修改规范，正确的是：A.错字用修正液覆盖后重写B.错句在错误部分画单横线，在上方修改并签名C.电子病历可直接删除错误内容D.上级护士修改下级护士记录时，需覆盖原内容7.输血护理记录中，“双人核对”需记录的信息不包括：A.患者姓名、床号、血型B.血袋编号、血型、血量C.核对护士的工号D.输血开始时间8.危重症患者护理记录的频次要求是：A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录，病情稳定后每4小时记录1次C.每2小时记录1次，夜间每4小时记录1次D.每班记录1次9.体温单中“大便次数”栏，“※”表示：A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻（≥3次/日）D.灌肠后排便10.护理交班报告中，“新人院患者”需重点记录的内容是：A.患者社会关系B.入院方式（步行/平车/轮椅）、主诉及主要阳性体征C.患者饮食偏好D.家属陪护人数11.电子护理病历的归档时间应为患者出院后：A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.5个工作日内12.新生儿沐浴护理记录中，“脐部情况”需描述的内容不包括：A.脐轮是否红肿B.脐窝分泌物颜色、量C.脐带残端脱落时间D.新生儿哭闹程度13.关于“压疮风险评估记录”，错误的是：A.入院/转入时需进行首次评估B.病情变化时随时评估C.高风险患者（Braden≤12分）每日评估1次D.评估结果仅需责任护士签名14.急救患者护理记录补记的最晚时间是抢救结束后：A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时15.护理会诊记录中，“会诊意见”需由谁签署？A.申请科室责任护士B.会诊科室护士长C.会诊护士本人D.科主任二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文件的法律属性包括：A.是医疗纠纷的重要证据B.反映护理行为的合法性C.记录患者诊疗全过程D.仅作为科室内部质量检查依据2.体温单中“特殊项目”栏需填写的内容有：A.出入液量（ml）B.腹围（cm）C.体重（kg）D.药物过敏史3.护理记录“客观真实”的具体要求包括：A.使用医学术语，避免主观判断（如“患者看起来很痛苦”）B.记录时间精确到分钟（如14:25）C.数据测量值保留小数点后1位（如血压135/85mmHg）D.引用患者原话需用引号标注（如患者诉：“伤口像火烧一样疼”）4.需双人核对并签名的护理操作包括：A.静脉输血B.皮下注射胰岛素C.静脉推注10%氯化钾D.经鼻胃管注入肠内营养液5.电子护理病历的安全管理要求有：A.设定操作权限，禁止他人使用本人账号登录B.每日下班前备份当日记录C.系统自动提供操作时间戳，不可修改D.打印后的电子病历需手写签名确认6.新生儿护理记录中需重点记录的内容有：A.出生体重、身长、头围B.首次排尿/排便时间C.母亲妊娠期合并症（如妊娠期糖尿病）D.新生儿听力筛查结果7.护理交班报告“重点患者”包括：A.手术当日患者B.压疮高危患者（Braden≤14分）C.特级护理患者D.转科后24小时内患者8.护理文件书写“及时”的要求是：A.护理操作完成后立即记录B.抢救患者时可先执行操作，6小时内补记C.生命体征测量后30分钟内录入D.口服药发放后2小时内记录9.关于“护理措施”的记录规范，正确的是：A.需具体描述操作步骤（如“协助患者取半卧位，抬高床头30°”）B.避免笼统表述（如“加强护理”“观察病情”）C.记录护理措施的效果（如“雾化吸入后，患者咳嗽频次减少，痰液变稀”）D.仅记录护士实施的操作，不包括患者配合情况10.护理文件保存期限符合规定的有：A.门（急）诊护理记录保存15年B.住院护理记录保存30年C.新生儿护理记录保存至患儿满18周岁D.死亡患者护理记录保存10年三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中可使用“约”“大致”等模糊词汇描述生命体征（如“血压约120/80mmHg”）。（）2.实习护士书写的护理记录需经带教护士审核并双签名。（）3.体温单中“手术（分娩）日数”从手术（分娩）次日开始计数（如11月1日手术，11月2日填写“1”）。（）4.电子护理病历允许“复制粘贴”，但需修改关键信息（如姓名、时间、病情）。（）5.输血过程中，若患者出现皮疹，应记录“患者对血液成分过敏”。（）6.危重症患者护理记录中，“意识状态”需使用GCS评分具体描述（如“睁眼3分，语言2分，运动4分，GCS=9分”）。（）7.护理会诊记录需记录患者当前主要问题、已采取的护理措施及效果、会诊目的。（）8.体温单中“呼吸”栏，需同时记录呼吸频率及节律（如“22次/分，规则”）。（）9.患者拒绝护理操作时，记录“患者拒绝××操作，已告知风险，患者仍拒绝”即可，无需签名。（）10.护理文件中“签名”可用电子签名代替手写签名，但需符合《电子签名法》要求。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录“十不写”原则的具体内容。2.举例说明护理记录中“准确”的3项要求。3.简述手术安全核查表中“三方核查”的时间节点及重点内容。4.电子护理病历与纸质护理病历的书写规范有哪些主要区别？5.如何处理护理记录中的笔误？请描述具体修改流程。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，2025年3月10日10:00入院。责任护士小王于10:15测量生命体征：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；患者主诉“心前区压榨性疼痛，评分7分（NRS）”；给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:20疼痛缓解至3分。小王于10:30在护理记录中写道：“患者入院后诉胸痛，予硝酸甘油处理后好转。”问题：指出该护理记录的缺陷，并写出正确记录内容。案例2：护士小李在书写2床患者（术后第3天）的护理记录时，发现前一班护士将“切口无渗液”误写为“切口有渗液”。小李直接用修正液覆盖原内容，改为“无渗液”并签名。问题：指出小李操作中的错误，并说明正确的修改方法。参考答案一、单项选择题1.D2.D3.B4.D5.A6.B7.C8.B9.B10.B11.A12.D13.D14.C15.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.AC5.ACD6.ABC7.ABC8.AB9.ABC10.BC三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.护理记录“十不写”原则：①不写主观推断（如“患者可能焦虑”）；②不写模糊数据（如“血压偏高”）；③不写未执行的措施（如“计划明日换药”）；④不写未观察到的内容（如“家属情绪稳定”）；⑤不写非专业术语（如“胸口闷闷的”需改为“胸骨后压迫感”）；⑥不写涂改后未签名的记录；⑦不写与病情无关的内容（如“患者家属带饭”）；⑧不写实习/试用期护士独立签名的记录；⑨不写电子病历未保存的临时记录；⑩不写抢救超6小时未补记的内容。2.“准确”的要求示例：①生命体征数据精确到个位（如“P88次/分”而非“约90次/分”）；②时间记录精确到分钟（如“14:25给予吸氧”）；③症状描述具体（如“右下腹持续性钝痛，按压后加重”而非“腹痛”）；④药物剂量规范（如“吗啡5mg皮下注射”而非“吗啡半支”）。3.三方核查时间节点及内容：①麻醉实施前：核查患者身份（姓名、床号、手术部位）、手术方式、知情同意情况；②手术开始前：核查手术器械、耗材准备，患者体位，麻醉效果；③患者离开手术室前：核查手术标本、术中出血量、输血情况，患者意识及生命体征。4.主要区别：①电子病历需使用医院统一系统录入，禁止私人设备记录；②电子病历自动提供时间戳，不可修改；③电子病历需定期备份，防止数据丢失；④电子签名需符合《电子签名法》，具备唯一性和不可抵赖性；⑤纸质病历修改需划改并签名，电子病历需保留修改痕迹（显示原内容、修改人及时间）。5.笔误修改流程：①纸质记录：在错误内容上画单横线（保持原内容可识别），在上方空白处填写正确内容，标注修改时间并签全名（如“2025.3.1010:35王芳”）；②电子记录：通过系统“修订”功能保留原记录，录入正确内容并自动提供修改日志（显示修改人、时间及原因）；③上级护士修改下级记录时，需在修改处注明“修正”并签名，不得覆盖原内容。五、案例分析题案例1缺陷：①未记录疼痛评分具体数值（7分→3分）；②未描述疼痛性质（压榨性）；③未记录护理措施的具体时间（10:20疼痛缓解）；④未体现观察内容（如用药后生命体征变化）。正确记录：“2025.3.1010:15患者主诉心前区压榨性疼痛，NRS评分7分；T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。遵