医院医院处方管理办法实施细则

医院医院处方管理办法实施细则第一条为规范本院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合本院实际情况，制定本实施细则。第二条本细则适用于本院执业医师、执业助理医师、药师及相关工作人员在处方开具、调剂、审核、保存等环节的管理活动。本细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称“药师”）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，包括纸质处方和电子处方。第一章处方的一般规定第三条处方格式由前记、正文、后记三部分组成，具体要求如下：（一）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊/住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断（特殊情况下需注明过敏史）、开具日期等。其中，门诊电子处方需显示患者就诊卡号；住院电子处方需关联患者住院号及当前所在病区信息。（二）正文：以“Rp或R”（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。药品名称应当使用规范的中文名称书写，无中文名称的可使用规范的英文名称；医疗机构炮制的中药饮片应当使用本院制定的规范名称；医院制剂需标注“本院制剂”字样及批准文号。（三）后记：医师签名或加盖专用签章，药品金额（电子处方系统自动生成），审核、调配、核对药师签名或加盖专用签章。第四条处方颜色区分如下：（一）普通处方：白色；（二）急诊处方：淡黄色，右上角标注“急诊”；（三）儿科处方：淡绿色，右上角标注“儿科”；（四）麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色，右上角标注“麻、精一”；（五）第二类精神药品处方：白色，右上角标注“精二”。第五条处方书写应当符合以下要求：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载一致；（二）每张处方限于一名患者的用药；（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；（四）药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，也可使用由国家卫生健康委员会公布的药品习惯名称；（五）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位；（六）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位；（七）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；（八）除特殊情况外，应当注明临床诊断；诊断为“取药”“购药”等非规范表述的处方，药师有权拒绝调配；（九）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；（十）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。第六条处方有效期：（一）普通处方、急诊处方、儿科处方开具当日有效；（二）特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天；（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行，有效期不得延长。第七条处方一般用量：（一）普通药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由；（二）医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行；（三）麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；（四）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；（五）中药饮片处方用量应当符合常规配伍要求，单味中药饮片最大用量不得超过《中华人民共和国药典》规定的上限，特殊情况需超量使用时，医师应当在处方中注明原因并签名确认。第二章处方的开具第八条处方开具权限：（一）经注册的执业医师在本院取得相应的处方权；执业助理医师经本院授权后，可在授权范围内开具处方，但不得单独开具麻醉药品和第一类精神药品处方；（二）医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方前，应当经本院培训、考核合格，取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，并在医务科备案；（三）试用期人员开具处方，应当经本院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效；（四）进修医师由接收进修的科室对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后，报医务科批准，方可获得相应的处方权。第九条医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则，注意药物的相互作用与配伍禁忌，优先选用国家基本药物、国家医保目录药品及医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）推荐的药品。第十条开具特殊管理药品处方时，应当遵守以下规定：（一）麻醉药品和第一类精神药品处方需填写患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号；（二）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，病历中应当留存患者身份证明文件复印件、代办人身份证明文件复印件；（三）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用；（四）医疗用毒性药品处方每次处方剂量不得超过2日极量，处方保存2年备查；（五）放射性药品处方应当单独开具，处方用量应当符合国家有关规定，处方保存1年备查。第十一条电子处方管理：（一）本院电子处方系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备医师身份认证、处方电子签名、处方内容追溯、防篡改等功能；（二）电子处方经医师电子签名后生效，与纸质处方具有同等法律效力；（三）电子处方系统应当设置合理用药提示功能，对超剂量、配伍禁忌、重复用药等情况进行实时预警；（四）电子处方打印时应当符合纸质处方格式要求，打印的电子处方需由医师签名或加盖专用签章，调剂时需与电子处方系统信息核对一致；（五）电子处方数据应当定期备份，备份介质需存放在安全场所，保存期限与纸质处方相同。第十二条医师开具处方后，应当主动向患者或其家属说明药品的用法用量、注意事项及可能的不良反应，指导患者合理用药。对于特殊药品（如高警示药品、需冷藏药品等），应当特别提示保存条件和使用方法。第三章处方的调剂第十三条取得药学专业技术职务任职资格的药师方可从事处方调剂工作。药师调剂处方时必须严格执行“四查十对”：（一）查处方：对科别、姓名、年龄；（二）查药品：对药名、剂型、规格、数量；（三）查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；（四）查用药合理性：对临床诊断。第十四条药师在调剂过程中发现以下情况，应当拒绝调配并及时告知处方医师，必要时向科主任或药事会（一）处方内容书写不规范或信息不全（如无临床诊断、医师未签名等）；（二）药品剂量、用法超出药品说明书规定的常规范围且无医师注明理由；（三）存在明显配伍禁忌或药物相互作用；（四）非本机构医师开具的处方（急救情况下需使用外院处方的，应当经本院具有处方权的医师审核、签名后方可调配）；（五）麻醉药品、精神药品处方不符合国家及本院相关管理规定；（六）其他可能危及患者用药安全的情形。第十五条调剂特殊管理药品时，应当遵守以下规定：（一）麻醉药品和第一类精神药品实行双人核对制度，调剂人员与核对人员需分别签名确认；（二）第二类精神药品调剂时应当登记患者姓名、药品名称、数量、处方医师等信息；（三）医疗用毒性药品调剂时应当做到计量准确，由药师复核后发放；（四）拆零药品应当使用符合卫生要求的包装，包装上注明药品名称、规格、数量、用法用量、有效期、调配日期等信息，拆零工具需定期清洁消毒。第十六条处方调剂完成后，药师应当在处方后记中签名或加盖专用签章。电子处方调剂完成后，需进行电子签名确认。第十七条患者退药管理：（一）一般情况下不予退药，特殊情况（如药品质量问题、患者病情变化等）需退药时，应当由患者或其家属提出申请，经原开具处方的医师确认并注明退药原因，填写《退药申请单》；（二）药师应当对退药申请进行审核，核对药品名称、规格、数量、批号等信息，确认药品未拆封、未过期、保存条件符合要求后方可办理退药；（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及生物制品（血液制品除外）原则上不予退药，特殊情况需退药的，应当经药事会批准；（四）退药记录应当保存至少2年，电子退药记录需与处方系统关联，确保可追溯。第四章处方的审核与点评第十八条本院设立处方审核岗位，由具有药师及以上专业技术职务任职资格的人员担任，负责对处方的合法性、规范性和适宜性进行审核。第十九条处方审核内容：（一）合法性审核：审核医师是否具备相应的处方权，麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方是否符合规定；（二）规范性审核：审核处方前记、正文、后记内容是否完整，书写是否符合本细则第三条至第五条要求；（三）适宜性审核：审核用药与临床诊断的相符性，剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否存在重复给药，是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，特殊人群（孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等）用药的安全性等。第二十条审核中发现的问题按以下方式处理：（一）不规范处方：由审核药师通知处方医师修改，修改后方可调配；（二）用药不适宜处方：审核药师应当及时与处方医师沟通，建议其调整用药方案，医师同意修改的，重新开具处方；医师坚持原处方的，应当在处方上注明理由并签名；（三）超常处方（无适应证用药、无正当理由超说明书用药、无正当理由开具高价药等）：审核药师应当记录并上报药事会，由药事会组织专家进行点评，必要时对相关医师进行警示谈话或限制处方权。第二十一条本院建立处方点评制度，由药事会负责组织实施。每月随机抽取门急诊处方（不少于100张）和住院病历（不少于30份）进行点评，点评内容包括处方书写规范、用药合理性、特殊管理药品使用等。第二十二条处方点评结果应当定期在院内公示，并与医师绩效考核、职称晋升、评优评先等挂钩。对连续3个月点评结果不合格的医师，暂停其处方权1个月；暂停期间经培训考核合格后恢复处方权，考核不合格的延长暂停期或取消处方权。第五章处方的保存与归档第二十三条处方保存期限：（一）普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；（二）医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；（三）麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年；（四）电子处方数据保存期限与纸质处方相同，备份数据需保存至处方失效后2年。第二十四条处方归档要求：（一）纸质处方由药房每日整理，按科室、日期顺序装订成册，专柜保存，标识清晰；（二）电子处方应当定期导出备份，备份介质需注明备份时间、范围，由专人保管；（三）处方保存期间不得随意销毁，确需销毁的，应当登记造册，经药事会批准后，由2名以上工作人员监督销毁并签名确认。第二十五条处方查阅与复制：（一）本院工作人员因医疗、教学、科研需要查阅处方的，应当经医务科批准，在指定地点查阅，不得复制或带离；（二）患者或其家属申请复制处方的，应当提供身份证明文件，填写《处方复制申请单》，经医务科审核后，由药房提供复制件并加盖专用章；（三）司法机关因办案需要查阅或复制处方的，应当出具相关证明文件，经医院法定代表人批准后，由专人陪同查阅或复制。第六章监督管理与责任追究第二十六条医务科、药学部共同负责处方管理的监督检查工作，每月对处方开具、调剂、审核等环节进行抽查，检查结果纳入科室和个人绩效考核。第二十七条医师有下列情形之一的，由医务科责令其改正；情节严重的，暂停其处方权3-6个月；造成严重后果的，取消其处方权并依法追究责任：（一）未取得处方权或被取消处方权后开具处方的；（二）未按照本细则规定开具处方，造成患者损害