重庆市中医医院评审办法(试行)

重庆市中医医院评审办法(试行)第一章总则第一条为贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国务院办公厅关于加快中医药特色发展的若干政策措施》及《医疗机构管理条例》《中医医院评审暂行办法》等文件精神，规范全市中医医院评审工作，提升中医医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，保障医疗质量与安全，制定本办法。第二条本办法适用于重庆市行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的二级、三级中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）的评审工作。设置中医类诊疗科目的综合医院、专科医院参照本办法相关要求执行，具体细则由重庆市卫生健康委员会（以下简称“市卫生健康委”）另行制定。第三条中医医院评审坚持“政府主导、公平公正、以评促建、动态管理”的基本原则：（一）政府主导：由市卫生健康委统筹规划，市中医药管理局具体组织实施，强化对中医医院发展的政策引导与行业监管；（二）公平公正：以国家和市级统一制定的评审标准为依据，严格程序、规范操作，确保评审结果客观真实；（三）以评促建：聚焦问题导向，通过评审推动医院优化服务流程、完善管理机制、提升服务质量，促进内涵式发展；（四）动态管理：建立“评审—整改—复核”的闭环机制，结合日常监管与周期评审，持续巩固评审成效。第四条评审目标是通过系统性评价，引导中医医院坚持中医药主体地位，强化特色优势，健全现代医院管理制度，实现“功能定位清晰、服务模式创新、质量安全可靠、管理科学规范、人才结构合理、文化传承突出”的发展目标，为群众提供优质、高效、便捷的中医药服务。第二章评审范围与周期第五条评审范围包括：（一）三级中医医院：指床位数≥300张，符合《中医医院建设标准》（建标106-2008）中三级中医医院规模与功能要求的中医医院；（二）二级中医医院：指床位数≥100张（或不足100张但承担县级区域中医医疗中心功能），符合二级中医医院规模与功能要求的中医医院；（三）中西医结合医院、民族医医院参照同级中医医院标准执行。第六条评审周期实行“周期性评审与动态复核”相结合：（一）三级中医医院每5年为一个评审周期，二级中医医院每3年为一个评审周期；（二）新设置的中医医院自取得《医疗机构执业许可证》并运行满2年后，可申请首次评审；（三）已通过评审的中医医院在周期内出现以下情形之一的，需接受动态复核：1.发生重大医疗质量安全事件（如二级及以上医疗事故、群体性医院感染事件等）；2.因违规执业被卫生健康行政部门处罚（如警告、罚款、暂停执业等）；3.服务能力显著下降（如核心业务指标低于评审标准50%以上）；4.其他需要动态复核的情形。第三章评审标准第七条评审标准以国家《中医医院评审标准（2020年版）》为基础，结合重庆市实际情况细化制定，重点涵盖以下内容：第一节中医药服务能力第八条强化中医药特色优势，具体要求包括：（一）门诊中医药服务：中医门诊占比≥60%，中药处方（含中成药、中药饮片、中药颗粒剂）占门诊处方总数比例≥60%；开展中医非药物疗法（如针灸、推拿、拔罐、刮痧等）种类≥15种，年服务量占门诊总服务量比例≥30%；（二）住院中医药服务：中医优势病种数量≥30个（三级医院）或≥20个（二级医院），中医治疗参与率≥80%；中药饮片使用品种≥300种（三级医院）或≥200种（二级医院），中药药占比（中药饮片、中成药、中药制剂）≥40%；（三）重点专科建设：三级医院至少建设3个市级及以上中医重点专科（含培育），二级医院至少建设2个县级及以上中医重点专科；（四）治未病服务：设置独立的治未病科，配备专职医师≥2名（三级医院）或≥1名（二级医院），年服务量≥5000人次（三级医院）或≥2000人次（二级医院）；（五）康复服务：设置中医康复科，配备中医康复治疗师≥3名（三级医院）或≥2名（二级医院），中医康复技术应用率≥70%。第二节医疗质量与安全第九条严格落实医疗质量安全核心制度，重点考核以下内容：（一）制度执行：18项医疗质量安全核心制度（如首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、病历管理等）落实率100%，相关记录完整规范；（二）病历质量：住院病历甲级率≥90%（三级医院）或≥85%（二级医院），无丙级病历；门诊病历书写规范率≥95%；（三）危急重症救治：重症医学科（ICU）床位占比≥2%（三级医院）或≥1%（二级医院），危急重症抢救成功率≥85%；（四）合理用药：中药处方合格率≥95%，抗菌药物使用强度（DDDs）≤40（三级医院）或≤30（二级医院），无超说明书用药（急救除外）；（五）院感防控：医院感染率≤8%（住院患者），一类切口手术部位感染率≤0.5%，消毒灭菌合格率100%，手卫生依从性≥90%。第三节医院管理第十条健全现代医院管理制度，重点考核：（一）法人治理：落实党委领导下的院长负责制，党委会、院长办公会议事规则明确，决策程序规范；（二）人员配置：卫生技术人员占比≥85%，中医类别执业医师占执业医师总数比例≥60%（三级医院）或≥50%（二级医院）；中药师占药学专业技术人员比例≥50%；（三）信息化建设：建成医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、中医特色系统（如中医辨证论治支持系统），电子病历应用水平分级评价≥4级（三级医院）或≥3级（二级医院）；（四）财务与设备管理：落实《医院财务制度》，中药制剂、中医特色诊疗项目单独核算；万元以上设备完好率≥95%，中医诊疗设备占比≥30%；（五）文化建设：医院环境体现中医药文化元素（如中医经典名句、中医药史展览等），职工中医药文化知晓率≥90%，患者对中医药服务满意度≥90%。第四章评审流程第十一条评审流程分为申请与受理、材料初审、现场评审、结果审定、公示与公告五个阶段。第一节申请与受理第十二条申请评审的中医医院需满足以下基本条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》并正式运行满2年（首次评审）；（二）近3年内未发生重大医疗质量安全责任事故（如一级医疗事故、因管理过失导致的患者死亡事件）；（三）近3年内未被卫生健康行政部门处以暂停执业以上行政处罚；（四）已完成自评并提交《重庆市中医医院评审自评报告》。第十三条申请材料包括：（一）《重庆市中医医院评审申请表》；（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件；（三）近3年业务统计报表（门诊量、住院量、手术量、中医药服务指标等）；（四）自评报告（含自查问题清单及整改措施）；（五）其他相关证明材料（如重点专科认定文件、荣誉证书等）。第十四条申请材料由所在区县卫生健康委初审后，报市中医药管理局受理。市中医药管理局应在收到材料后10个工作日内完成形式审查，不符合要求的一次性告知补正；符合要求的进入材料初审阶段。第二节材料初审第十五条市中医药管理局组织专家对申请材料进行书面评审，重点审核：（一）基本信息真实性（如床位数量、人员配置、设备清单等）；（二）自评报告完整性（是否覆盖评审标准全部内容，问题分析是否深入）；（三）核心指标达标情况（如中医药服务比例、医疗质量安全指标等）。第十六条材料初审通过后，由市中医药管理局确定现场评审时间（一般不晚于受理后3个月），并提前15个工作日通知申请医院。第三节现场评审第十七条现场评审由5-7名专家组成评审组（其中中医类别专家比例≥70%），采取“查阅资料、实地查看、人员访谈、病例追踪”等方式进行，时间为2-3个工作日。具体程序包括：（一）首次会议：听取医院基本情况汇报（时间≤30分钟）；（二）分组检查：按中医药服务、医疗质量、医院管理等专业分组，对照评审标准逐项核查；（三）病例追踪：随机抽取50份住院病历（三级医院）或30份（二级医院），追溯诊疗全过程；（四）人员考核：抽取20名医务人员（含医师、护士、药师）进行核心制度、中医药知识与技能考核；（五）患者访谈：随机访谈30名门诊患者、20名住院患者，了解服务满意度；（六）末次会议：反馈检查结果，提出整改建议。第十八条评审组根据现场检查情况，形成《现场评审报告》，明确得分及等级建议（分甲等、乙等、不合格三个等次）。第四节结果审定与公示第十九条市中医药管理局召开评审委员会会议（由行业专家、管理专家、患者代表等组成），对《现场评审报告》进行审定，确定最终评审结果。第二十条评审结果经市卫生健康委审核同意后，在官方网站公示10个工作日。公示期间无异议的，正式公告；有异议的，由市中医药管理局组织复核。第五章结果应用第二十一条评审结果作为中医医院等级核定、校验、财政投入、医保支付、重点专科建设等工作的重要依据：（一）等级核定：评审结果为甲等的，核定为“三级甲等”“二级甲等”；乙等的核定为“三级乙等”“二级乙等”；不合格的不予核定等级；（二）机构校验：评审结果与《医疗机构执业许可证》校验挂钩，不合格的暂缓校验，限期3个月整改；整改后仍不合格的，注销《医疗机构执业许可证》；（三）政策支持：对甲等中医医院，在市级中医重点专科建设、中医药人才培养、设备购置等方面给予优先支持；对连续两次评审为甲等的医院，授予“重庆市中医药服务示范单位”称号；（四）医保管理：将评审结果与医保支付方式改革挂钩，甲等医院可申请开展中医优势病种按疗效价值付费试点；乙等医院适当提高医保总额控制增幅；不合格医院调减医保额度10%-20%；（五）绩效考核：将评审结果纳入医院负责人年度考核，作为评先评优、职务晋升的重要参考。第二十二条对评审中发现的突出问题，市中医药管理局向医院下达《整改通知书》，明确整改要求与时限（一般不超过6个月）。整改期满后，医院需提交整改报告，市中医药管理局组织专家现场复核，确保问题闭环。第六章组织管理第二十三条市卫生健康委负责统筹全市中医医院评审工作，市中医药管理局承担具体组织实施职责，主要职责包括：（一）制定评审标准、工作规则及实施细则；（二）组建和管理评审专家库（专家需具备副高级及以上职称，从事中医药临床或管理工作≥10年，近3年无不良执业记录）；（三）监督评审过程，查处违规行为；（四）公布评审结果，推动结果应用。第二十四条区县卫生健康委负责辖区内中医医院的日常监管与初审，督促医院落实整改要求，协助市中医药管理局开展现场评审。第二十五条评审专家需严格遵守《评审专家守则》，履行以下义务：（一）客观公正、廉洁自律，不得泄露评审信息；（二）主动回避与被评审医院存在利害关系的情形（如近亲属任职、课题合作等）；（三）参加定