节后医院检验管理规范工作课件

节后医院检验管理规范工作课件2026.03.06汇报人:XXXXCONTENTS目录01

节后检验管理工作概述02

检验科管理制度体系建设03

质量控制与绩效考核优化04

样本管理全流程规范CONTENTS目录05

人员管理与能力建设06

设备与安全管理强化07

行政检查与合规管理节后检验管理工作概述01节后检验工作的重要性与目标保障医疗质量与患者安全的基石检验结果是临床诊断、治疗决策的重要依据，节后规范检验工作是确保医疗质量、降低误诊漏诊风险、保障患者安全的关键环节。助力医院运营效率提升的关键节后检验工作的有序开展，能有效缩短患者等待时间，优化医疗服务流程，提升患者就医体验，进而提高医院整体运营效率。响应国家政策与行业规范的必然要求需严格遵循2025版国家三级公立医院绩效考核指标（如通过国家室间质量评价的临床检验项目数）及《传染病信息报告管理规范（2026年版）》等最新政策要求。2026年检验工作核心目标以“质量为本、安全第一、效率优先、持续改进”为原则，确保检验结果准确可靠，优化检验流程，提升服务能力，满足临床与患者需求。当前检验管理面临的新形势

国家政策导向与绩效考核新要求2025年国家三级公立医院绩效考核指标体系包含55项指标，其中国家监测指标26个，新增重点监控高值耗材占比指标，对检验质量如通过国家室间质量评价的临床检验项目数提出明确要求，推动检验管理规范化与精细化。

外送样本检测管理趋严《江西省公立医疗机构外送样本检测管理规定（2025年版）》明确医疗机构为外送样本检测责任主体，要求建立项目准入清单制、规范遴选第三方机构、加强质量与信息化管理，严禁利益输送与违规外送，强化了外送样本全流程监管。

检验技师考试大纲重大调整2026年检验技师考试大纲新增《临床实验室质量管理》《临床分子生物学及细胞遗传学检验》科目，原有科目如《医疗机构从业人员行为规范与伦理学》更名并调整内容，强调检验人员专业能力与质量管理素养的提升。

行政监管与行业规范持续强化赤壁市卫生健康局2026年度行政检查计划将医疗机构检验相关的医疗质量管理体系建设、医疗文书规范、传染病防治等列为检查重点，频次达100%，同时《传染病信息报告管理规范（2026年版）》等文件的实施，对检验管理提出更高合规要求。节后重点工作任务部署制度体系优化与完善

对照2025版《国家三级公立医院绩效监测操作手册》新增的55项指标（其中国家监测指标26个），结合《江西省公立医疗机构外送样本检测管理规定（2025年版）》要求，完善检验科管理制度，重点强化质量管理小组、安全管理小组及设备管理小组职责，确保各项制度符合最新政策要求。外送样本检测规范管理

严格执行外送样本检测项目准入清单制，对合作第三方医疗机构资质进行重新审核，签订规范合作协议，明确样本交接、质量控制、信息保密等关键环节。建立临时外送检测项目审批流程，对协议范围外项目实行多学科论证及院领导审批，确保外送行为合规可控。检验质量与安全强化

加强室内质控与室间质评管理，确保通过国家室间质量评价的临床检验项目数达标。严格落实《传染病信息报告管理规范（2026年版）》，规范传染病信息报告流程。同时，组织全员学习2026年检验技师考试大纲新增内容，特别是《临床实验室质量管理》《临床分子生物学及细胞遗传学检验》科目，提升专业技能。设备与人力资源管理

设备管理小组对大型仪器进行全面维护保养，核查设备档案及校准记录，确保仪器设备处于良好运行状态。科教管理小组制定2026年培训计划，组织科内业务讲课及技能考核，将考勤与绩效挂钩，严格执行劳动纪律管理，提升科室整体工作效率。检验科管理制度体系建设02科室管理小组架构与职责质量管理小组由组长、副组长及组员构成，负责制定程序性文件、操作手册等质量管理制度；监督室内质控与室间质评，定期检查检验报告单质量、操作规程执行情况等；每月组织会议解决问题，评价质量检查结果并实施奖惩；收集临床意见，制定持续改进措施。安全管理小组由科主任、科副主任及各专业组组长组成，负责制定本科室安全管理制度和措施，特别是生物安全方面；组织安全知识培训及考核；督促科室人员严格按照SOP操作和遵守安全制度。设备管理小组由组长、副组长及组员构成，规范仪器设备的管理、使用和维护保养，保证正常安全使用，设立大型仪器专人管理机制；科主任对重要仪器使用人员授权并指定责任人，责任人负责档案建立、作业指导书编写及监督日常保养和周期性维护；使用人员需培训合格方可上机，贵重精密仪器定期维护校准由工程师执行，建立设备使用流程图，做好仪器状态检查、日常保养及相关记录。科教管理小组负责制定教学管理程序，科学配置和利用人力资源，建设教学型团队，为进修生及实习生提供系统教学方案；科主任负责人员配置、设岗及技能培训考核，各组组长实施本组员工技术培训考核；记录各类培训内容及考核成绩，外出学习人员需汇报并上交资料，必要时举办小讲课，制定科内讲课计划，要求科室人员和进修实习人员参与，课件记录存档。质量管理小组工作机制小组人员构成由组长、副组长及组员组成，主要负责制定和编写程序性文件、操作手册、质量管理等各项质量管理制度，监督质量控制情况，考核实验操作，收集临床意见并制定改进措施。核心监督职责组长组织监督、检查、考核等活动；每月不定期抽查检验质量，包括检验报告单质量、室内质控开展情况、操作规程执行情况、仪器使用和保养情况等。定期会议与评价每月组织一次会议，解决工作中存在的问题，评价质量检查结果，对成绩突出的实验室或个人提出奖励，对出现质量差错事故或质控完成较差的实验室提出批评，必要时进行经济惩罚。临床沟通与改进听取临床科室对检验科各方面的要求和建议，及时改进和解决检验工作中存在的问题，以提高检验质量，满足临床需求。安全管理小组运行规范

小组组成与核心职责安全管理小组由科主任、科副主任及各专业组组长组成，在科主任带领下工作。主要负责本科室安全管理的各项工作，根据本科室安全特点特别是生物安全方面的要求制订管理制度和措施，并组织实施。

安全知识培训与考核机制组织本科室人员进行安全知识培训及考核，确保所有人员熟悉并掌握实验室安全操作规范、生物安全防护、应急预案等知识，提升安全意识和应急处置能力。

操作规范与制度监督执行督促本科室人员严格按照标准操作规程（SOP）操作，严格遵守科室制定的安全制度。定期对安全制度的执行情况进行监督检查，及时发现并纠正违规行为，防范安全风险。设备管理小组职责与流程

设备管理小组人员构成由组长、副组长及组员组成，在科主任带领下开展工作，负责本科室仪器设备的全面管理工作。

核心职责：规范管理与维护保养主要职责包括规范仪器设备的管理、使用和维护保养，保证仪器设备的正常安全使用，设立大型仪器专人管理机制。

仪器授权与责任人制度检验科主任对重要仪器的使用人员进行授权，并指定对应的仪器设备责任人，负责仪器设备档案建立、作业指导书编写及监督日常保养和周期性维护。

操作规范与权限管理授权使用人员需培训合格后方可上机操作，贵重精密仪器定期维护校准由仪器工程师执行，一般使用人员不得随意改变仪器设置或参数，必要时设置权限。

记录与流程管理建立设备使用流程图，使用人员需检查仪器状态和环境条件，做好日常保养并记录；仪器的日常保养、校准、定期维护及故障维修等均应详细记录。科教与纪律管理实施细则

科教管理体系构建成立科教管理小组，由检验科主任科学配置人员、合理设岗，组织技能培训和考核。各组组长负责具体实施本组员工的技术培训及考核，将培训内容及考核成绩记录存档。

教学培训与学术交流制定科内讲课计划时间表，各专业组轮流讲课，要求科室人员和进修实习人员参与，讲课课件记录存档。外出学习、培训、进修人员结束后需汇报并上交资料，必要时举办小讲课传授新知识。

纪律管理小组职责由科主任、科副主任及各专业组组长组成纪律管理小组，负责加强劳动纪律管理，执行考勤制度，考勤评定直接与绩效挂钩。

考勤与奖惩机制实行上下班打卡考勤，考勤人员提前10分钟到岗。设立出勤奖，每月无迟到早退30分钟以上奖励500元，累计不超3次奖励300元，不超5次奖励100元，超过5次扣发出勤奖。迟到早退按不同时长设定不同罚款标准。质量控制与绩效考核优化032025版三级公立医院绩效考核指标解读

01指标体系概览2025年国家三级公立医院绩效考核指标体系共包含55项指标，其中定量指标50个，定性指标5个，新增1项重点监控高值耗材占比指标，其中国家监测指标26个（带“▲”标识）。

02主要修订内容新版手册在2024版基础上调整了22项指标，包括增加指标监测内容、补充及更新相关工作要求、进一步明确指标内涵，并涉及9个指标依据最新规范性文件调整，9个指标细化说明。

03检验相关核心指标国家监测指标“通过国家室间质量评价的临床检验项目数▲”，需依据《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》(国卫医政发〔2024〕37号)要求，保障检验质量，推进结果互认。

04数据监测与质控要求实施动态监测，除特殊说明外，定量指标数据增加2024年度数据；各地按属地化原则加强数据质控，探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。检验质量提升具体措施01完善质量管理体系建设成立质量管理小组，负责制定和编写程序性文件、操作手册及各项质量管理制度，每月不定期抽查检验质量，包括检验报告单质量、室内质控开展情况等，并组织月度会议进行问题解决与质量评价。02强化室内质控与室间质评严格监督各组室内质量控制及室间质量评定情况分析工作，确保通过国家室间质量评价的临床检验项目数达到相关要求，定期考核工作人员实验操作，纠正不规范操作，保障检验结果准确性。03规范仪器设备管理与维护成立设备管理小组，规范仪器设备的管理、使用和维护保养，设立大型仪器专人管理机制，建立设备使用流程图，确保仪器设备处于良好状态，仪器的日常保养、校准、定期维护保养及故障维修等均详细记录。04加强检验标本全流程管理明确各类标本采集、接收、拒收、保存和处理要求，规范标本管理工作流程。标本采集由注册护士、执业医生或检验技术人员进行，采集时核对患者信息，采集后规范标识，确保标本质量符合检验要求。05建立临床反馈与持续改进机制定期收集临床科室对检验科的意见和建议，针对问题讨论制定持续改进措施，将外送样本检测纳入日常监督检查和季度集中点评，重点规范临时外送检测项目，提升检验服务质量以满足临床需求。检查检验结果互认实施要求互认项目与标准绑定检查检验项目分类需与区域/机构互认目录内标准绑定，互认项目简化申请流程，但需严格审核“重复开单必要性”。非互认项目管理非互认项目（目录外或特殊场景）按原风险成本分级机制执行，强化审批流程，确保检测的必要性与合理性。信息化管理支撑医疗机构应加强外送样本检测信息化管理，逐步通过医疗机构信息系统（HIS）或实验室管理系统（LIS）实现统一管理，落实检查检验结果互认要求。国家政策依据《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》（国卫医政发〔2024〕37号）要求规范医疗检查检验行为，保障医疗质量安全，节约医疗资源，提高医疗服务效率。绩效与质控结合的管理模式绩效考核指标导向国家三级公立医院绩效考核指标体系（2025版）包含55项指标，其中国家监测指标26个，如“通过国家室间质量评价的临床检验项目数”直接关联检验质量，将质控结果纳入医院及科室绩效考核核心内容。质量管理小组核心作用成立以科主任为组长的质量管理小组，每月抽查检验质量，包括报告单质量、室内质控开展情况等；每月召开会议评价检查结果，对成绩突出者奖励，对质控较差者批评或经济惩罚，形成质控与绩效联动机制。动态监测与持续改进根据绩效监测数据动态调整质控策略，如针对“低风险组病例死亡率”等指标，要求准确掌握病案首页填写及主要诊断原则，通过质量控制提升数据准确性，反哺绩效指标优化，实现管理闭环。样本管理全流程规范04样本采集与运送标准操作

标本采集资格与核对要求标本由注册护士、执业医生或检验技术人员采集。采集前需仔细核对患者姓名、年龄、病历号、床号、检验项目、标本类型及特殊要求，确保信息准确无误。

样本采集操作规范严格按照SOP操作，采集后将患者基本信息写在标本容器上，并在检验申请单上记录采集者及采集时间。《临床检验基础》大纲新增采血标本运送与接收、拒收、保存和处理等内容，需重点遵循。

病区标本送检程序医生开具检验项目后，急诊检验医嘱立即通知责任护士采集。住院病人血液标本由病区护士负责，采集后通知检验科工作人员，确保标本及时送检。

外送样本交接管理外送样本须获得患者知情同意并签订知情同意书，送至指定样本收集点，由医疗机构指定人员与第三方取样人员交接并登记备案。第三方取样人员需在医疗机构登记建档，提供授权委托书、身份证及廉洁承诺书。样本接收与拒收管理规范样本接收标准与核对流程接收人员需核对检验申请单与标本容器信息，包括患者姓名、年龄、病历号、床号、检验项目、标本类型及采集时间等。对优先处理标本（如急诊、血气等）需单独标识并快速处理。样本拒收标准与处理原则存在以下情况的标本应拒收：标签信息不全或错误、标本容器破损、采集量不足、抗凝剂使用不当、标本溶血/污染等。拒收标本需详细记录原因，并及时通知采集科室重新采集。特殊情况标本的处理规范对于抗凝治疗患者、蛋白异常血症患者的标本，申请单需注明特殊情况。外送样本需严格遵循《江西省公立医疗机构外送样本检测管理规定》，核对第三方机构资质及交接记录，确保生物安全与信息保密。外送样本检测管理规定外送样本检测的定义与适用范围

外送样本检测是指公立医疗机构将本机构不具备相应资质、能力的样本检测项目外送至第三方医疗机构进行检测的行为。适用于各级各类公立医疗机构，鼓励医联体内向上级医疗机构外送，鼓励国家、省级区域医疗中心承接区域内外送样本检测。外送项目准入与遴选机制

建立外送样本检测项目准入清单制，项目需基于权威诊疗规范、指南和专家共识，对患者诊断和治疗有明确价值。医疗机构需组织论证，经“三重一大”集体研究决定后实施，并定期更新。遴选第三方医疗机构需审核其合法资质、检测质量、价格等，签订规范合作协议，严禁自动续签或转包。质量管理与信息化要求

医疗机构应定期查看第三方医疗机构的检测人员资质、室内质控记录、室间质评成绩等资料，确保检测结果真实可靠。逐步通过医疗机构信息系统（HIS）或实验室管理系统（LIS）实现统一管理，落实检查检验结果互认要求。交接流程与知情同意

外送样本须获得患者知情同意并签订知情同意书，由医疗机构指定人员与第三方取样人员在指定地点交接并登记备案。第三方医疗机构取样人员需在医疗机构登记建档，提供授权委托书、身份证复印件及廉洁承诺书。禁止行为与监督管理

严禁将本机构具备条件的项目外送、利益输送、临床科室私自联系第三方、收受回扣等行为。医疗机构应将外送样本检测纳入日常监督检查和季度集中点评，卫生健康、医保、市场监管等部门按职责加强指导和管理。样本保存与处理操作指南

样本保存基本原则样本应根据其类型和检测项目要求，选择合适的保存条件，如冷藏、冷冻或特定温度环境，确保样本在检测前质量稳定。保存容器需清洁、无泄漏，并明确标识患者信息、采集时间及样本类型。

样本处理标准流程接收样本后，需核对申请单信息与样本标识是否一致，检查样本状态是否符合检测要求。离心、分装等处理操作应严格按照SOP执行，避免交叉污染。处理后的样本应及时进行检测或按规定条件保存。

特殊样本处理要求对于具有生物安全风险的样本，如传染病患者标本，应在生物安全柜内操作，穿戴相应防护用品。易降解或不稳定样本，如血气标本，需立即检测；需长期保存的样本应做好记录并定期检查保存状态。

样本保存时限规定不同类型样本保存时限不同，如血常规样本常温下应在2小时内检测，血清样本2-8℃可保存72小时。超过保存时限的样本应按不合格样本处理，及时通知临床重新采集。人员管理与能力建设05岗位职责与考核标准

岗位职责明确化各专业组组长需明确规定每个岗位的日常工作内容及细节，建立标准化工作流程，确保工作人员严格按流程操作。岗位职责人手一份，作为日常工作的指导依据。

考核主体与内容实行各专业组组长负责考核制度。考核内容包括对本岗位职责的熟悉程度、工作流程执行情况、检验质量、服务态度等，考核结果与绩效直接挂钩。

岗前培训与考核各专业组组长负责新员工及轮岗人员的岗前培训和考核，确保其具备岗位所需的专业知识和操作技能，考核合格后方可独立上岗。

考核结果应用定期检查工作人员对岗位职责的熟悉度和执行情况，考核结果纳入科室处罚和奖励条例。对不服从岗位安排或未按要求完成工作的，依据考核评定结果进行绩效调整。考勤与绩效挂钩机制

考勤执行方式实行上下班打卡考勤制度，考勤人员需提前10分钟到达科室，严格执行科室考勤规定。

考勤奖惩标准设立出勤奖，每月考勤无迟到、早退30分钟以上奖励500元；累计不超3次（含3次）奖励300元，不超5次（含5次）奖励100元；累计超过5次扣发出勤奖。迟到、早退5-10分钟每次扣10元，11-20分钟每次扣30元，21-30分钟扣50元，30分钟以上扣100元。

绩效关联与监督考勤评定结果直接与绩效挂钩，由专人负责统计并如实上报科主任，确保考勤管理的公正与严肃，强化劳动纪律。2026年检验技师考试大纲变动要点

新增考试科目新增《临床实验室质量管理》与《临床分子生物学及细胞遗传学检验》两个科目，需重点关注其考查范围与难度要求。

原有科目调整《医疗机构从业人员行为规范与伦理学》变更为《医学伦理学、行为规范及卫生法律法规》，知识点掌握程度要求及科目涉及进行了较大调整。

具体科目内容变化《临床检验基础》新增采血标本运送与接收、拒收、保存和处理等内容及“血小板检查及临床应用”章节，删减“尿液化学检查”部分项目；《临床血液学检验》白血病分型由FAB分型修改为WHO分型，整体更贴合教材内容；《临床免疫学检验》删除“临床免疫检验的质量管理”内容。

考试趋势与应对建议各科目出题界限模糊，更倾向抓细节出题。新增科目考试分值占比预计不高，仍应重点关注临检、血液、生化、免疫及微生物等传统重点科目，合理规划复习时间。科内培训与技能提升计划

年度培训体系构建围绕2026年检验技师考试大纲新增科目《临床实验室质量管理》《临床分子生物学及细胞遗传学检验》，结合《临床检验基础》等原有科目更新内容，制定系统性年度培训计划，确保全员覆盖关键知识点与操作技能。

分层分类培训机制针对低年资检验技师侧重基础操作规范与常规项目检测能力培训，如血常规检测标准化流程；高年资人员聚焦新技术应用与质量控制管理，如分子生物学检验技术；管理小组成员强化制度解读与监督执行能力，如《江西省公立医疗机构外送样本检测管理规定》等政策培训。

考核与激励措施每月组织理论知识考核与实操技能评估，考核结果与绩效挂钩；设立培训学习标兵奖，对在国家室间质量评价中表现优异、考试通过率高的个人给予奖励；将培训学分与继续教育认证关联，确保培训效果落地。

持续改进与反馈机制建立培训效果反馈问卷，定期收集员工对培训内容、方式的意见；结合行政检查要求，如赤壁市卫健局对检验质量的检查标准，动态调整培训重点；每季度召开培训总结会，分析存在问题并优化下阶段培训方案。设备与安全管理强化06仪器设备维护保养规范

专人管理制度检验科主任对重要仪器使用人员进行授权，指定仪器设备责任人，负责设备档案建立、作业指导书编写及日常保养监督。

分级保养要求日常保养由检测人员负责，包括检查仪器状态、环境条件及做好使用记录；定期维护保养和校准由仪器工程师执行，贵重精密仪器需设置操作权限。

全流程记录规范仪器的日常保养、校准、定期维护及故障维修等均需详细记录，确保可追溯，设备使用需严格遵循标准操作流程图。生物安全管理实施要求生物安全制度建设根据本科室生物安全特点，特别是生物安全方面的要求制订管理制度和措施，并组织实施，明确各岗位生物安全职责。安全知识培训考核定期组织科室人员进行生物安全知识培训及考核，确保工作人员熟悉生物安全操作规程和应急处理预案。SOP执行与监督督促本科室人员严格按照标准操作规程（SOP）操作，严格遵守科室制定的安全制度，加强日常监督检查。个人防护与废弃物处理规范个人防护用品的使用，严格执行医疗废物分类、收集、转运和处理流程，防范生物污染风险。传染病信息报告管理规范规范发布背景与依据2026年1月29日，国家疾病预防控制局发布《传染病信息报告管理规范（2026年版）》（国疾控监测发〔2026〕4号），为医疗机构传染病信息报告工