《医学实验诊断》课件-项目一：神经系统疾病诊断

弥漫性轴索损伤案例导入男性，42岁，车祸后意识不清9小时案例导入CT检查显示：胼胝体高密度出血灶定义弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury,DAI）是头部受到瞬间旋转暴力或弥漫施力所致的脑内剪切伤部位主要累及皮髓质交界区、胼胝体压部、深部灰质及脑干胼胝体脑干临床表现常有持续性昏迷，可达数周至数月存活者常有严重的神经系统后遗症影像学表现

两侧大脑半球脑叶呈弥漫性脑水肿和脑肿胀，密度降低，灰白质界线不清脑室、脑池变小

大脑半球灰白质交界处、基底节区、胼胝体、脑干与小脑可见15mm以下的小出血灶

少有中线结构移位，或仅有轻度移位脑水肿和脑肿胀侧脑室受压变小多发小出血灶CT平扫影像学表现部分病例可见蛛网膜下腔出血、脑室内出血、少量硬膜下出血或积液对于临床症状严重但头颅CT未发现异常或改变轻者，要考虑到DAI可能CT平扫影像学表现蛛网膜下腔出血软组织肿胀高密度灶CT平扫影像学表现非出血性病变：T2WI表现为脑白质、灰白质交界处和胼胝体、脑干及小脑的点片状异常高信号T1WI呈等或低信号异常信号散在分布不对称MRI检查对DAI的诊断敏感性明显优于CTT2WIT1WI异常高信号等或低信号MRI表现影像学表现出血性病变：急性期T2WI低信号T1WI等或高信号周围可见水肿信号亚急性期和慢性期出血的信号强度随时间而异T2WIT1WI低信号等信号MRI表现SWI影像学表现DWI诊断超急性期与急性期脑DAI具有很高的敏感性显示出血为低信号，水肿为高信号扩散张量成像（DTI）可显示脑白质损伤的程度SWI出血灶为低信号DWI水肿出血

多发性出血灶MRI表现病例分析女，31岁，外伤后意识障碍11小时病例分析多发高信号病变高信号FLAIRDWIT2WI小出血灶MRI检查显示：作为影像技师，要具有良好的职业素养知识拓展比较DWIDTI相同点成像基础相同基于水分子在不同结构的扩散方向和速度差异不同点包含的信息量不同只用ADC一个参数描述，扩散程度的测量限于一个平面内用多个参数来描述，从三维立体空间定量地分析水分子的扩散运动及相关性主要应用方向不同对感染和肿瘤性病变，在提供早期诊断和确定肿瘤范围方面有特殊价值主要用来评价组织结构的完整性，是功能磁共振成像的一个重要组成部分小结严重的脑外伤史影像表现为多灶性低密度或长T1、长T2信号及小出血灶病人病情危重，无颅内大的出血或不能用颅内血肿解释临床表现T2WIT1WI

长T1、长T2信号MRI检查对于弥漫性轴索损伤的诊断有哪些优势？

思考题脑挫裂伤案例导入男性，19岁，头部受到撞击后头痛3小时案例导入CT检查显示：低密度区侧脑室前角受压变小定义脑挫伤：脑质表层或深层散在充血、淤血、脑水肿和脑肿胀脑裂伤：脑和软脑膜血管的破裂脑挫裂伤（lacerationandcontusionofbrain）指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，分脑挫伤和脑裂伤病理病理改变包括外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小灶出血等常伴有蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折等病理部位：好发于额叶底部和颞极颞极临床表现伤后出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等影像学表现密度异常：形态不一、大小不一的低密度区，边界不清，白质和皮质常同时受累；低密度区中可见散发点片状高密度出血占位效应：邻近的侧脑室受压变小或完全闭塞，中线结构移位等CT平扫影像学表现并发疾病：可并发脑内和脑外血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等晚期：可形成软化灶，表现为局部水样低密度灶，邻近脑沟增宽，脑室扩大低密度区高密度出血灶蛛网膜下腔出血CT平扫影像学表现两侧额叶不规则低密度区中，有多发散在点片状高密度出血灶高密度出血灶CT平扫影像学表现早期：T1WI呈片状低信号T2WI及T2WI-FLAIR增强序列呈片状高信号病灶信号可不均匀，有占位效应T1WIT2WI-FLAIRMRI表现影像学表现晚期：不留痕迹或形成软化灶T1WI低信号T2WI高信号FLAIR呈低信号伴局部脑室扩大，脑沟增宽T1WIT2WIMRI表现病例分析男性，32岁，因车祸导致头痛5小时病例分析低密度区CT平扫作为影像技师要具备工匠精神知识拓展T2WI-FLAIR（T2加权液体衰减反转恢复序列）头部MRI扫描最常用的序列之一使图像中脑脊液的信号消失，以便于观察脑室和蛛网膜下腔的结构T2WIT2WI-FLAIR小结外伤史颅内压升高和局灶性脑损伤症状脑内出现片状低密度或长T1、长T2信号伴点片出血及占位效应低密度区CT与MRI检查对于脑挫裂伤的诊断各有哪些优势？

思考题硬膜外血肿案例导入女性，45岁，因车祸导致昏迷，短暂清醒后再次昏迷案例导入CT检查显示：定义硬膜外血肿（epiduralhematoma）指外伤后血液聚集于颅骨与硬脑膜之间，多发生于头颅直接损伤部位010203急性（3天内）亚急性（3~21天）慢性（21天以上）硬膜外血肿概述病因：硬膜外血肿大多由于颅骨骨折伤及脑膜动脉所致合并症：局部常合并有颅骨骨折，也可合并有颅内其他损伤临床表现昏迷-清醒-再昏迷颅内高压表现：头痛、呕吐等严重者出现脑疝症状与外伤患者进行沟通和摄片是影像技师需要掌握的基本能力影像学表现位置：颅骨内板下方形状：梭形或双凸透镜形密度：急性高密度，亚急性等密度，慢性低密度边缘：边缘清晰光滑邻近结构：占位效应诊断要点影像学表现位置：颅骨内板下方形状：梭形或双凸透镜形密度：高密度边缘：边缘锐利光滑邻近结构：占位效应高密度病灶急性硬膜外血肿影像学表现梭形高密度区梗死灶圆形气体影硬膜下积液急性硬膜外血肿影像学表现CT表现：颅骨内板下方梭形或双凸透镜形等密度区或稍高密度区梭形稍高密度区血肿包膜钙化亚急性硬膜外血肿影像学表现CT表现：颅骨内板下方梭形或双凸透镜形低密度区梭形密度不均区慢性硬膜外血肿病例分析男性，45岁，外伤后头疼病例分析硬膜外血肿及吸收期改变梭形高密度影血肿密度减低，内缘硬膜呈弧线样高密度影外伤后CT检查20天后复查部分硬膜外血肿是迟发的，在受伤当时CT检查未见异常，一般在外伤后24～48小时内出现往往会造成诊断上的困难，对于有症状的患者一定要注意复查CT知识拓展迟发性硬膜外血肿小结外伤史及临床“中间清醒期”表现颅骨内板下方梭形或双凸透镜形高密度影可合并颅骨骨折以及颅内其他损伤梭形高密度影可合并颅骨骨折有哪些方法可以帮助诊断等密度硬膜外血肿呢？

思考题硬膜下血肿案例导入男性，29岁，因外伤导致昏迷案例导入CT检查显示：新月形高密度区中线结构向对侧移位定义硬膜下血肿（subduralhematoma）是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿010203急性（3天内）亚急性（3~21天）慢性（21天以上）硬膜下血肿概述病因：多由于脑皮质动脉或静脉、矢状窦旁桥静脉或静脉窦破裂，血液流入硬膜下腔所致范围：血肿范围较大，多为额、顶和颞叶同时受累临床表现急性硬膜下血肿

多为持续性昏迷，且进行性加重，脑瘤和颅内压升高出现较早亚急性和慢性硬膜下血肿

症状轻，可有头痛、头晕、轻偏瘫等表现，也可无明显症状影像学表现位置：颅骨内板下方形状：多为新月形密度：急性高密度亚急性等密度慢性低密度范围：血肿范围广泛不受颅缝限制邻近结构：占位效应明显急性高密度慢性低密度亚急性等密度诊断要点影像学表现位置：颅骨内板下方形状：新月形密度：高密度范围：血肿范围广泛邻近结构：占位效应明显新月形高密度区侧脑室受压变形移位中线结构向对侧移位急性硬膜下血肿影像学表现早期血肿仍呈高密度中期可呈均匀等或略低密度，也可表现为上半部低密度下半部高密度的新月形血肿晚期血肿可呈不均匀密度影新月形稍高密度区中线结构向对侧移位亚急性硬膜下血肿影像学表现新月形等密度区新月形血肿上半部呈低密度下半部呈高密度亚急性硬膜下血肿

同侧侧脑室受压变形移位，中线结构向对侧移位影像学表现“3”字形低密度影血肿包膜钙化形状：呈新月形、梭形或“3”字形密度：低密度或混杂密度慢性硬膜下血肿病例分析男性，68岁，间断性头痛头晕2个月病例分析新月形低密度影血肿包膜呈线条状稍高密度学会对检查图像进行初步诊断是精准医学时代下对影像技师的新要求知识拓展鉴别点硬膜外血肿硬膜下血肿形态梭形新月形范围局限广泛合并骨折多少硬膜下血肿硬膜外血肿小结外伤史及临床表现颅骨内板下方异常影多为新月形，范围广泛占位效应明显占位效应明显颅骨内板下方异常影硬膜下血肿与硬膜外血肿还有什么区别呢？

思考题蛛网膜下腔出血案例导入36岁，男性，剧烈头痛1小时，呕吐胃内容物入院案例导入入院CT检查脑沟、脑池、脑裂高密度影定义蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）：由于颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所致分类外伤性自发性：颅内动脉瘤破裂出血最多见临床表现三联征剧烈头痛脑膜刺激征血性脑脊液病理无菌性脑膜炎脑血管痉挛脑积水CT表现直接征象：脑沟、脑池和脑裂内被高密度影充填多积聚于血管破裂区周围CT平扫CT表现间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑内血肿及脑室内出血等CT平扫蛛网膜下腔出血伴脑积水图选自人民卫生出版社《医学影像诊断学》，夏瑞明MRI表现急性期T1WI及T2WI上难以和正常脑脊液区分FLAIR呈线样高信号SWI呈低信号FLAIRFLAIR图选自人民卫生出版社《医学影像诊断学》，夏瑞明MRI表现亚急性期：T1WI、T2WI及FLAIR均呈高信号慢性期：T2WI低信号，较具特征性病例分析女，40岁，头痛半小时，呕吐胃内容物病例分析CT平扫蛛网膜下腔出血的诊断要点1三联征(头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液)小结2CT:蛛网膜下腔出现高密度影充填3MRI(FLAIR):蛛网膜下腔内线样高信号FLAIRCT平扫MRI检查对于蛛网膜下腔出血的诊断有哪些价值？思考题脑梗死案例导入女，32岁，突发一侧肢体无力伴言语含糊1小时案例导入入院急诊CT检查时间就是生命救急扶伤是影像技师最基本的职业素养案例导入左侧大脑中动脉条状高密度影定义脑梗死（cerebralinfarction）：脑血管闭塞所致脑组织缺血性坏死0102脑动脉闭塞性脑梗死腔隙性脑梗死01脑动脉闭塞性脑梗死病因01脑动脉闭塞性脑梗死脑的大、中管径动脉粥样硬化-血栓形成-管腔狭窄甚至闭塞大、中动脉闭塞最多见病变血管供应区脑组织坏死多见于中老年动脉硬化、高血糖、高血脂患者病因病理4~6h：脑组织代谢异常（细胞毒性水肿）脑组织坏死（血管源性水肿）1-2w：水肿减轻，坏死组织液化；囊腔形成，局部脑室扩大、脑沟增宽临床症状大脑半球：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等小脑、脑干：共济失调、吞咽困难、呛咳等影像学分期超急性期(<6h)急性期(6h-3d)

亚急性期(3d-10d)慢性期(>10d)CT表现早期表现（<24小时）阴性表现动脉致密征：大脑中动脉或颈内动脉等血栓形成表现为条状高密度影岛带征：脑岛、最外囊和屏状核灰白质界面消失动脉致密征岛带征CT表现>24小时与闭塞血管供血区一致的低密度病变区左侧大脑半球大面积脑梗死CT表现2-3周：“模糊效应”等密度1-2月：软化灶增强扫描：不均匀、脑回状、条状或环状强化

软化灶（密度较低）右侧大脑半球脑梗死有助于超早期脑梗死的诊断常用观察指标：脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）CT灌注成像（CTPI）CT表现超急性期（<6h）T1WI、T2WI无异常，DWI异常高信号MRI表现T2WIDWIT1WI急性期（>6h)T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，DWI高信号MRI表现T1WIT2WIDWIFLAIR亚急性期：DWI信号减弱MRI表现DWIT1WIT2WIFLAIR慢性期：软化灶、类似脑脊液信号MRI表现T1WIT2WIDWIFLAIR02腔隙性脑梗死脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死基底节区、内囊、丘脑、脑干好发直径5-15mm定义02腔隙性脑梗死病因高血压吸烟糖尿病轻度偏瘫、偏身感觉障碍，下肢运动受限症状轻且局限，预后较好临床表现基底节区、丘脑或脑干类圆形低密度灶，直径5-10mm可多发CT表现左侧基底节区腔隙性脑梗死T1WI低、T2WI高新近梗死：DWI高信号陈旧梗死或软化灶：DWI等或低信号MRI表现T2WIT1WIFLAIRDWI缺血区血管重新恢复血流灌注，致梗死区内出现继发性出血CT呈大片状低密度梗死灶中的斑点状高密度出血灶知识拓展出血性脑梗死小结CT：低密度MRI：T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号病变区与某一血管供应区相一致，累及皮、髓质脑动脉闭塞性脑梗死01小结基底节区、丘脑或脑干单发或多发类圆形小病灶CT：低密度MRI：T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号、无明显占位腔隙性脑梗死02MRI检查对于脑梗死的诊断有哪些优势？思考题海绵状血管瘤案例导入55岁，女性患者，反复头晕3年案例导入入院MRI检查案例导入T2WIT1WIFLAIRDWISWIT1WIC+定义海绵状血管瘤（cavernousangioma）系脑血管的先天发育异常，占脑血管畸形的7％病理血管间隙断面呈海绵状边缘清楚，周围有包膜内有钙化、出血和含铁血黄素沉着及胶质增生多发生于幕上，常多发临床表现可无症状和体征癫痫、头痛和局灶性症状CT表现平扫：等密度或略高密度肿块，伴钙化增强：明显强化/轻度强化/无强化CT平扫图选自人民卫生出版社《医学影像诊断学》，夏瑞明MRI表现T1WI:等高混杂信号T2WI:中心是高低混杂信号，周边是低信号的含铁血黄素环,形态不规则呈“爆米花”状---特征性SWI：低信号增强：明显强化/轻度强化/无强化MRI表现T1WIT2WISWIT1WIC+病例分析男，36岁，突发一过性意识不清，左面部、左上肢抽搐1天病例分析T2WIT1WIFLAIRDWISWIT1WIC+小结CT上脑实质深部单发或多发等或略高密度结节，周围无水肿、占位效应，可提示本病MRI上呈“爆米花”样改变，周边见低信号环，可明确诊断CT平扫T2WIMRI检查对于颅内海绵状血管瘤的诊断有哪些优势？思考题脑膜瘤案例导入女性56岁头痛、头晕概述脑膜瘤（hepaticmetastases）：起源于脑膜，位居颅内肿瘤的第二位，约占颅内肿瘤的15%～20%。多见于40～60岁的中年人，女性发病率约为男性的两倍。大多数为良性，极少为恶性。临床表现起病缓慢，病程长可有头痛、头晕位于大脑凸面者常有皮质缺血或癫痫发作位于功能区的脑膜瘤，可有局限性体征及神经功能障碍病理肿瘤有完整包膜，多为结节或颗粒状，可有钙化或骨化少数可出现囊变、坏死和出血除恶变者外，一般不浸润至脑实质内，极少数可恶变成脑膜肉瘤因紧邻颅骨，易引起颅骨增生、破坏或变薄肿瘤多数由脑膜动脉分支供血，血运丰富。WHO分级良性脑膜瘤(WHOⅠ级，9个亚型，约占65%～80%)，多数生长缓慢，术后不易复发非典型脑膜瘤(WHOⅡ级，3个亚型，约占20%～35%)恶性脑膜瘤(WHOⅢ级，3个亚型，约占3%)，侵袭性高，分化差，易复发和转移010203CT表现CT平扫等密度或高密度；钙化类圆形、边界清，广基底与硬膜相连无水肿或轻微水肿骨质增生或破坏CT平扫肿瘤内钙化占10%~20%CT增强CT增强多呈明显均匀强化，边缘锐利，未强化区代表坏死、囊变MR平扫T1WI多为等信号，T2WI及FLAIR多为等或稍高信号内部信号可不均匀，囊变呈长T1、T2信号，钙化在MRI上无信号MR增强肿瘤多呈明显均一强化，出现囊变、坏死时强化不均匀。相邻脑膜可呈鼠尾状强化，称为“脑膜尾征”观察影像表现特点，是否是脑膜瘤？知识拓展T1T2T1增强T2脑膜瘤的诊断要点1多见于中年女性，生长缓慢，病程长小结2圆形、哑铃形或分叶状肿块，边界清楚、锐利，水肿相对轻微3广基和颅骨或硬脑膜相连，可有颅骨反应性增生和（或）压迫4增强后呈明显均一强化，部分可见硬膜尾征脑膜瘤的鉴别诊断有哪些？

思考题星形细胞瘤案例导入男性3岁头痛、呕吐概述脑膜瘤（hepaticmetastases）：星形细胞瘤（astrocytoma）是最常见的神经上皮肿瘤，占颅内原发肿瘤的60%，可发生于中枢神经系统的任何部位。成人多发生于大脑半