城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行

办法

第一条根据劳动和社会保障部等五部委《关于加强城镇职工基本医疗探险

费用结算管理的意见》和《AA市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细

则》，为加强基本医疗保险基金支出管理，合理使用基本医疗保险基金，制定本

办法。

第二条基本医疗保险基金支付遵循〃以收定支、收支平衡、略有结余〃的

原则，实行“项目付费、病种结算、总量控制、质量管理〃的办法。

第三条基本医疗保险基金的支付范围和医疗费用结算、服务项目、审核标

准，执行《AA市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行

办法》和《AA市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》。

第四条基本医疗保险基金实行个人帐户基金和统筹基金分别核算、管理。

个人帐户基金主要用于支付门诊和在定点零售药店购药费用，统筹基金主要用于

支付住院费用和部分重症慢性病门诊医疗费用。

第五条结算标准。

（一）参保职工就医所发生的医疗费用，按规定应由个人自付的起付标准部

分，由定点医院对参保职工现金结算；统筹基金起付标准以上部分，按下列标准

依次分段计算支付：在职职工，起付标准至10000元部分，统筹基金支付

75%;10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金支付80%。在二类以上医院

就医，个人负担比例各段均增加5%。退休职工医疗费进入统筹基金支付后，个

人支付比例比在职职工相应档次减少5个百分点。

参保职工本年度内两次以上住院，从第二次起，统筹基金的起付标准降低为

第一次的60%。

（二）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。统筹基金不再支付，按照《AA

市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》解决。

第六条个人帐户基金的结算。

（一）参保职工在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药发生的医疗费和

药费，凭医疗保险专用IC卡在定点医疗机构和定点零售药店记帐，由个人医疗

帐户支付。个人医疗帐户用完后，再发生的门诊医疗费和购药费，由本人用现金

支付。

（二）定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前，将上月参保职工由个人

医疗帐户基金支付记帐的医、药费报社会医疗保险中心，经社会医疗保险中心审

核后，于每月20日前予以拨付。

第七条统筹基金的结算。

（一）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，凭本人的医

疗保险证、医疗保险专用IC卡，在发生费用的定点医疗机构结算：按规定应由

个人自付的费用可由个人帐户或现金支付；需统筹基金支付的费用，先凭医疗保

险专用IC卡在定点医疗机构记帐，每月20日前由社会医疗保险中心同定点医

疗机构结算。

特殊榆查、治疗、〃乙类"用药实行〃项目付费”的结算办法：超百元以上

高档检查和特殊治疗的费用，个人先负担20%;使用《基本医疗保险药品目录》

中"乙类"药品所发生的费用，个人先负担10%,然后再由统筹基金按规定的

比例支付。

经社会医疗保险中心组织专家鉴定后确认的重症慢性病患者，个人医疗帐户

用完后，门诊单项病种医疗费用可由统筹基金按比例支付：个人先按住院治疗有

关规定承担起付标准以内的医疗费用（每年自付一次起付标准），起付标准以上的

医疗费，在职职工统筹基金支付60%,退休职工统筹基金支付70%。需住院的

重症慢性病患者，按一般参保职工住院付费办法，承担起付标准以内及个人刍付

费用。

（二）社会医疗保险中心与定点医疗机构的结算实行〃病种结算、总量控制、

质量管理〃的办法。

1、病种结算。

社会医疗保险中心根据定点医疗机构的评审等级、疾病的种类及治疗效果，

对住院病人费用核定单病种付费金额，按病种标准付费。经审核，住院病人合理

费用达到病种标准75%以上的，按单病种费用标准和病情治愈状况，全额结算,

节余留用，超支不补；达不到75%的，按实际支出费用结算。

2、总量控制。

社会医疗保险中心根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保职工

实际门诊人次与住院人次的比例，确定各医院每百个门诊人次可收治的住院病人

的比例，定点医院本年度内一般不得随意超出规定比例的住院人数。超比例收治

住院参保职工时，按本院年收治住院病人的平均费用，年末结算时扣回。

定点医疗机构当年病人转院率不能超过前两年综合病人转院率。超出比率部

分的费用，年终结算时扣回。

各定点医疗机构全年医保药品收入占医保总收入的比例不得高于该院全年

社会病人药品收入占社会病人就医总收入的比例。超出比例部分的费用，年终结

算时扣回。

统筹基金支出的年增长率按可比口径最高不能超过

5%0

3、质量管理。

按照《AA市职工社会医疗保险定点医疗机沟管理办法》、《关于印发AA

市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理制度的通知》和《关于对职工基本保

险定点医院机构定点零售药店服务质量与考核的通知》，社会医疗保险中心对定

点医疗机构、定点零售药店实行质量管理、年终奖惩。每月结算时，按核定金额

先支付90%,其余10%根据年终各项制度执行情况和费用控制情况进行终结评

定后支付，对违反《AA市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关配套管理办

法的，年终考核时，相应扣减考评分数，评分达90分以上者全额拨付；80-

90分者拨付80%;80分以下的全部扣减；95分以上者给予适当奖励。

社会医疗保险中心在医疗费支付审核中，发现有疑点需做调查的，可暂缓拨

付医疗费用。经杳证不符合医疗保险规定的费用，相应扣减。

定点医疗机构应于每月5日前，将上月参保职工住院费用的明细情况及社

会病人就医药品收入占其总收入的比例报社会医疗保险中心，经审核确认后，于

每月20日前向定点医疗机构拨付。

第八条参保职工因出差、探亲发生的急诊和转诊、转院、异地安置、长期

驻外工作等原因在非定点医疗机构发生的医疗费用，先由本人现金垫付，报社会

医疗保险中心审核后，其合理费用凭本人的医疗保险证、医疗保险专用IC卡，

每月中旬到社会医疗保险中心办理结算手续。

（一）门诊医疗费用结算：由个人医疗帐户支付，不足支付部分由个人自付。

（二）住院医疗费用结算：实行单病种结算。病种费用标准以内的医疗费由统

筹基金按规定比例支付；超过病种标准的医疗费，个人先负担50%,剩余部分

由统筹基金按规定比例支付。

急诊病人住院治疗，应在住院三日内报社会医疗保险中心备案。否则不予报

销。

第九条定点医疗机构要以病种费用标准为主要参考依据，宏观管理和调控

本院医保费用的支出，保障参保人员的基本医疗。

第十条本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。

笫十一条本办法自2001年1月1日起执行。

AA市城镇职工基本医疗保险重症慢性病

管理暂行办法

第一条为保障重症慢性病参保人员的基本医疗，根据《AA市城镇职工基

本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）及《实施细则》制定本办法。

第二条重症慢性病，是指因患重病或危重病人需长期门诊治疗和药物支

持，其医疗费用按规定比例可由统筹基金支付的病种。

第三条重症慢性病实施范围和对象与《暂行规定》一致。

第四条符合下列病种和指征所发生的门诊费用列入统筹基金支付范围：

序

病种名称鉴定标准

号

1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、

1恶性肿瘤CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性0中瘤的。

具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。

慢性肾功能

1、贫血、高血压、尿化验异常：蛋白、管型、红细胞2BUN>32mmol/L

不

2Cr>707.2pmol/L;3.以往肾透析资料。

全（失代偿

前两条必备。

期）

3异体器官移肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。

植

1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经CT、MRI等

急性脑血管

4辅助检查证实；3、有肢体功能障碍，肢体肌力＜ni级。

病后遗症

以上三条需同时具备。

已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：Q）心血管：符合门诊重症冠

5糖尿病心'病标准者；（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；（3）肾

病：有明显的蛋白尿；（4）眼:糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障。

肝硬化（肝1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨

硬酶增高、白球倒置。2、门静脉高压症状：（1）脾大伴脾功能亢进；（2）

6

侧支循环的建立和开放；（3）腹水。3、影像学检查证实；

化失代偿

期）以上三项需同时具备才能鉴定。

冠状动脉硬

具备下列一项条件：

化

1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上,或半年内发生

7性心脏病

三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。

（非

2、一年内有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）。

隐匿型者）

有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：

高血压病（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声）、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；

8（口（2）胭:短暂性的脑缺血发作、脑卒口、高血压脑病；

期及以上）（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或K伴视乳头水肿；

⑷肾：血肌酊＞106|jmol/L,肾功能衰竭。

1、有三个或三个以上的关节肿胀，变形，至少6周；2、X线摄片提示

类风湿关节

9关节变形、骨质侵蚀；3、类风湿因子阳性。

炎

以上三条需同时具备。

1、有明确的慢性支气管炎病史资料，并排除其他IX肺疾患；

2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影、两肺

慢性支气管

透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直；

10炎

3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70%，最

合并肺气肿

大通气量〈预计值的80%。

以上三条需同时具备。

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

慢性心功能2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿；

不

3、x线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比20.5（后前

11

全（心功能位片）；

m级）4、颈静脉压＞6cmH2O;

5、心排指数＜2.2L/min-m:需同时具备其中三项。

1、肺部X线有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；

2、肺部X线有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核

肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性

12

病者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；

3、痰菌阳性，肺X线阴性的支气管内膜结核；

4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

1、病史二年以上，且经二年以上的系统药物治疗；2、符合CCMD-3

13精神分裂症

精神分裂症症状标准，严重程度标准、病程标准及排除标准。

1、乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻、脾肿大；

2、血象：白细胞数明显增高，常超过20X109/L,血片中性粒细胞显

著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居多；

慢性粒细胞

14原始粒细胞＜10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；

白血病

3、骨髓：骨髓增生活跃,以粒细胞为主，粒：红比例明显增岛，其中

中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多。原始粒细胞＜10%。嗜酸、

嗜碱性粒细胞增多。Ph染色体阳性,

1、颊部皮疹；2、盘状红斑;3、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；4、神

系统性红斑

经系统异常：抽搐、精神异常；5、尿险异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）

狼疮（有心、

管型；6、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；7、

肺、

15免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；8、

肾及神经并

抗核抗体（ANA）效价增高。

发

具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6

症之一）

必备2项。

1.60岁以后发病；2、静止性震颤;3、肌张力增高；4、运动迟缓、

16震颤麻痹面具脸、帕金森手、"小字征"；5、姿势步态障碍，呈慌张步态。

后四项至少具备两项，2、3项至少具备其中之一。

1、血尿酸＞420umol/L;2、痛风石；3、慢性关节炎：受累关节X线片

可见软骨缘破坏，关节面不规则，穿凿样、凿孑次羊、虫蚀样、或圆形、

原发性痛风

17弧型骨质透亮缺损。

需同时具备以上三项。

腰椎间盘突1、棘突间隙、椎旁压痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高实验(+);3、X线、

18

出CT片显示腰椎间盘突(脱)出。

1、颈项痛及肩背上肢疼痛、麻木或头痛、头晕、耳鸣视物不清、胸闷、

19颈椎病心悸；2、颈椎旁压痛、压头实验(+)；3、臂丛牵拉实验(+);4、X线显示

颈椎病。

第五条参保人员患有本办法第四条所列病种之一并符合诊断基本标准的，

应按规定的格式填写《重症慢性病认定申请表》，由三甲医院出具诊断结果和各

种检在报告单及近两年个人病史资料，由用人单位于每年7月份和次年1月份

汇总上报市社会医疗保险中心。

第六条社会医疗保险中心组织专家鉴定委员会对提出申请的重症慢性病

人进行鉴定，鉴定工作一般每年进行两次，鉴定所需费用由个人或单位负担。对

符合重症慢性病认定条件的参保人员配发《重症慢性病就医卡》(以下简称《就

医卡》)o

第七条《就医卡》实行限期管理，有效期限因病情而定，最长不得超过一

年。到期后因病情需要延长治疗的，由社会医疗保险中心审核批准可适当延期。

没有批准延期的，超过期限的《就医卡》自行作废。

第八条重症慢性病患者就医，应到指定定点医院诊治，并出示《就医卡》。

接诊医务人员要依据《就医卡》认定的病种用药或治疗，一次药量最长不超过

10天，不得滥用辅助药或同时采用多种治疗。确因病情需要变更用药或治疗项

目的，应及时填报《AA市参保职工匝症慢性病门诊用药、治疗项日变更审批表》

经市社会医疗保险中心批准后，方可使用新的用药或治疗。

第九条处方外配,需经社会医疗保险中心同意，未经批准发生的医疗费用

不予报销。转外地诊治发生的医疗费用，按《AA市城镇职工基本医疗保险转外

地诊断、治疗管理暂行办法》有关规定支付。参保人员和医、药机构的工作人员

严禁药品串换，定点药店必须严格按照处方配药。

第十条重症慢性病用药范围和诊疗服务项目，按《AA市城镇职工基本医

疗保险用药范围》和《AA市城镇职工基本医疗俣险诊疗项目管理暂行办法》执

行。

第十一条重症慢性病门诊医疗费用，首先由个人医疗帐户支付。个人医疗

帐户用完后，按住院治疗有关规定承担起付标准以内的医疗费用（每年自付一次

起付标准）。起付标准以上的费用，在职职工统筹基金支付60%,退休职工统筹

基金支付70%。重症慢性病人属认定病种住院治疗者，仍需按《AA市城镇职工

基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定，承担起付标准以内的费田及

按规定承担个人自付费用。

第十二条重症慢性病按规定所发生的医疗费用。全年累计超过统筹基金最

高支付限额以上的医疗费用，按照《AA市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》

有关规定解决。

第十三条本办法由劳动保障行政管理部门负责解释。

第十四条本办法自2001年1月1日起执行。

AA市城镇职工基本医疗保险医疗服务

设施范围及支付标准管理暂行办法

第一条为规范和加强基本医疗保险定点医疗机构医疗服务设施管理。根据

劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设

施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发(1999)22号)和《AA市城镇职工

基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》，制定本办法。

第二条基本医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的可纳入基本医疗保

险支付范围的，参保职工在治疗过程中必需的与医疗技术活动相关的生活服务设

施。

第三条确定基本医疗保险服务设施支付范围及标准的原则:基本医疗/呆险

医疗服务设施支付标准与我市基本医疗保险水平相适应；保证基本医疗保险医疗

服务需求；促进定点医疗机构规范医疗服务设施管理。

第四条纳入基本医疗保险支付范围内的医疗服务设施费用主要包括住院

床位费，简易病床床位费，门诊留观床位费。对已包含在床位费中的日常生活用

品，院内运输品和水、电等费用，定点医疗机构不得再向参保职工单独收费。

第五条根据《河南省医疗收费标准》,我市各级医院床位费按以下标准执

行：

三甲医院5元床/日

普通病房二甲医院4元床/日

一级医院3元床/日

急诊及其它急诊观察床13元床/日

抢救床15元床/日

简易病床3元床/日

需隔离危重抢救的病人住院床位费及CCU（冠心病重症）监护病房的床位费,

按省、市物价部门规定的收费标准执行。

第六条参保人员住院可自主选择不同档次的病房，所住病房的实际床位者

低于支付标准的。按实际床位费纳入基本医疗保险支付范同；高于支付标准的，

超出部分费用由个人自负。

第七条参保人员住院时，定点医疗机构必须明示床位价格。定点医疗机构

安排参保病人入住超支付标准床位的病房时，应首先征得参保病人或其亲属的同

意。

第八条基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用包括：急救专车费、空

调费、电话费、保温箱费、电炉费、损害公物赔偿费、护工费、就（转）诊交通费、

洗理费、膳食费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

第九条纳人基本医疗保险支付范围的生活服务设施费用，由医疗保险经办

机构与定点医疗机构结算；患者自负的生活服务设施费用和超标准住院床位费

用，由定点医疗机构直接与患者结算。

第十条本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第十一条本办法自2001年1月1日起执行。

AA市城镇职工基本医疗保险

诊疗项目管理暂行办法

第一条为了加强我市城镇职工基本医疗保睑诊疗项目的管理，根据劳动和

社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围

和支付标准意见的通知》（劳社部发（1999）22号）和《AA市城镇职工基本医

疗保险暂行规定》及《实施细则》，制定本办法。

第二条基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围内的

医疗技术劳务项目和应用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

第三条基本医疗保险支付的诊疗项目应符合以下基本条件：

（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；

（二）物价部门已制定收费标准；

（三）定点医疗机构医疗服务范围内的项目。

第四条基本医疗保险不予支付的诊疗项目，主要是非临床诊疗必需、效果

不确定，以及属于特需医疗服务的诊疗项目（见附件2）。

第五条基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必

需、效果确定，医疗费用昂贵的诊疗项目（见附件3）。

第六条定点医疗机构应严格按照《基本医疗保险费用支付项目范围》、《基

本医疗保险不予支付费用的诊疗项日范围》、《基本医疗保险支付部分费用的诊

疗项日范围》，作到合理检查、合理治疗。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。定点医疗机构主治医

师填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目审批表》，科主任签字，定点医疗

机构医保办审批。其中大型医疗设备诊断阳性率纳入年终考核标准。

第七条基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目范围，根据基本

医疗保险统筹基金的支付能力和医学技术发展适时词整。本办法实施后新开展的

诊疗项目未经批准的，暂不列入支付范围。

第八条社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第九条本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第十条本办法自2001年1月1日起执行。

附件1

基本医疗保险费用支付项目范围

一、参保人员在定点医疗机构门（急）诊或住院，使用医保用药范围内的药品

费、符合规定的医保服务项目和收费标准的检查费、化验费、手术费、材料费（不

含一次性间接消耗材料）、治疗费（包括特殊治疗费、放疗、化疗、监护、一般护

理、注射费和病房综合处置费等）、住院床位费和门（急）诊留观床位费。

二、急诊、出差、探亲期间患病，异地安置人员在医院发生的门诊、住院费

用，属于基本医疗保险支付范围内的费用（不含外购药品费）。

三、定点医疗机构批准在定点药店发生的处方外配及自购药品费用。

四、急救、急救、抢救使用的血液制品费用。

五、确因病情需要，经医疗保险经办机构批准，进行的人体器官、组织移植

和心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置

放材料所发生的手术治疗费用。

六、经批准转外地就医符合报销规定的基本医疗费用（床位费按本市普通床

位标准计算）。

七、定点医疗机构没立的简易病床费用（仅限符合住院条件的病人）。

八、符合国家、省、市规定的属于职工基本医疗保险基金支付的其它医药费

用。

附件2

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

一、服务项目类

（一）挂号费、病历工本费

（二）会诊费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、检查治疗加急费、点名手术附加

费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务赞用。

二、非疾病治疗项目类

（一）各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。

（二）各种减肥、增胖、增高项目。

（三）各种健康体检。

（四）各种预防接种及保健性的诊疗项目。

（五）各种医疗咨询、医务鉴定项目。

（六）中风预测、康复费用。

三、医用材料类

（一）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（二）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（三）埋藏式自动复律除颤器（ICD）。

（四）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、诊疗设备类

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等

大型医疗设备进行的检查、治疗项目、r一刀、x一刀。

五、诊疗项目

（一）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（二）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓、骨移植外的其它器官移

植或组织移植。

（三）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（四）处置费：

1、特级护理旋：遥控心电监护、昏迷病人多指标电生理监护。

2、一般处置斐：酒精浴、坐浴、尿流率测定、尸体料理及存放费、手术脏

器处理、呼吸氧浓度监测、经比测氧分压检测、无菌岛病房、止血带、电动气垫

褥。

3、皮肤科：刮疣、搓疣、化脓性肉芽肿去除术、尖锐湿疣切除术，酒渣鼻

手术、割耳胡蒜疗法、午德氏灯检查。

4、烧伤科：烧伤病人翻身处置费、异体皮。

5、精神病科：心理治疗、人工冬眠治疗、天仙子治疗、行为语言训练、精

神卫生自评量法、KONS立方体组合测验、瞬间记忆测验、画钟测验、简单智力

测验、HaohinsRi缺血评分、Bleied痴呆评定表、长谷痴呆评定表、韦氏智力

测验、丹佛发育筛查、绘人测验、智力筛查、发育测验、智商测查、心理电生理、

韩氏脱瘾治疗。

6、传染科：2号病、性病、传染病人衣物消毒费等。

（五）中医治疗项目：多功能微循环诊断治疗、医疗保健舱、煎药费、展筋丹

按摩、保健推拿、近视眼推拿手法、电按摩（垫、枕、床），各种骨折整复固定材

料、石膏夹（托、支架、贝氏、开窗），四槽电水浴、各种水、药、酸、光、汽浴

疗法、男性外生殖器治疗仪治疗、自动催生按摩器、生命信息治疗仪治疗、各种

气功信息治疗仪治疗、场效应治疗、腰关节训练器、音乐疗法、四肢功能康复器、

重量牵引式脚踏器、摆动式下肢功能康复器、滚动式步行器、抗阻式划船器、模

拟滑雪运动康复器、医疗器械训练、电体操、医疗体操、下肢关节活动器训练、

语言训练器、健脑按摩机、多功能桑拿浴药物理疗机治疗、各种机器减肥、电动

按摩椅、更年期综合症治疗仪。

（六）功能检食治疗：

1、超声检查：超声多普勒胎心及血流监测、光导纤维记录、拍拉照相、袖

珍式多普勒。

2、功能测定检查：CBS增强型心功能无创检测微机系统、彩色多功能微循

环测定、胸血管血液动力学分析仪、动态血压监护检查、踏车试验、食道心房调

搏术、漂浮导管测肺契压心输出量、心室晚电位检测、心脏起搏器功能随访、全

电脑综合心脏功能自动分析仪、头胸导联自动分析检测，皮神经诱发电位、神经

心理检查、基础代谢测定、人体营养测定仪测定、电脑肿瘤特性分析仪检测、多

轨迹断层床肌电图系统检查、电脑营养分析、电脑全自动综合肺功能分析仪、胎

儿心电图。

3、大、中型仪器珍疗：激光切割皮肤寻常疣、量子血疗机治疗、血液辐射

治疗仪治疗、腋臭治疗机治疗、心脏功能仪检测、耳电肿瘤检测检查、甲皱微循

环测量、性功能治疗仪治疗、电脑肿瘤预测及电脑冠心病预测、激光治疗尖锐湿

疣、微机诊断精神分裂症、P300电位检查（检查智能和痴呆）、彩色电脑声喙诊

断仪、选择性动脉导管射入治疗、眼科准分子激光治疗仪治疗、立体定向装置（r

一刀、x一刀）。

（七）放射

特殊照片：电影摄影、录象、避孕环透视、电子束CT、正电子发射扫描装

置（PET）。

（八）核医学检查治疗

1、脏器检查：各部位断层显像、全身骨（髓）显像、脑（肾）动态显像、肝平面

显像、肺肿瘤填充显像、心肌梗塞阳性显像、门控心血池显像、肾血流显像、甲

状腺血流显像、肝血流灌注显像、肝肿瘤填充显像、肝胆联合显像、脾门联合显

像、胎盘扫描、脏器联合扫描。

2、各种功能测定。

3、放射治疗：

X线接触治疗、模拟定位机定位、放疗计划系统机治疗方案设计。

(九)检验项目

1、血液：血液流变学测定、微循环测定、中风预报。

2、尿液检验：妊娠乳胶凝集试验、HCG稀释浓度、早早孕酶免法、尿LH

测定排卵、尿儿茶酚氨测定、金标法测早早孕、精液常规、抗精干抗体、精液微

量元素控制、精子体外优化处理、精子顶体染色、精子活力指数(SMI)、生精细

胞形成学检查、精子各种试验(测定)。

3、内分泌测定：促卵泡激素(PSH)、催乳素(PRL)、胎盘泌乳素(HPC)、生

长激素(HCG)、激素受体检测。

4、血清学及免疫学检验：梅毒(TP)、梅毒血清反应、脑积液梅毒试验、宣

内毒素试验(LAT)、微量细胞素、支原体培养(VV)、淋病(MG)、衣原体(CT)、湿

疣(HPV)、疱疹(HSV)。

5、微生物检查：淋球菌涂片、淋球菌培养、淋病PCR检测。

6、遗传学检查及基因分析(各种分析、诊断)。

7、病理学检查:各项测定、分析、检查及肿瘤耐药基因、PCR—DNA(组

织)、自身抗体、HPV探计原位杂交、T细胞亚群、原位PCR、免疫病理检查、

各种科研性临床验证性诊疗项日。

(十)手术及治疗项日

1、神经外科手术：脑组织移植术、三脑室造口术、狭颅症颅骨成形术、枕

大孔区畸形后减压术、齿状突移位口腔入路切除术、颅内压监护传感器置放术、

脑脊液贮液囊置放术、头面部凹陷矫正术。

2、胸外利手术：鸡胸矫正术、胸骨翻转术、法鲁氏四联症根治术、室（房）

间隔缺损修补术、心脏复合畸形矫正术、大血管转位矫正术、二（三）尖瓣直视成

形术、体外循环人工心肺机转流、胸廓改形术、外伤性隔疝修补术、先天性食管

畸形修补术、胸腺移植术。

3、普通外科手术：粉瘤摘除术、浅部异物取出术、橡皮腿术、脐膨出修补

术、疝修补切除术、腋臭切除术、湿疣切除术、肛门扩张、原位结肠间位移植术、

先天性十二指肠（小肠）闭锁吻合术、先天性肠膨出修补术、腹会阴肛门成形术。

4、泌尿外科手术：输尿管膀胱移植、阴茎全切及尿道会阴移植、阴茎再造

术（成形）、阴茎假体置放术、阴囊成型术、阴囊橡皮肿切除整形术、大隐静脉阴

茎海绵体吻合术、包皮粘连分离术、睾丸切除术、阴茎祁分切除、副睾切除、睾

丸固定、输精（卵）管吻合术、阴茎背深静脉结扎术、阴茎海绵体造影术、包支环

切。

5、骨科手术：第二趾移植拇指再造术、骨髓移植采髓术、带血管神经移植

术、先天性能脱位跌造盖截骨复位术、疤痕切除及断层植皮术、肘关节成形术、

马蹄足肌腱移植、胫骨V型截骨、虎口开大术、膝内（外）翻矫正术、肌腱移植术、

跟腱延长术、断指（趾）再植术。

6、妇产科手术及治疗项目：腹膜代道成形术、阴道成形术、卵巢移植术、

子宫内翻整术、子宫修补（成形）术、阴道前后壁修补、处女膜切开术、外阴（阴道）

尖锐湿疣切除术、女职工生育有关的一切费用。

7、眼科手术及治疗项目：眼前节移植术、眼眶成形术、开眶术、眼球震颤

矫正术、麻痹性（垂直性、共转性）、斜视矫正术、双重睑术、雷肉切除及结膜移

植术、结膜瓣掩盖术、何兹氏术、视神经按摩术、眼睑植皮术、睫状体透热术、

近视眼矫形术、眼睑成形术、水平肌斜视矫正、单纯上（下）睑外翻矫正术、结膜

色素痣切除。

处置费：电解睫毛术、眼球压迫（牵拉）试验、眼球突出计检查、黑视屏检查、

暗适应测定、同视机榆查与训练、马氏杆检查、三面镜检查、后相镜训练、对比

敏感检测仪检查、电磁铁试验、眼震电图检查、视网膜电流图测定、表安仪色觉、

裂隙灯照像、近视矫正。

8、整形外科：耳廓一次再造术、颜面萎缩整形术、乳房扩大整

形术、腹壁整形术、全面皮肤提紧术、疤痕切除植皮术、爪形手整形术、唇

颊部缺损整形术、巨痣切除植皮术、吸脂术、断发畸形整形术、眉再造术、眼窝

再造术、先天形畸形整形、斜颈矫正、毗角移位整形、眉弓错位整形。

9、耳鼻喉科手术及治疗：中耳先天性畸形矫正、全耳廓（再造）成形术、耳

廓部分缺损修补术、鼓膜外植或内植法修补术、鼓室成形术、外耳道成形术、分

期全鼻再造、先天性耳前屡管切除术、耳孔成形术、鼻翼成形、鼻梁（底）充填（成

形）术、鼻腔异物鼻侧切开取出术、鼻孔成形术、喉发音重音术、全喉切除及发

音重建术、食道（咽、支气管）异物取出术、纯音电测听检查、全功能听力检查、

声阻抗测听、音叉检查、行为（语言）测听。

10、口腔科手术及治疗项目：唇外翻矫正、颌骨正畸、牙槽骨修整术、植

骨术、神经移植术、面神经瘫痪筋膜悬吊术、面颊部缺损修复术、颈部瘢痕切除

加代蒂组织瓣移植术、颌面部疤痕植皮术、口腔（颌面）整形术、唇裂面裂整复术、

龈颊沟加深、牙槽崎增高、牙移植术、颍颌关节强直成形术、舌系带整形术。

处置费：种植体、牙齿洁治、阻生牙拔除、牙髓活力电测试、除冠、咬合矫

形、塑化疗法、脱敏、斑釉脱色、牙再植、截根犬、环切术、光固化治疗、切角

充填加支架、牙龈成形术、龌齿防治、牙正畸术、镶牙（金、银、瓷、化学、合

金）、托牙重衬（衬底、卡环、连结杆）、基托（总义、整体局义）、牙台支托、铸金

冠、金椿冠、金嵌体、牙台面、间接固位、壳（环）冠、牙面及舌面板、唇弓、活

（死）舌弓、罩冠、尖牙牵引钩、单臂卡、丝圈保持器、前后牙去（戴）环、牙合垫、

方弓丝、螺旋扩张器、固定桥、烤塑、烤瓷桥（塑冠、瓷冠）、义齿修复、牙用夹

板、剂安牙面、矫正器（矫正、治疗、基托）、导板、托槽、正畸、保持器、牙列

拥挤（不齐）不减数治疗。

六、其它

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍的渗疗项目。

（二）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（三）各种未经国家、省、市物价部门定价的项目。

（四）因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤

自残及由个人不规行为发生的医疗费用及可追究第三者责任所发生的一切费用。

（五）出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生

的医疗费用。

（六）除急诊、急救外,定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的

诊疗项目。

（七）定点医疗机构对外合作的诊疗项目C

（八）超过规定的报销期限（跨医保年度一个月内未报销）、失效作废、涂改的

医疗费用单据、医保证、卡遗失期间发生的医疗费用，冻结医保基金帐户期间发

生的医疗费用。

（九）超出基本医疗支付范围的诊疗项目、药品费用、擅自提高收费标准所发

生的费用。

（十）国家、省、市规定的其它不予支付的医疗费用。

附件3

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

一、诊疗设备

应用x一射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影x线机（含数字减

影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、彩色多普勒仪、单光子发射电子计算机扫描

装置（SPECT）、医疗直线加速器、心内生理仪、射频治疗仪发生的费用，个人先

负担20%,余额部分或《澡河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细

则》执行。

二、医用材料费

心脏起搏器（ICD除外）和进行体内置换人工器官（如放置人工晶体、人工喉、

人工关节、人造瓣膜、人造血管等），所需购买器官的费用，属国产的，统筹基

金支付50%;属进口的，统筹基金支付35%,其它诊疗费用按照《AA市城镇

职工基本疗保险实施办法》执行。

三、治疗项目类

（一）下列治疗目，体内置放材料或应用一次性医用材料的费州，属国产的，

统筹基金支付50%;属进口的，统筹基金支付35%,其它诊疗费用按《AA市

城镇职工基本医疗保险实施办法》执行。

冠状动脉造影术

冠状动脉搭桥术

冠状动脉血栓溶解术

经皮冠状动脉腔内成形术

人工肾血液透析

碎石机治疗

腹膜透析

射频消融术

经皮肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉腔内成形术

激光心肌血管重建术

经皮球囊瓣膜扩张术

支架术（周围血管、冠状动脉、食道、幽门、胆道等腔系）

经颈静脉肝内支架分流术（TIPS）

介入治疗（包括超声引导下、CT引导下穿刺等）

玻璃体切割术

心脏激光打孔

（二）、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓、骨移植，除器官或组织

不予支付外，移植过程中体内置放材料或应用一次性医用材料的，按本款第（一）

项规定执行。

（三）、抗肿瘤免疫疗法、快中子治疗、肿瘤泵给药、体外震波碎石、高压氧

治疗项目。

（四）、其它

L急救病人应用血制品遇用，输血量限用400ml—1000ml。

2、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

AA市城镇职工基本医疗保险

转外地诊断.治疗管理暂行办法

第一条为了方便参保职工就医，完善转诊、转院制度，根据《AA市成镇

职上基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》，制定本办法。

第二条转外诊疗条件:参保职工在本市内定点医院不能做出明确诊断或尚

无治疗手段的疾病，可以在外诊疗。

第三条转诊医院：原则上定为诊疗水平高、收费价格低的上一级医保定点

综合医院及专科医院。

第四条审批程序：由首诊定点医院出具转诊申请，注明转诊项目及目的，

经专家鉴定委员会进行会诊鉴定.确需转外诊疗者，报社会医疗保险中心审批备

案后方可转往外地医院就诊。

第五条费用报销程序：由参保职工凭有关手续及有效医疗费票据，于每月

中旬到社会医疗保险中心报销。具体按照《AA市城镇职工基本医疗保险医疗费

用零星报销暂行办法》办理。

第六条门诊费川结算：转外诊疗的门诊费用和特殊检查及特殊治疗费用，

按市内结算办法执行。特殊检查项日为“确诊”者，一次确诊中统筹基金最高支

付额不得超过600元。

第七条住院费用结算：转外地诊疗费用报销实行单病种结算，病种费用标

准以内的医疗费，由统筹基金按比例支付；超病种费用标准的医疗费，个人先负

担50%,然后由统筹基金按规定比例支付，

第八条本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第九条本办法白2001年1月I口起执行。

附件1

AA市社会医疗保险病人特殊检查（治疗）审批表

姓名性别年龄科别

床号职工类别医疗帐户号

特殊检杳（治疗）项目预计费用

一、申请检查（治疗）的理由：科主任意见：

签名：

年月日

二、临床诊断：

医院医保办意见：

三、已做哪些治疗

（附检查?断记录）

院领导审批意见

签名：

申请医师

左月日

注：凭此表到市社会医疗保险中心核报医疗费

AA市医疗保险病人转院.转诊审批表

姓名性别年龄

照片

单位科别

一、转院（转诊）理由（病情摘要）:

申请医师：

年月日

二、专家鉴定意见：三、医院医俣办意见：

（签字）（盖章）

年月日年月日

四、单位核实意见：五、医疗保险专家鉴定委员会意见：

（盖章）（盖章）

年月日年月日

备注：请详细阅读并执行背面有关规定。

转诊须知

一、转外地诊断治疗有关事项：

1、参保职工在我市最高级定点医疗机构不能明确诊断或尚无治疗手段的疾

病，可以转上级医保定点医疗机构诊疗。

2、参保职工转外就医应请接诊医院按国家新制定的基本医疗保险有关规定

进彳亍诊治。超基本医疗保险规定报销范围的费用不予报销。

3、本次转诊审批有效期为10天。（从审批之日到就诊的时间）

4、每次转诊审批表仅限使用一次。

二、审批程序：

由我市最高级定点医疗机构出具转诊申请，注明转诊项目及目的，经专家鉴

定委员会进行鉴定，确需转外诊疗者，报市社会医疗保险中心审批备案后方可转

往外地医院就诊。

三、费用报销程序：

1、门诊医疗费报销：需携带门诊病历、门诊处方、门诊医疗费收据，交医

保中心医疗科登记，于次月11----20号持医疗保险专用证、卡到医保中心结算

科报销，费用从个人帐户中支付。

2、住院医疗费报销：需携带出院证明或诊断证明、住院病历复印件、住院

费用明细单（病历复印件和住院费用明细单，需就诊医院加盖公章方可有效。）、

有效住院医疗费收据到医保中心医疗科登记，于次月11—20号持医疗保险专

用证、卡到医保中心结算科报销。

3、急诊医疗费报销需携带急诊证明；特殊病种需携带特殊病种审批表。

4、如委托他人代领医疗费者，需同时提供转诊参保职工本人和代领人的身

份证，方可代领。

5、每年医疗费报销截止到当年12月31日。跨年度医疗费用不予报销。

6、异地安置人员参照以上规定执行，报销时间为每年的6月、12月中旬。

AA市城镇职工基本医疗保险异地

安置人员医疗管理暂行办法

第一条为了加强异地安置参保职L的基本医疗保险管理，根据《AA市城

镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》，特制定本办法。

第二条异地安置人员指退休后到原籍或子女生活地居住的职工和有固定

地点的长期在外地的工作人员。

第三条异地安置人员的基本医疗应严格执行《AA市城镇职工基本医疗保

险暂行规定》和有关配套文件的规定。

第四条异地安置人员应在定居地选择一所乡级以上的公立医院作为定点

医院，并经单位审核确定后报市社会医疗保险中心备案。

第五条异地安置人员的《医疗保险证》及《医疗保险专用IC卡》应交社

会医疗保险中心保存。

第六条异地安置人员凭居住地所选定点医院门诊病历、处方、住院病历或

复印件及其它诊疗检查记录和有效医疗费票据，于每年6月和11月中旬到社会

医疗保险中心审核报销。

第七条凡在居住地所选定点医院以外的医疗机构、药店发生的医疗费用及

基本医疗报销范围以外的医疗费用不予报销。

第八条异地安置人员费用报销实行单病种费用结算，具体按照《AA市城

镇职工基本医疗保险转外地诊断治疗管理暂行办法》、《AA市城镇职工基本医

疗保险重症慢性病管理暂行办法》及《AA市城镇职工基本医疗保险医疗赞用结

算暂行办法》等有关规定执行。

第九条本办法由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第九条本办法自2001年1月1日起执行。

AA市城镇职工基本医疗保险医疗费用

零星报销暂行办法

第一条为了方征参保职工就医，加强对职工医疗保险医疗费用开支的管

理，根据《AA市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及