乔树宾济南左主干 课件

左主干病变介入治疗

乔树宾国家心脏病中心阜外心血管医院

左主干病变概况AmJCardiol2006;98:1202–1205.

左主干病变的分类Ellis根据供血：有保护左主干病变无保护左主干病变Marco根据病变部位：开口（近端1/3）体部（或干段，中1/3）远端（包括分叉）病变左主干病变的特点左主干开口占：8％～13％左主干体部占：32％～47％远段（涉及或不涉及前降支、回旋支开口）占：44%～62%左主干病变左主干开口病变左主干体部病变左主干远段（分叉）病变左主干病变：特殊药物治疗死亡率高Limetal(n=149):5yearsurvivalwas49%Talanoetal(n=32):2yearsurvivalwas61%Takaroetal(n=53):2.5yrsurvivalwas65%Conleyetal(n=163):3yearsurvivalwas50%LM病变AMI常合并心源性休克，死亡率极高介入治疗风险大，有一定的死亡率TheChoiceOfRevascularizationStrategies:PCIOrCABG?ImprovedTechniquesImprovedStentDesignDESRestenosisrepeatrevasc.Off-pumpbypassMinimallyInvasiveImproved

Revasc.TechniquesImprovedPeri-opmonitoringHighcostHeavytraumaPatients,%P=0.20P=0.52P=0.33P=0.09P=0.20n=34835749421221361061127167AllLMLM+1VDLMIsolatedLM+2VDLM+3VDLM亚组3年的MACCETAXUSCABGCumulativeKMEventRate;log-rankPvalue;*BinaryratesCABGPCIPvalueDeath6.0%2.6%0.21CVA4.1%0.9%0.12MI2.0%4.3%0.36Death,CVAorMI11.0%6.9%0.26Revasc.13.4%15.4%0.69MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)P=0.33LeftMainTAXUS

(N=118)CABG

(N=104)18.0%23.0%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036Site-reportedData;ITTpopulationCumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalue>>><<3年的MACCE-SYNTAX评分低分（0-22分）的患者CABGPCIPvalueDeath12.4%4.9%0.06CVA2.3%1.0%0.46MI3.3%5.0%0.63Death,CVAorMI15.6%10.8%0.29Revasc.14.0%15.9%0.75P=0.90LeftMainTAXUS

(N=103)CABG

(N=92)23.4%23.4%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036Site-reportedData;ITTpopulationCumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalue>>><<3年的MACCE-SYNTAX评分中分（23-33分）的患者P=0.003LeftMainTAXUS

(N=135)CABG

(N=149)37.3%21.2%LeftMainMonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036CABGPCIPvalueDeath7.6%13.4%0.10CVA4.9%1.6%0.13MI6.1%10.9%0.18Death,CVAorMI15.7%20.1%0.34Revasc.9.2%27.7%<0.001Site-reportedData;ITTpopulationCumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalue><<<<3年的MACCE-SYNTAX评分高分（≥33分）的患者总结

LeftMainSubset3年时，PCI组的MACCE与CABG组的MACCE相当(22.3%CABG与26.8%

PCI)CABG组与PCI组3年的安全性结果(Death/CVA/MI)相似(14.3%CABGvs13.0%PCI)PCI组的再次血运重建率较高(11.7%CABGvs20.0%PCI),CABG组的脑血管事件发生率较高(4.0%CABGvs1.2%PCI)在孤立LM组或LM+1VD组，与CABG相比，PCI的结果是较好的对左主干病变患者PCI与CABG的安全性和有效性相当对SYNTAX评分低分(≤22)或中分(23-32)的患者，PCI是一个合理的治疗选择1,146ptsfromtheMAIN-COMPAREregistrystratifiedbySyntaxscoreParkD-W,etal.JAmCollCardiol.2011;57:2152-2159.ComplexityofCADandLong-termOutcomesinPatientswithLeftMainDiseaseTreatedwithDESorCABGAdjusted5-YearOutcomesDESCABGHRPValueLowScore(≤22)DeathDeath,MI,StrokeTVR6.1%6.4%13.4%16.2%16.2%3.5%0.520.542.450.150.180.14HighScore(≥33)DeathDeath,MI,StrokeTVR26.9%27.6%18.8%17.8%19.5%4.0%1.461.365.240.110.18<0.001Conclusion:

Five-yearsafetyoutcomesfavorPCIforlow-riskpatients,CABGforhigh-riskpatients.SurgeryoffersgreaterefficacyregardlessofSyntaxscore.2009年,ACC-AHAPCI指南将LM支架置入术由ClassIII上升到

ClassIIb(levelB)12010年,ESC-EACTS指南将LM（孤立的或合并单支病变的）支架置入术由ClassIIb（levelC)上升到IIa(levelB)21Kushneretal.Circulation2009;120:2271-23062Wijnsetal.EHJ2010中国PCI治疗指南2012左主干病变（孤立或单支，口部或体部）：PCIIIaB左主干病变（孤立或单支，远端分叉）：PCIIIbB左主干+两支左主干+两支或三支病变，syntax积分≤32分：PCIIIbB左主干+两支或三支病变，syntax积分≥33分：PCIIIIB哪些患者不宜行介入治疗（一）心功能极差的左主干病变，和或合并其它血管严重弥漫病变左主干病变合并三支病变需要多个支架，介入风险大，并发症多和死亡率高复杂左主干病变合并右冠脉或前降支近中段CTO，且这种CTO介入成功的可能性不大复杂左主干分叉病变钙化严重哪些患者不宜行介入治疗（二）左主干病变极短左优势型冠状动脉的左主干病变，和或合并大回旋支的分叉病变或不可能成功CTO器械不全，没有支持设备经验不足，又缺乏指导或承担责任者与家属或病人缺乏沟通或知情了解避免并发症的策略必要时先安装IABP应用合适辅助手段，确定合适治疗策略不要盲目追求双支架策略，一旦确定注意操作细节，如尽量完成对吻扩张左主干病变合并其它病变时采取分期介入治疗左主干病变PCI术前评估临床特征

年龄,糖尿病,肾功能,颈动脉疾病,心脏介入史,心脏瓣膜病,心脏功能，合并疾病......血管造影特征

左主干远端还是非远端病变,左主干解剖结构(变异),左主干病变长度,钙化,弥漫病变,多支血管病变,其他血管合并复杂病变(分叉,慢性闭塞病变),远端血管情况左主干病变支架置入的死亡的相对危险性无保护LM介入治疗：ULTIMARegistryLVEF对临床结果和手术时机的影响CASE1男40CASE1CASE1Firebird23.0x33Firebird23.5x29CASE1CASE1CASE2男46CASE2CASE2XiencePrime3.5X15CASE2CASE2CASE3男63CASE3CASE3CrushResolute2.75x12Resolute3.0x15CASE3CASE4男54CASE4Firebird23.0x23Firebird23.5x18CASE4CASE4CASE4CASE5男64CASE5Partner3.0x15CASE5CASE6女80CASE6Resolute3.0x15CASE6CASE6CASE7女77CASE7CASE7Resolute2.75x18Resolute3.5x18CASE7CASE7CASE7Excel3.5x14Excel3.5x18CASE7左主干病变PCI策略安全性：即刻手术成功长期结果好IVUS检查单个/双支架？血流动力学支持措施？左主干病变PCI的主要技巧

采用短头和较大腔径的导引导管

采用适合的体位充分展现病变采用旋转的方法进入或者撤出导管，而不要单纯前推或者后撤导管必要时应用IVUS确定血管大小，病变长度，LAD和LCX开 口情况以及判断支架贴壁不良如果邻近的血管的开口可能被损伤，或者需要Crossover

支架置入，建议采用双导丝技术。远段分叉病变应用T-STENTING、CRUSH、V-STENTING、SKS、CULOTTE技术造影随访时，应尽量在主动脉进行造影，以避免损伤主动脉开口以外的支架部分

适于选择PCI的情况

低危病例:

良好左心室功能、非远端和非钙化狭窄病变、右冠优势型、解剖结构适合PCI

左主干开口病变

左主干体部病变左主干病变的PCI

左主干开口病变6F、7F的导引导管暴露开口病变良好的体位短时，高压预扩张支架近端置于左冠脉开口外0.5-1m,16-18atm高压扩张，使开口外支架呈“喇叭口状”

IVUS评价

无钙化、左主干长度>8mm，16~18atm高压直接或短球囊预扩张支架置入如支架扩张不良，20atm后扩张或用短的、直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意，必要时IVUS检查左主干体部病变左主干体部病变代偿期心功能状况，并且具有非钙化左主干远端分叉

病变涉及了LAD与LCx开口(分叉病变）

下列情况可以考虑进行PCI老年(八十岁以上)小LCx没有其他复杂血管病变情况不具备良好外科手术指征:

存在冠脉远端病变不适于做CABG

高手术风险指征(Euroscore)

合并疾病情况(慢性阻塞性肺病)

紧急临床状况:急性左主干闭塞

左主干远端分叉病变PCI左主干远段病变PCI的策略LCX较小，或其开口未被累及，于LM-LAD置入支架（

Crossover技术）

LCX粗大且开口未累及，LM-LAD置入支架后，影响LCX开口，Kissing技术或provisional支架如果LCX粗大且病变累及开口，根据病变的特征采用双支架技术简单处理(单支架技术，cross-over)占61%双支架技术（Crush，Kissingstent）占39%简单支架技术适合于LCX开口正常，Medina分型1,1,0或1,0，0回旋支直径小，<2.5mmLCX正常或远端有局限病变双支架技术适合于LCX开口病变，Medina1,1,1或1,0,1或0,1,1LCX直径≥2.5mm左优势型左主干病变LCX弥漫病变目前对双支架技术的评价Crush技术安全、相对简单易行，容易操作，难点在rewire和kissing，花费较高，在LM分叉病变的处理上最常用，长期效果可以接受Kissing支架技术对位有时困难，发生再狭窄难处理如何做左主干远端病变6F、7F、8F超支撑指引导管通常使用2根导丝使用IVUS评估直径、钙化情况、斑块位置、病变的严重程度和分支受累的情况如果回旋支易于放置导丝而且开口未累及或只是轻至中度狭窄，则采用crossover技术(如果风险较高则采用“

bang-bang”

技术)；LM-LAD置入支架后影响LCX开口，可采用Kissing技术或provisional支架技术如果回旋支不易于放置导丝或重度狭窄，则采用2个支架技术二个支架技术应最终球囊对吻开始时就决定使用2个支架治疗分叉病变时的一种策略分叉的近端无病变或左主干非常短而粗大的分叉病变主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约90°的分叉病变主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约60°的分叉病变V-StentT-StentShort-MiniCrushCrossSectionPrePostPrePostPrePost

倾向外科CABG .高度钙化左主干病变 .左心室功能低下 .适合