成都军大医院精神病应急处置相关表格

表-8应急医疗处置知情同意书

接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：

现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道

（乡、镇）社区（村）号

应急医疗处置单位（全称），_________________________________________________________

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划"J”）：

①该人员为（疾病名称）疾病的

（患者疑似患者），由于（己经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急

性药物不良反应药物过量（己经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要

通过医疗措施予以制止或避免。

②根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神

科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本

消除，这种措施将予以解除。

③以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原

因：）,本医学意见不能立即送达

该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员答字证实。

精神科执业医师（1）：时间：年一月一日—时

精神科执业医师（2）：时间：年—月一日—时

监护人（家属）意见：______________________________________________________________

监护人（家属）签名：时间：年月日时

联系电话：__________________________________________

参与现场处理的公安机关名称（全称）：______________________________________________

公安机关公务人员签字：警号：

联系电话：______________________________________________

时间：年月H时

表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：___________________________________________________

患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人报告时间

报告人身份监护人亲属目击者

报告途径

（划J）警察社区管理者其他

处置开始时间处置结束时间

现场情况简要描述

（包括患者当时的

表现、人员财产损

失、大致处置过程

等情况）

精神科医师1:_______________精神科护士1:_______________

执行人员精神科医师2：_______________精神科护士2：_______________

公安机关名称：______________________签字人：___________________

处置缘由①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为

（划“J”）⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：__

①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观

主要处置措施

③模神科紧急住院④会诊

（划“V”）

⑤其他：

®确定诊断：___________________________

诊断

②疑似诊断：___________________________

处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构

处置效果①有效②部分有效③无效

①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

处置对象来源②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

③非本地常住居民

费用支付方式①自费②免贽

填报人：填报时间：年月日

表「10重性精神疾病应急医疗处置季度报表

报告期间：自______年______月______日至______年______月______日

单位人数人次数

轻度滋事人人次

肇事肇祸人人次

其他危险行为人人次

处置缘由

自伤自杀行为人人次

急性或严重药物不良反应人人次

其他：_________________________________人人次

现场临时性处置人人次

精神科门诊/急诊留观人人次

处置措施精神科紧急住院人人次

会诊人人次

其他人人次

精神分裂症人人次

偏执性精河病人人次

确定诊断分裂情感性精神病人人次

双相障碍人人次

其他精神疾病诊断人人次

疑似诊断人人次

自愿治疗人人次

处置性质保护性治疗人人次

强制性治疗人人次

当地居住，己经纳入重性精神疾病管理治疗人人次

处置对象来源当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次

非本地常住居民人人次

费用自费人人次

支付方式免费人人次

期间应急医疗处置总人数、总人次数