心肺复苏医学讲座

时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害争分夺秒大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。

生存率与2个间期相关：

(1)晕厥到除颤的时间间隔

(2)晕厥到开始心肺复苏的间隔CollapsetostartofCPR:1,5,10,15(min)Collapsetodefibrillationinterval(min)晕厥到除颤的时间间隔（分钟）Probabilityofsurvivaltohospitaldischarge医院出院时的生存率

除颤和时间---尽快除颤是关键

5分之后大约有50%的生存率生存率以每分钟7%到10%下降(如果没有心肺复苏)若同时心肺复苏，除颤每延迟1分钟生存率下降3%-4%Minutes:collapseto1stshock2000年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)根据循证医学方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。5年后,AHA和ICLOR于2005年1月23-29日组织来自世界各地从事CRP和ECC的专家在美国德克萨斯州达拉斯市对该指南进行修改-----2005年12月13日的Circulation上刊出2010年指南即将面世2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南

证据水平和推荐应用分级

Ⅰ级

好处＞＞＞风险应该完成／实施的步骤／治疗或诊断实验／评估

Ⅱa级

好处＞＞风险完成步骤／施行治疗或完成诊断试验和评估是合理的证据水平和推荐应用分级

Ⅱb级

好处≥风险可以考虑的步骤／治疗或诊断实验／评估

Ⅲ级好处＜风险不应实施或完成步骤。治疗或诊断试验／评估证据水平和推荐应用分级

未定级别*

研究刚刚开始*仍在进行的研究领域*需要进一步研究和观察疗效

完整的CPR基础生命支持（BLS）：主要是迅速建立有效的人工通气和循环，以保证脑及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。高级心血管生命支持（ACLS）：在基础生命支持的基础上使用药物或电技术（除颤或心脏起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持：主要为脑复苏、治疗原发病、防治并发症。基础生命支持(BLS)

初级心肺复苏评估意识状态（无活动或无反应）启动急症医疗服务系统(EMS)心肺复苏的ABCD——A:Airway开放气道

——B:Breathing救生呼吸无呼吸—给予2次产生胸廓起伏的人工呼吸—每5-6秒给予1次人工呼吸，每2分钟检查脉搏

——C:Circulation人工循环“D”除颤A.气道控制仰头抬颏法（headtilt–chinlift）头倾斜-下巴抬高或用力推下颌(Ⅱa)怀疑颈椎外伤双手托颌法(Ⅱb)仰头抬颏法（I）B.呼吸支持“一看二听三感觉”口对口（鼻）人工呼吸使用气袋-面罩通气所有人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊—面罩或球囊对高级气道）均应持续吹气1秒以上，可给氧也可不给氧(Ⅱa)潮气量要足以产生明显的胸廓起伏(Ⅱa)避免频率快或潮气量过大双人CPR如果已建立人工气道，通气频率8-10次/分钟，实施通气时不应停止胸外按压(Ⅱb)如果非专业急救者不能或不愿进行人工呼吸，应鼓励其实施仅仅按压的CPR(Ⅱa)如果患者嘴部严重损伤，口不能张开，建议口对鼻人工呼吸(Ⅱa)如采用球囊面罩通气，应选用1-2升的成人球囊，以输送充足的潮气量，使胸廓产生明显的起伏(Ⅱa)，挤压1升---1/2~1/3量，2升---1/3量。如有可能将氧接到球囊面罩，氧浓度﹥40%，氧流量﹥10-12升/分，最理想是100%纯氧实施人工呼吸时，应2分钟检查脉搏一次(Ⅱa)

，但检查时间应控制在10秒以内快速、有力的胸外心脏按压：100次/分钟(Ⅱa)一手掌根部放在乳头中间的胸骨下端按压,另一手掌根部置于前一手掌之上,两手平行重叠(Ⅱa)尽量避免中断,中断时间不超过10秒(Ⅱa)按压深度为4-5厘米，按压与放松时间大致相等未建立人工气道成人按压/通气比：30:2(Ⅱa)C.循环支持双人救助婴儿和儿童行CPR时，则推荐15:2的按压／通气比(Ⅱa)

；新生儿CPR时仍保留3:1在高级人工气道已建立，胸部按压不应中断100次/分，同时给予8—10次/分钟人工呼吸双人或多人实施CPR，应每2分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者,施救者应在5秒内完成转换(Ⅱb)C.循环支持除颤2000指南首次200J；第二次200-300J；第三次360J2000年指南对VF／VT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。

2005指南：一次电击；立即CPR

理由:1.双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止）2.而3次电击使胸外按压中断约37秒3.如果首次电击不能终止VF,再次电击的获益远不如立即CPR对于VF或无脉性VT，应先1次电击后立即进行CPR(Ⅱa)

，实施5个周期CPR（约2分钟）后进行心搏检查，如有必要再给予1次电击(Ⅱb)，然后再次CPR(Ⅱa)

。成人VF和无脉性室速VT时若用单向波除颤用360J,再次的能量为360J成人手动双向波除颤能量，成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形（rectilinearbiphasicwaveform.）除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量(Ⅱa)。2005指南建议CPR和除颤何为先？2005指南做出如下修订：有AED时，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤---院外大约40%由VF所致当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR(Ⅱb)当急救人员接到求救电话到达现场时间>4-5分钟时，除颤前行5个周期的CPR院内尽快除颤除颤室颤、无脉性室速或不稳定的多形性室速---高能量的非同步直流电复律折返所致的不稳定室上性心动过速、房颤和房扑及不稳定的单形性室速---同步直流电复律除颤注意点：电极板位置：胸骨-心尖部(Ⅱa)避开植入性医疗装置2.5cm不可将电极板直接放在医用贴膜上胸壁有水应先擦干，胸毛多应剔除部分急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR(Ⅱa),在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再心搏检查,如有必要再给予1次电击(Ⅱb),然后再次CPR(Ⅱb)成人高级生命支持（ACLS）心脏复苏药物主要五个药肾上腺素血管加压素阿托品胺碘酮利多卡因复苏药物给药途径：IV/IO（静脉或骨内途径）给药仍为首选,可选择气管内给药（2-2.5倍）。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR血管加压素

非肾上腺能样外周血管收缩剂1186例院外---改善存活出院率

200例院内---存活率及存活出院率无差异在2005指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IV/IO途径给药一次(40U),仅静注一次，血管加压素可替代第一或第二剂肾上腺素(推荐级别未确定)肾上腺素

药理作用：主要由于

肾上腺素能受体作用，β作用存在争议

提高冠脉灌注压

外周血管收缩，升高主动脉舒张压

增加心脑血流

增加电稳定：细颤变为粗颤提高自主频率

肾上腺素

成人推荐剂量：1mgIV/IO,3-5分钟重复(Ⅱa),若通过气管内给予,剂量为2-2.5mg适应证---仅有少量证据表明其有可能对患者有益

阿托品没有前瞻性对照研究支持在心搏停止或缓慢的无脉性电活动(PEA)中使用回顾性综述支持在已行气管插管的顽固性心脏停搏的患者中使用推荐剂量：心搏骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟

5分钟内重复给药,至总量为3mg(推荐级别未确定)胺碘酮药理作用:临床实验:改善存活入院率及改善患者对除颤的反应适应证对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤和无脉性室性心动过速的治疗(Ⅱb)推荐剂量：

300mgIV/IO，考虑二次给药150mgIV/IO，之后1mg/kg静注6小时，0.5mg/kg维持18h利多卡因

改善短期存活率，但自主循环恢复率低，且有较高的心脏停搏的发生率广泛使用的、即刻不良反应少的抗心律失常药物，在心脏停搏中其短期及长期效果未能证实推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg

1.5mg/kg静脉注射，如无效则每5min

10min静注0.5mg/kg0.75mg/kg，最大剂量为3mg/kg复苏后支持治疗心功能支持：常需应用血管活性药物。严格控制血糖控制性低温：

2005年指南做出如下建议：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至32-34℃，并维持12-24h。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能有益无脉性心脏骤停处理流程（1）无脉性心脏骤停处理流程（2）PEA（无脉性电活动）

国际复苏联合会（ILCOR）通用心脏骤停流程图

无反应？求救A

打开气道看生命体征呼叫EMS／复苏队伍

B

如无规律呼吸，给2次吹气

C

给30次胸部按压:2次吹气持续直到除颤／监护仪到达ILCOR通用心脏骤停流程图评估心律除颤VF／无脉室速VT1次除颤立即CPR30:2／5个周期

高级生命支持CPR时维持开放气道通气和氧合开通输液通道1次除颤检查电极／电极板位置并密切接触纠正可逆原因考虑：气道辅助装置血管加压剂／抗心律失常药监测和处理糖／体温／二氧化碳／电解质不除颤PEA／停搏（直线）（无脉性心电活动）立即CPR30:2／5个周期2010新指南前瞻心肺复苏的优先次序低温治疗复苏后管理1、心肺复苏优先次序的选择界定困难，统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体差异性。近年来对VF波形的研究为除颤时机提供新思路，研究表明，ECG波形与心肌血流有明显相关性，可