外科学综合强化训练笔记

第二章无菌术

第三章外科病人的体液失调

第二节体液代谢的失调

1.水钠代谢紊乱：钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%

（1）等渗性脱水（急性脱水）

1）病因：消化液急性丧失：肠外痿、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻、腹腔内或腹

膜后感染：（凡“急性”，都是等渗性脱水）

2）失水部位：ECF为主，组织间液与血浆等比例丢失

3）临床：恶心厌食、乏力少尿、不口渴。脱水征（舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛）

丧失体液达体重5%：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量局限性症状

丧失体液达体重6-7%：休克。

•休克的微循环障碍一酸性代谢物大量产生和集聚一伴发代谢性酸中毒

•假如丧失的体液重要是胃液，因有轻离子大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒

4）治疗：静脉滴注平衡液或等渗盐水，量为丢失量十日需量（水ml+NaCI4.5g）

（2）低渗性脱水

1）病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻

大创面慢性渗液

排钠利尿药

等渗性缺水治疗补充水分过多

2）失水部位：ECF为主，组织间液丢失比例不小于血浆

3）临床：恶心呕吐、视觉模糊、不口渴、头晕，起立轻易昏倒。（按照缺钠分类）

经度:血钠＜135mmol/L,乏力头晕，手足麻木

中度：血钠＜130mmol/L,上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉狼琐，视力

模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。

重度：血钠＜120mmol/L,神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射lorX；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克

4）治疗:静脉输注含盐溶液或高渗盐水，先快后慢,总量分次补完。补Na+=（正常Na♦-测量Na，）X体重kgX0.6M

为0.5）

重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、

右旋糖酊和血浆）都可以应用。晶体液的用量一般比胶体液大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%

氯化钠溶液）200-300ml,尽快纠正血钠过低。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150mL

后来根据病情及血钠浓度再调整改疗方案

（3）高渗性脱水

1）病因：水分摄入局限性：食管癌

水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病

2）失水部位：ICF为主，组织间液与血浆等比例少许丢失

3）临床：

轻度（缺水达体重2-4%）：口渴

中度（缺水达体重4-6%）：极度口渴，乏力少尿，尿比重增高。春舌干燥，皮肤失去弹性，眼寓下陷，烦躁不安

聿度（缺水＞6%）：上述症状+狂躁、幻觉阵亡、澹妄甚至昏迷

4）治疗：5%葡萄糖或0.45%盐水，补水量ml=（测量Na+-正常Na*）X体重kgX4,分两天补充

Ps：但凡“急性”，都是等渗性脱水，但凡“慢性”，都是低渗性脱水，低渗和高渗脱水补液量都应包括当日日需量。

2.体内钾异常（正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L）

低钾血症高钾血症

血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L

病因摄入局限性：K期进食局限性、TPN液中钾摄入过多：口服或静脉予以过量氯化钾、库存血

局限性

排出障碍：肾衰、保钾性利尿剂、醛固酮缺乏

丢失过多：呕吐、肠瘦、持续胃肠减压、排

分布异常：急性酸中毒、溶血、挤压综合征

钾性利尿剂、醛固酮增多症、肾衰多尿期

分布异常：大量葡萄糖+胰岛素、碱中毒

诊断病史+临床体现；血钾浓度低于3.5mmol/L有有引起高钾血症原因患者出现原发病无法解糅的临床体

诊断意义，心电图可作为辅助诊断现，血钾超过5.5mrn5/L可确诊，心电图有可辅助诊断

临床神经肌肉系统：最早是肌无力，从四肢躯干无特异性：

至呼吸肌；腱反射减弱

神经肌肉系统：肢体软弱无力，感觉异常

CNS：精神萎靡、冷漠、嗜睡

CNS：神志模糊

消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐

心脏：心动过缓、心律不齐

心脏：传导阻滞、节律异常

酸碱紊乱：高钾酸中毒、反常性碱性尿

酸碱紊乱：低钾碱中毒、反常性酸性尿

EKG初期T波减少、变平或倒置，ST下移，QT间初期T波高尖，P波波幅下降，出现QRS增宽，经典为T

期延长,经典体现为U波出现波高尖

合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿

治疗补钾浓度，补钾速度；停止含钾药物；5%NaHC0360-100ml,25%葡萄糖液

100-200ml+胰岛素;透析；

备注临床判断缺钾程度很难；根据血钾测定值补钾并不精确，故只能分次，边观测边治疗

PS：补钾后症状不减轻，考虑缺镁

3.体内钙异常

体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式存在于骨骼中，血钙正常为2.25-2.75mmol/L

第三节酸碱平衡失调

1.代谢性酸中毒

(1)病因：酸性物质产生过多：乳酸酸中毒：休克、剧烈运动组织缺氧

酮体酸中毒：糖尿病酸中毒

碱性物质丢失过多：

肾功能不全

(2)治疗：病因治疗为首要治疗；[HCO3]>16-18mmol/L无需补碱；[HCO3]<15mmol/L酌情补碱:5%NaHC03100-250ml

2.代谢性碱中毒

(1)病因：酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)、长期胃肠减压

碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血

缺钾：缺钾导致碱中毒

利尿剂：吹塞米、依他尼酸

(2)治疗：积极治疗原发病；丧失胃液导致的代碱可输注等渗盐水或葡萄糖水：严重碱中毒可予以稀盐酸溶液；

纠正碱中毒不适宜过速

第五章外科休克

1.休克的微循环变化

(1)微循环收缩期：有效循环血量I,交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺一心率f、排出量t收缩外周及内脏小

(4)血管活性药物的应用

第六章多器官功能障碍综合征MODS

第一节概述

1.多器官功能障碍综合征MODS：急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同步序贯发生功能衰竭。发病基础

是全身炎症反应综合征SIRS,或非感染性疾病语法，假如及时合理治疗，有逆转也许。MODS临床过程分为迟

发型、速发型和累积型

2.病因：(有效循环血量减少)

(1)严重应激状态：严重创伤、烧伤、大手术出血、缺水

(2)严重感染：多种外科感染引起的脓毒症

(3)各型休克：重度休克

(4)严重疾病：急性重症胰腺炎、纹窄性肠梗阻、心肺脑复苏后

(5)多种治疗：输血、输液、药物、机械通气

(6)易发人群：心肝肾慢性疾病、糖尿病、免疫低下

3.临床体现

心：急性心力衰竭血管：休克肺：ARDS肾：ARF

胃肠：消化道出血、肠麻痹血液：DIC肝：急性肝衰竭脑：急性脑功能衰竭

4、防治

(1)积极治疗原发病：是防止和治疗MODS的基础。

(2)直点监测病人生命体征：生命体征是最轻易反应病人器官或系统变化的征象。呼吸浅快警惕肺功能障碍，血

压过低警惕周围循环衰竭

(3)防治感染：外科感染时引起MODS的重要病因，引起防治感染对防止MODS有非常重要作用。未查明感染微

生物前，使用广谱抗菌素或联合应用抗菌药物。对明确感染灶，充足引流。

(4)改善全身状况和免疫调理治疗；纠正水电紊乱、维持内环境稳定、对难控制的SIRS,提高免疫功能可防止SIRS

加剧

(5)保护肠粘膜的屏障作用：有效纠正休克、改善肠粘膜关注，维护肠粘膜屏障功能

(6)及早治疗首先发生功能障碍的器官：阻断病理连锁反应，以免发生MODS

第二节急性肾衰竭ARF(尿量：1000ml/d少尿：＜400ml/d无尿：＜100ml/d)

急性肾衰竭ARF：短时间内(几小时或几天)内出现血中氮质代谢产物积蓄，水电和酸碱平衡失调及全身并发症，是

一种严重的临床综合病症

1.病因

(1)肾前性：由于脱水、出血休克等i血容量局限性

(2)肾后性：尿路梗阻所致

(3)肾性：重要是由于肾缺血和肾毒素导致的肾实质性病变(挤压综合征)

2.临床体现：分为少尿型ARF和非少尿型ARF,后者800ml/d

少尿期多尿期

尿量<400ml/d>400ml/d.可达3000ml/d

时长7-14d或1m14d

水水中毒尿量大时有脱水

血钠低钠低氯低钠，大量脱水可高钠

血钾高钾早高晚低

氮氮质血症、尿毒症氮质血症

钙低钙(加重K心肌毒性)低钙

其他高镁高磷、代酸、出血倾向QIC)低镁、低血压

死因高钾血症、水中毒低钾血症、感染

Ps：肾前性ARF尿渗透压高，有透明管型：ARF一定有氮质血症

3.治疗

(1)限制水分、电解质：每日补液量=前24卜显性失水+不显性失水-内生水量=前•日尿量+500ml

(2)防止和治疗高血钾：

1)防止：供应足够热晟，控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血，控制钾摄入，补充蛋白质；

2)治疗：(血钾＞5.5ml/L)：10%葡萄糖酸钙10-20ml

5%碳酸氢钠100-200ml

25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注

20-60g/d树脂

盐析(最有效，血钾＞6.5ml/L为指征)

(3)纠正代酸：一般酸中毒发展缓慢，可由呼吸代偿。若HCO3yl5mmol/L,先用碳酸氢钠纠酸，重者透析

(4)维持营养、供应热量:减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮和肌酊的升高，减轻代酸和高血钾。热量为35kcal/(kgd),

一白质限制为0.8g/(kg・d)

(5)控制感染：减缓ARF。选用肾毒性小的抗生素(青霉素)，防止含钾药物

(6)血淞净化：ARF治疗的里要构成部分。当血肌酊＞442|jmol/L,血钾＞6.5mmol/L,严重代酸，水中毒出现症状

和体征时，及早血液净化。

Ps：以上皆为少尿期治疗，原则是维持内环境稳定

多尿期开始时，由于肾小球滤过肾小管浓缩仍未恢复，故应维持水电、酸碱平衡，控制氮质血症，防止多种

并发症。液体补充一般为前一天尿量初或比计算

第三节急性呼吸窘迫综合征ARDS

急性呼吸窘迫综合征ARDS：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床体现以进行性呼吸

困难和顽固性低氧血症为特点

第七章麻醉

第一节绪论

1.麻醉目的：消除手术疼痛，保障病人安全，发明手术条件

2.临床麻醉措施分类

(1)全身麻醉：吸入全身麻醉、静肽全身麻醉

(2)局部麻醉：表面麻醉、局部浸涧麻醉、区域阻滞、

神经阻滞

(3)楼管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬脊膜外腔

阻滞(硬膜外麻醉)、舐管麻醉

(4)复合麻醉(5)基础麻醉

第二节麻前准备

1.麻醉前准备事项

糖尿病：血糖K8.3mmol/L,尿糖＜(++),尿酮体阴性

胃肠道：排空胃，术前8-12h禁食，4h禁饮；

小儿禁食4-8h,禁水2-3h

2.麻醉前用药

(1)目的

1）消除紧张焦急恐惊，使病人麻前安定合作。增强全麻药效果，减少用量和副作用，遗忘不良刺激

2）提高痛阈，缓和。r消除原发病或麻前有创操作引起的疼痛

3）克制呼吸道腺体分泌，减少喳液，保持口腔干燥，防止误吸

4）消除因手术或麻醉引起的不良反射，尤其是迷走神经反射，克制交感神经兴奋，维持血流动力学稳定

第三节全身麻醉

概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生CNS的克制，临床体现为甚至消失，全身痛觉丧失,

遗忘，反射克制和一定程度的肌肉松弛，这种措施称为

1.全身麻醉药

（1）吸入全身麻醉药

药物特点尤其合用

氧化亚氮轻抑心肌呼吸：麻醉性能弱；肠梗阻禁用少用

恩氟烷强抑心肌呼吸；肾毒性：癫痫禁用；t颅内压内眼手术（1眼内压）

异氟烷轻抑心肌呼吸：无肝肾毒性：扩冠脉、支气管控制性降压（扩张外周血管）

七氟烷轻抑心肌、重抑呼吸：

地氟烷轻抑心肌呼吸：克制神经-肌接头，肝肾毒性低心脏手术（对循环影响小）门诊手术（诱导和清醒迅速）

（2）静脉全身麻醉药

1）硫喷妥钠：轻易引起喉痉挛和支气管痉挛，应用于短小手术，全麻诱导、小儿基础麻醉

2）氯胺酮：镇痛效果明显，增高血压和眼内压，禁用高血压和青光眼

3）依托咪酯：插管诱导，超短效催眠药，对心血管系统干扰小，适专心血管病人，

4）味喋安定：较强镇静、催眠、抗焦急、抗惊厥及减少肌张力作用。具有顺行性遗忘和呼吸克制作用

5）异丙酚：对心血管克制作用较大

（3）肌松药：除了松弛肌肉，其他什么作用都没有。包括去极化肌松药（琥珀胆碱）和非去极化肌松药（筒箭毒碱）

术中知晓：由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但懂得术中的一切而无

法表达，称为分离麻醉，表明病人意识并未完全消失。

2.全麻并发症

⑴反流与误吸

1）原因：全麻时病人意识消失，反流物导致误吸（死亡率达70%）

2）处理：减少百潴留，排空胃，减少胃液pH,减少由内压，加强呼吸道保护

⑵上呼吸道梗阻

1）原因：机械性梗阻（舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛）

2）处理：防止舌后坠，防止喉痉挛，注射阿托品

1.常用局麻药（背）

局麻药效能用途用量

普鲁卡因弱效时;穿差浸1g

丁卡因强效时厂穿强X浸;表N腰硬表40mg;N80mg

利多卡因中效时;穿中全能;尤N硬表lOOmg;浸N400mg

布比卡因强效时N腰硬（分娩）150mg

2.不良反应

（1）毒性反应

概念：血液中局麻药的浓度超过机体耐受能力，引起CNS和心血管系统出现多种兴奋或克制的临床症状，称局

麻药的毒性反应

1）原因：①一次用量〉耐受量②血管内注入

③注药部位血管丰富，吸取增快

④病人体质弱一耐受力I

2）体现

兴奋型克制型

轻紧张，耳鸣，口舌麻木,头晕，甚至淡漠，嗜睡，甚至神智忽然消失

定向障碍，心率轻t

中烦躁恐惊,窒息感，呼吸频率幅度tt,心率t,BPt呼吸浅慢，有时暂停

重缺氧症状明显，紫纸心率血压波动剧烈，肌张力t肌震颤，惊厥，有呼吸心跳骤脉搏徐缓常＜50pbm,心律失常,BP1,最终心跳

停也许停止

3）防止：1）严格控制用量，不逾量

2）防入血“注药前回抽”

3）无禁忌者加E,血运丰富部位尤重要

4）体质差或由严重并存症者，用量减少

5）合适麻前药“苯二氮卓、巴比妥”

4）治疗：立即停药

面罩吸氧，人工呼吸

轻度静注地西泮或咪达咤仑惊厥抽搐者静注硫喷妥钠l-2mg/mg,也可地咪或止惊厥药物

循环克制者，扩血管，用血管活性药，维持血流动力学稳定

呼吸心跳骤停者立即心肺复苏

过敏反应：

3.局麻措施：包括表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞，如下论述神经阻滞不良反应

第四节椎管内麻醉

1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻/脊椎麻醉）

（1）立面：高于T4为高平面麻醉，T4-「O是中平面，到达或低于Tio是低平面

（2）调整：剂量为重要原因；体位、穿刺间隙、注药速度（lml/5s）为重要原因

（3）大中并发

1）血压下降：脊神经阻滞一麻型区血管扩张，回心血量I心排量I

处理：静脉输液200-300ml,

必要时静注麻黄碱10-30mg

2）心率下降：麻醉平面超过T4,心跳加速神经阻滞，迷走神经相对兴奋

处理：注射阿托品

3）呼吸克制：高平面阻滞使呼吸中枢缺血缺氧，同步胸段脊神经阻滞一肋间肌麻痹

处理：吸氧，面旱辅助一气管内插管，人工呼吸

4）恶心呕吐

原因：a.平面过高一低血压，呼吸克制一脑组织缺血缺氧一兴奋呕吐中枢

b.迷走神经亢进一胃肠蠕动t

c.牵拉腹腔脏器

d.术中辅助药物敏感（哌音咤催吐）

处理：处理病因，如升血压，吸氧；麻醉前用阿托品；暂停手术牵拉；用药（氟哌利多，昂丹司琼）

（4）犬后并发症

1）腰麻后头痛（最常见）

处理：术后去枕平卧6小时

2）尿潴留：常见

原因：支配膀胱的副交感神经细，对麻药敏感，恢复慢；下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛及不习惯卧床

排尿

姓理：必要留置导尿管

2.硬脊膜外阻滞

注药：因其剂量大，先予以试验量，5-10分钟后观测有无腰麻现象，如无，予以追加量

（1）立面调整：局麻药容积、穿刺间隙、导管方向、注药方式、病人状况、其他（药物浓度、速度、体位）

（2）大中并发症

1）全脊椎麻醉：最严重，药物注入蛛网膜下隙所致——处理：立即人工通气，维持循环

2）毒性反应：硬膜外丰富静脉从；导管入血管：导管损伤血管；超量使用

3）血压下降：交感神经阻滞一阻力血管、容量血管扩张一BPI；

尤上腹手术，阻心交感神经一心动过缓一BPI

4）呼吸克制：影响肋间肌、膈肌运动一呼吸储备功能I

5）恶心呕吐；机制同腰麻

（3）犬后并发症

1）硬膜外血肿

3.舐管阻滞：是硬膜外阻滞的一种

（1）月途：注入舐管腔，阻滞舐脊神经，用于直肠、肛门、会阴手术

（2）并发

1）毒性反应：舐管内丰富静脉丛，刺破血管

2）全脊椎麻醉：插入过深如蛛网膜卜.隙

3）尿潴留

第八章重症监测治疗和复苏

第一节重症监测治疗

1.循环系统：1）循环检测：心电图（常规监测项目）；血流动力学监测（尤其有创监测）

2）根据监测成果评估循环功能，决定治疗原则

2.呼吸系统（呼吸治疗）：1）氧治疗:包括高流量系统（文图里面罩）、低流量系统

2）机械通气：是治疗呼吸衰竭的有效措施

第二节心脑肺复苏

1.概述：关键是中枢神经系统功能的恢复

程序：倡导初期除颤；有效、不间断的胸外心脏按压；有效人工呼吸；紧急医疗服务系统EMS

心肺脑复苏包括初期复苏、后期复苏、复苏后治疗，前者包括人工呼吸和心脏按压

2.初期复苏（心肺复苏）：

•任务和环节：A：保持呼吸道畅通

B：进行有效人工呼吸C：建立有效人工循环

Ps：瞳孔大小不能作为与否继续复苏的指标

（1）心脏按压

1）呼吸循环骤停的判断：①病人神志丧失②大动脉（颈总或股动脉）搏动消失③无自主呼吸，其中最迅速可靠的

是大动脉搏动消失

2）胸外心脏按压；病人平卧于地板，按压部位为胸骨下皿，垂直加压，使胸骨下陷4-5cm

按压与松开论时间比为1:1,推荐频率100次/分

与人工呼吸的比例，现场急救都是30:2,专业人员急救小朋友为15:2

外周动脉收缩压应达80-100mmHg,防脑细胞不可逆损害

Ps：胸外按压轻易导致肋骨骨折

3）开胸心脏按压：频率为60-80次/分

3.后期复苏（意义：恢复自主呼吸）

（1）呼吸道的管理：90%病人呼吸道有不一样程度梗阻，措施有托下颌、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管、气

管切开

（2）呼吸器的应用：简易呼吸机

⑶监测：尽快监测心电图。尚有Pa5（N60mmHg）、PaCO2（36-40mmHg）、尿量、CVP、血气分析

（4）药物治疗：首选途径是静脉给我，首选药物是E,血管活性药物有DA

(5)电除颤：是H前治疗室颤的唯一措施

4.复苏后治疗(积极治疗原发病以及防治并发症)

(1)防止MODS和缺氧性脑损伤(最轻易出现的病变)是重要内容，其中首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定

(2)脑复苏：措施为脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗，重要是防止脑水肿。脑细胞缺氧4-6min不可逆损伤

(1)脱水:在BP恢复后开始,持续5-7d

(2)低温：低温克制氧自由基的产生，保护血脑屏障的完整性。

低温能减少脑细胞的代谢率。减少耗氧量，从而减少颅内压，防止脑水肿的进展

低温

(3)肾上腺皮质激素，

(4)高压氧疗

第十章围手术期处理

1.术前准备

(1)H的：使病人有充足思想准备和良好的机体条件一安全耐受手术

(2)手术分类：急症手术：如外伤性肠破裂，最短时间必要准备后立即手术

限期手术：如恶性肿瘤根治术，尽快做好术前准备

择期手术：如一般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术，充足准备后手术

(3)术前准备

1)能量：择期手术术前补充足够热量、蛋白质和维生素

2)胃肠道：术前8-12h禁食，4h禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎

胃肠道手术者，术前l-2d进流质食物

幽门梗阻者,术前洗胃

结直肠手术者，术前2-3d口服肠道制菌药物，术前Id和当日清晨做清洁灌肠或结肠灌洗

3)脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2w,最佳6w

4)心血管病：血压在160/100mmHg如下，不必特殊准备;>180/100mmHg,给合适降压药

5)肺功能障碍：戒烟l-2w

术前鼓励病人呼吸训练，增长功能残气量

急性呼吸道感染者，择期手术推迟治愈后l-2w

对COPD,围手术期应用支气管扩张剂

喘息正在发作者，择期手术推迟

痰液稠厚者，雾化吸入

Ps：呼吸道疾病术前准备，对于咳嗽尤其咳痰病人严禁中枢性镇咳药，否则痰液滞留肺部

6）肝疾病：术前检查肝功能，确定有无肝硬化、肝炎

小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症

补充VK,增长凝血因子

严重肝损害者，除急症急救，不适宜施行择期手术

7）肾疾病：最大程度改善肾功能，如需要透析，应在计划手术24h内进行

8）糖尿病

•仅以饮食控制病情者，术前无需特殊准备

•一般降糖药服用至手术前一晚，长期有效降糠药术前2-3d停用。禁食病人需静脉输注glu加胰岛素维持血

糖轻度升高状态（5.6-1L2mmol/L）

•平时使用胰岛素者，术前应以glu和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素

•伴有酮症酸中毒病人，需要接受急症手术，应当尽量纠正酸中毒、血容量局限性、电解质失衡（尤其低血钾）。

•术中根据血糖监测成果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重、未被认知的低血糖危险性更大

9）防止感染；防止性应用抗生素原则

a.肠道手术

b.癌肿手术

c.波及大血管手术

d.植入人工制品的手术

e.脏器移植手术

f.波及感染灶或切口靠近感染区手术

g.手术过程长、创面大手术

h.开放性创伤、创面已污染或由广泛软组织损伤，创伤至实行清创的时间间隔长或清创所需时间长或难以彻

底清创

10：营养不良：

若血浆白蛋白测定值＜30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L,术前进行EN或PN支持

11:凝血障碍：

•PLT<5X10y/L，输PLT

•大手术或波及血管手术，PLT达7.5X109/L

•神经系统手术：PLT>10X109/L

2.术后处理

(1)常规处理：术后医嘱、监测、输液、引流管

1)输液饮食：目的是提供营养和维持水电平衡

•非腹部手术：小手术术后可饮食，大手术2-4d饮食；局麻术后可饮食，椎麻3-4h后，全麻在各不良反应消

失后进食

•腹部手术：胃肠道手术L2d禁食，3-4d肠功能恢复、肛门放气后流质饮食，5-6d半流质饮食，7-8d一般饮

食

2)引流：用于引流渗血、渗液、脓液，治疗吻合口痰。拔管时间，乳胶片在术后l-2d,卷烟引流3d内，T型

管14d,胃肠减压管在肛门放气后

(2)卧位：全麻未清醒：平卧

颅脑手术，无休克昏迷：15-30°头高脚低斜坡卧位

颈胸手术：高半坐位

腹部手术：低半坐位或斜坡卧位

脊柱臀部：仰卧位或俯卧位

蛛网膜下腔阻滞：去枕平卧或头低卧位12h

休克：下肢抬高15・20。，头躯干抬高20-30。特殊体位

(3)不适处理

1)疼痛：麻醉作用消失后，切口受刺激。

处理：增进肠功能恢复，使用镇痛泵或镇痛剂

2)呃逆：也许是神经中枢或膈肌受刺激。上腹部手术后顽固呃逆也许为吻合口或十二指肠残端瘦，导致膈下

感染。此时应确定病因后处理

(4)活动：原则上初期活动。有助于增长肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，增进切口愈合，减少因

静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的概率。此外，有助于肠道蠕动和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀和尿潴留

发生。

(5)缝线拆除

1)拆线时间：头面颈4-5d；下腹部、会阴部6-7d；

胸部、上腹部、背部、臀部7-9d：

四肢10-12d；减长缝线14d

2)切口等级

I类切U：清洁切I」，缝合的无菌切I」，如甲状腺大部切除

II类切口：也许污染切口，手术野与消化呼吸泌尿道相通。如胃大部切除；皮肤不易彻底消毒部位、6h内伤

口通过清创术缝合、新缝合切口再度裂开，也属此类

III类切口：污染切口，内脏化侬、坏死手术：如阑尾穿孔的闽尾切除术，肠梗阻坏死手术

3)切口愈合

甲级：愈合优良，无不良反应

乙级：愈合有炎症，但未化脓

丙级：切口已化脓，应切开引流

3.术后并发症

(1)大后出血：术中断血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉舒张，结扎线脱落，凝血障碍

•处理：手术时严格止血，结扎必须规范牢固，关腹前仔细检查

(2)犬后低温：麻醉药阻断机体调整、开腹或开胸热量丧失、输冷液和库存血

•处理：术中检测体温，大量输冷液和库存血时，通过加温装置，必要温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖

(3)发热：最常见，包括感染性和非感染性

•处理：查明原因，对症处理

(4)呼吸系统并发症

1)肺膨胀不全：上腹部手术，老年，肥胖，长期吸烟

•处理：叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸，及时吸痰

2)术后肺炎：肺膨胀不全、异物吸入、大量分泌物

•处理：二分之一以上为G-菌感染，针对用药

3)肺脂肪栓塞：长骨骨折、关节置换

•处理：立即呼气末正压通气，利尿治疗

(5)切口并发症

1)切口裂开：营养不良，组织愈合能力差；缝线技术欠佳；腹腔内压忽然增高

•部分裂开：皮肤缝线未裂，深层组织裂开

•完全裂开：全层裂开，有肠或网膜脱出

处理：减张缝合；及时处理腹胀；咳嗽时最佳平卧；合适腹部包扎

2)切口感染：细菌入侵、血肿、异物、局部血供不良、机体抵御力减少

处理：切I」红肿处拆除缝线，流出脓液；已形成脓肿者，敞开引流

(6)泌尿系统并发症

1)尿潴留：多见，尤其老年人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受克制，切口疼痛一膀

胱和后尿道括约肌反射性痉挛、病人不适应床上排尿

处理：协助病人坐起或起立排尿，无菌导尿

2)尿路感染：尿潴留和多种泌尿道操作

处理：防止和及时处理尿潴留，抗生素应用

第十一章外科病人的营养代谢

第一节人体的基本营养代谢

1.某些正常值

・正常机体蛋白质需要量:0.8-1.0g/(kg•d)

•应激、创伤时蛋白质需要量：121.5g/(kg,d)

•能量基本需要量：104.6kj(25kcal)/(kg-d)

2.营养状态评估

(1)人体测量：体重低于原则15%为营养不良：三头肌皮皱厚度(体脂储备)、上臂周径(全身肌及脂肪状况)低于原

则10%为营养不良

(2)内脏蛋白测定：包括血清清蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。前白蛋白能反应短期内营养状态变化

(3)淋巴细胞计数：反应机体免疫状态，＜L5X109/L提醒营养不良

(4)氮平衡试验：蛋白质分解后基本以尿素形式从尿排出，用三甲基组氨酸测定。

第二节肠内营养EN

1.适应症

•凡胃肠道功能正常或部分存在者，营养支持首选肠内营养EN

(1)胃肠功能正常但营养物质摄入局限性或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后、急重病症

(2)胃肠道功能不良者：消化道疹、短肠综合征

(3)胃肠道功能基本正常但伴随其他脏器功能不良者：糖尿病、肝衰竭

2.输注途径：鼻胃管(最常用)

2.并发症(不多，不严重)

(1)误吸

(2)腹胀、腹泻(与输注速度和溶液浓度有关)

3.长处

(1)整个过程符合生理

(2)肝可发挥解毒作用

(3)食物的直接刺激有助于防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能

(4)食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被黏膜细胞运用，有助于其代谢及增生

(5)EN无严重并发症

第三节肠外营养PN

1.适应症：凡不能或不适宜经口摄食超过5-7d的病人，都是肠外营养PN

(1)肠道吸取障碍：短肠综合征(初期)、肠道炎性疾病

(2)营养物质丢失过多：消化道瘦、营养不良者术前应用

(3)需长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后

(4)严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭

(5)肿瘤病人化疗和放疗期

2.输注途径：

中央静脉(输液时间＞2w)、周围静脉(输注时间＜2w)

3.并发症

(1)技术性并发症：与中心静脉导管放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。最严重

的是空气栓塞

(2)代谢性并发症

1)补充局限性：

a.血清电解质紊乱：低钾血症常见、低磷血症

b.微量元素缺乏：长期PN可导致锌、铜、络缺乏

c.必须脂肪酸缺乏EFAD：长期PN不补充脂肪乳剂，发生EFA缺乏，体现为皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤

口感染

2)糖代谢异常

a.低血糖及高血糖：及时检测血糖水平

b.肝功能损暮最重要原因是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性，故应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，

减少前萄糖用量

3)PN自身所致

a.胆囊内但胆泥和结石形成：消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等长激素分泌减少，轻易在胆囊中形成胆源，

进而形成结石

b.胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、缺乏食物刺激、谷氨酰胺消耗、肠粘膜屏障损伤使细菌、内毒素

移位

c.肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏一肠源性感染一MODS

(3)感染性并发症：重要是导管性脓毒症，临表有突发的寒战、高热，重症有感染性休克。处理有先做输液袋内

液体细菌培养和血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。8小时发热不退，拔除中心静脉导管，并做

导管头培养。24h发热不退，选用抗生素

4,肠外营养制剂：简萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素、生长激素

第十二章外科感染

外科感染：指需要外科治疗的感染，包括烧伤、创伤、手术、器械检查等并发的感染

第一节概论

1.外科感染分类

(1)按照病菌种类和病变性质：非特异性感染：多菌一病、一菌多病

特异性感染：特菌特病

(2)按照病程：急性、亚急性、慢性感染

•急性：病变以急性炎症为主，病程在3w以内

・亚急性：病程3w-2m的感染

•'曼性：病程超过2m的感染

(3)按照发生条件：条件性(机会性)、二重感染(菌群交替症)、医院内感染

•条件性感染：平常为非致病菌的病原菌趁机体抵御力卜降时所引起的感染

•二重感染：发生在抗菌药物应用过程中的新感染

2.病理

（1）非特异性感染：病变是因致病菌入侵在局部引起急性炎症反应（局部红肿热痛、功能障碍）。致病菌侵入组织并

繁殖，产生多种酶与毒素，导致炎症反应

•演变与转归

a.炎症好转：有效药物治疗，免疫系统较快除菌

b.局部化脓：抵御力占优势，感染局限化，形成脓肿，小则自体吸取，大则需要引流

c.炎症扩展：细菌多，毒力大，宿主抵御力局限性一菌血症/脓毒症

d.转为慢性炎症：病菌少许残存，急性炎细胞浸润I,转为慢性炎症，抵御力下降时重新发作

（2）特异性感染：有特异性病理变化和临床体现，如结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染

3.临床体现：局部有红肿热痛和功能障碍的经典体现。也可出现器官•系统功能障碍、全身症状（shock、SIRS、MODS）

和某些特殊临床体现

4.治疗

（1）治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力，增进组织修复

（2）治疗措施

1）局部处理：保护感染部位、理疗、外用药、手术（引流、清除）

2）抗菌药：及早联合足量，再根据药敏调整剂量

3）全身支持：休息、水电酸碱营养的维持；输血；体温；原有疾病的治疗；监护（休克、MODS）；重者使用糖

皮质激素和E

第二节浅部组织的化脓性感染

1.拜

（1）概念（病因、好发、病菌、危险原因）

单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染；好发颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富部位；金葡菌感染为主；

与皮肤不洁、擦伤、环境温度高或机体抗感染能力I有关；因金菊菌的毒素含凝固酶，脓柱形成是其感染的

一种特性

（2）临床特点（概念+如下内容）：

・<2cm局部有红肿痛小硬结：强烈搏动性痛：脓栓为黄色或白色奶油样分泌物；

•面疳尤其是危险三角区的痒不能挤压（颅内感染）

•不一样部位同步发生几处拜或一段时间内反复发生乖称用病，与病人抗感染能力低（糖尿病），或不洁处反复

璨伤有关

（3）治疗：初期增进炎症消退；局部化脓时排脓；全身反应重可用抗生素

2.痈

（1）概念（病因、好发、病菌、危险原因）：

多种相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多种疗融合而成；中年以上，老年居多，好发皮肤较

厚部位如项部和背部；金葡菌感染为主；与皮肤不洁、擦伤、机体抵御力局限性等有关

（2）临床特点（概念+如下内容）：为多种界的融合，紫红色，边界不清，破溃后有火山口变化，难以自愈

多有不一样程度的全身SIRS变化

唇疵轻易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎

（3）治疗：初期局部用药+全身治疗i静脉给抗生索）；

后期+或++切开/充足引流（大创面肉芽组织长出后，植皮）

3.皮下急性蜂窝织炎

（1）概念（病因、好发、病菌）

急性蜂窝织炎是疏松结缔组织的急性感染：好发皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织，木病为皮下：致病

菌多为溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌；

（2）临床体现（概念+如下内容）：

•不易局限，迅速扩散，无明显分界，

•局部淋巴结常受累，明显毒血症

（3）治疗：

•多处切开引流，口底和颌下应及早切开减压

•全身抗感染治疗及综合治疗

•产气性皮下蜂窝织炎应隔离

4.丹毒

（1）概念（病因、好发、病菌、危险原因）

皮肤淋巴管网系统的急性感染；好发下肢与面部；乙型溶血性链球菌感染；病人常先有皮肤或粘膜的某种病

损（皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等）

（2）临床特点（概念+如卜内容）

•片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清晰；扩展时，中央区脱屑、棕黄色

•段延快，皮肤淋巴结少见化脓破溃

•开始即有全身症状，后期加重：（脓毒症）

•反及发作一肢体肿胀一“象皮肿”

(3)治疗：卧床休息，抬高肢体，局部50%硫酸镁液湿热敷，

全身应用抗菌药物，首选青毒素(症状消失后持续用药3-5d,防止复发)

5.浅层急性淋巴管炎或淋巴结炎

(1)概念(病因、好发、病菌、危险原因)

感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织的急性炎症；好发颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧

或胴窝；致病菌有乙型溶血性链球菌、金葡菌；也许来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及多种皮肤、皮下

化脓性感染

(2)临床特点(概念+如下内容)：淋巴结炎有肿、痛；轻者自愈，重者形成脓肿，可有全身反应

淋巴管炎乂称红线病，都可引起全身性反应

(3)治疗：治疗原发灶及损伤；全身抗生素应用；淋巴结形成脓肿则引流

第三节手部急性化脓性感染

1.手部感染特点

(1)致病菌多为金葡菌，大多数由外伤引起

(2)掌面皮肤比手背皮肤表皮层厚且角化明显，故掌面皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状

脓肿”；手部淋巴回流均经手背淋巴管输送，手掌部感染时手背也许更显肿胀

(3)常用解剖学途径：拇指一腱鞘一梯侧滑液囊一尺侧滑液囊一小指；食指一腱鞘一鱼际间隙；中指一腱鞘一掌

中间隙一腱鞘一无名指

2.甲沟炎和脓性指头炎

(1)临床

•甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染，先发生于一侧甲沟皮下，可扩展致甲根及对侧；剧烈疼痛

•指头炎：手指末节掌面的皮下化脓性感染，可为末节指损伤、甲沟炎扩展而成。剧烈跳痛，昼较夜重，最终

常发生骨髓炎

(2)治疗：甲沟炎：甲沟旁纵行切开引流

指头炎：初期防止下垂(减轻疼痛)，予以青霉素等抗菌药；手术则末节指侧面纵行切开，切口远侧部超

过甲沟的坟，近侧不超过指节横纹

第四节破伤风(有芽胞厌氧菌感染)

1.病因及病理

•破伤风梭菌是一种G+专性厌氧菌，人畜粪便及土壤中常见，以芽胞状态分布

•缺氧环境中，芽胞发育成增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素和溶血毒素，前者引起一系列临床体现和体征。

破伤风是一种毒血症

2.临床体现

・潜伏期越短，预后越差，一般6-12天，病程3-4w

•前驱症状：乏力头晕、咀嚼无力、反射亢进

・经典症状：在肌紧张性收缩基础上，阵发性痉挛。轻微刺激可诱发，抽搐时神志清晰

•肌肉痉挛次序为：

咀嚼肌一表情肌一颈一背腹一四肢一膈肌；

•对应症状为：

张口困难一苦笑面容一颈项强宜f角弓反张f

屈膝半握拳一呼吸暂停

3.防止

(1)初期清创：由于破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必需有缺氧环境，因此初期彻底清创，改善局部循环，是

防止破伤风发生的关键

(2)免疫：包括自动和被动，后者临床常用。用破伤风抗毒素TAT皮下注射，有效期为10d,故lw后追加注射

4.治疗：关键是控制和解除痉挛，防止窒息

(1)伤口处理：3%过氧化氢溶液冲洗

(2)抗毒素和破伤风人体免疫球蛋白应用；初期有效

(3)控制痉挛：防止刺激、镇静解痉药物(冬眠疗法)

(4)防治并发症：防止窒息(重要死因)，尽早气管切开

(5)支持：保证营养供应，纠正水电失衡

(6)抗生素：青霉素和甲硝嗖

第十三章创伤

创伤：是机械性致伤原因作用于人体所导致的组织构造完整性的破坏或功能障碍

1.创伤病理

(1)局部反应：重要体现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相似

(2)全身反应：是一种非特异性应激反应

1)神经内分泌系统：体现为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管紧张素-醛固酮系

统的激活；

2)代谢变化：伤后机体总体处在分解代谢状态

(3)组织修复：基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代缺损的组织。包括完全和

天完全修复。

1)组织修复的基本过程

d.局部炎症反应阶段：重要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解

b.细胞增殖分化和肉芽组织生成：局部炎症开始后，成纤维°、内皮c等增殖分化迁移，分别合成分泌组织

基质(重要是胶原)和形成新生血管，构成肉芽组织。大多数软组织损伤修复都是通过肉芽组织形式完毕的

c.组织塑形阶段：通过细胞增生和基质沉淀，伤处组织得到初步修复。之后深入改构和重建，包括胶原纤维

交联增长、多出胶原纤维酷解、过度丰富的cap消退和粘蛋白及水分的减少

2)创伤愈合的类型：一期愈合、二期愈合

3)影响创伤愈合的原因

a.感染是最常见原因

b.损伤范围大、失活组织过多、异物存留

c.局部血液循环障碍、局部制动局限性、包扎或缝合过紧

d.全身原因(营养不良、糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下)

(4)并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍

2.创伤处理

(1)急救：目的是挽救生命，优先解除危及生命症状，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克等。

环节包括复苏、通气、止血、包扎。

•加压包扎法最常用

•止血带法一般用于四肢大出血；注意不能缚扎过紧、每隔讣放松2-3min、使用时间不超过4h

(2)开放性创伤的处理

•争取伤后6-8h内清创，清创缝合的时限是伤后6-8h,但面部伤口、清洁伤口时间可延长至10h,甚至更长

•伤后12h内注射破伤风抗毒素

第十四章烧伤

1.烧伤面积估算

(1)中国新九分法：头颈：头3；发3；颈3

上肢：上臂7；前臂6；手5

躯干：前13；后13；会阴1

下肢：臀5：大腿21；小腿13：足7

•三三三；七六五；一三一；五二一三一七；

(2)手掌法：手掌面积约占体表1%,用于小面积烧伤

2.烧伤深度识别

I。烧伤浅【I。烧伤深n。烧伤HI。烧伤

损伤表皮浅层，生发表皮生发层、真皮乳头层皮肤真皮层，但残留皮肤附件全皮层，甚至到达皮下、肌或骨

深度层健在骼

水疱无大小不一水疱形成可有，小水疱无

创面红斑状，干燥：创面红润、潮湿：红肿明创面微湿，红白相间，水肿明显焦黄、炭化焦痂，树枝状栓塞的

轻度红肿，无感显血管

染

感觉烧灼感疼痛明显，感觉过敏疝觉较迟钝疝觉消失

拔毛剧痛痛微痛不痛，易拔除

测试

局部微增增高略低发冰

温度

愈合3-7dl-2w3-4w>4w

时间

愈合脱屑愈合，无瘢无瘢痕，有色素从容瘢痕愈合无上皮再生，需植皮

痕

方式

3.烧伤严重性分度

(1)轻度烧伤：口烧伤的积10%如下

(2)中度烧伤：II。烧伤面积11-30%,

或m。烧伤面积局限性io%

(3)直度烧伤：(如下用“或”连接)

・烧伤总面积31-50%：

•in。烧伤面积ii-2o%；

-H。、山。烧伤面积虽不到上述匕例，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较反复合伤

(4)特重烧伤：(如下