常见疾病康复全套课件

康复治疗技术专业《常见疾病康复》任务一脑卒中康复情境一常见神经系统疾病康复假如你是康复治疗师小柯，应该如何开展工作？某三甲医院康复医学科病房患者康先生、康复治疗师小柯康先生两周前突发头晕伴右侧肢体无力，就诊于我院急诊科，行头颅CT提示左侧基底节区急性脑梗死，行溶栓治疗后肢体功能稍改善，目前已度过脑梗死急性期，上肢、下肢、手Brunnstrom分期均为Ⅳ期，平衡及步态均存在问题。能够根据脑卒中的发病机制、临床表现、诊断标准、临床处理原则及患者的具体情况，完成患者基础病历资料的梳理能够应用适宜的康复治疗技术，按照标准操作规范实施康复治疗操作，并正确观察、处理治疗中患者的反应，完成脑卒中患者康复方案的实施能够根据脑卒中后肢体痉挛、挛缩、压疮等常见并发症的发病机制及临床特点，完成脑卒中患者并发症的预防及处理能够根据脑卒中常见功能障碍，按照规范流程与要求，应用针对性康复评定技术，完成患者的康复评定，出具评定报告能够根据康复治疗工作流程，完成脑卒中患者的康复评定复评，以及在合适时机提出复诊建议01脑卒中概述03脑卒中患者康复方案的制订与实施02脑卒中患者的康复评定01脑卒中概述外科急性感染常见致病菌脑卒中(stroke)，也可称为脑血管事件(cerebrovascularaccident,CVA)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，并持续时间超过24个小时或引起死亡的临床综合征。它包括脑梗死(cerebralinfarction)、脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)和蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)。脑梗死包括脑血栓形成(cerebralthrombosis)、脑栓塞(cerebralembolism)和腔隙性脑梗死(lacunarstroke)。神经功能缺失持续时间不足24个小时者称为短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)。1.脑卒中的定义脑卒中概述2.脑卒中的三级预防脑卒中概述预防等级含义一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管疾病不发生或推迟发病的目的。二级预防指针对发生脑卒中的患者，通过寻找发生原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，从而达到降低脑卒中复发危险性的目的。通过健康教育和随访，提高患者对二级预防措施的依从性。脑卒中的二级预防也是康复治疗的重要组成部分。三级预防指已发生脑卒中的患者，此时机体对疾病已失去调节代偿的能力，将出现伤残或死亡的结局，在疾病后期采取有效的治疗措施，可延缓或避免疾病的恶化、致残、或死亡，使机体逐步恢复健康。3.脑卒中的分型、诊断标准和临床处理原则脑卒中概述分型发病机制临床表现辅助检查临床处理原则缺血性脑卒中血栓形成性脑梗死因脑动脉血管产生动脉粥样硬化损伤血管的内皮细胞，促使血栓形成进而阻塞血管，一般渐进性进展，TIA提示脑栓塞发作高风险完全性卒中发病突然，症状和体征在6h内达到高峰；进展型卒中症状呈持续性加重，在6h到3天发展至高峰。另外，不同血管闭塞可引起病变部位相对应的大脑功能区功能缺损或丧失头颅CT在6h内征象不明显，24~48h后可显示梗死区域为边界不清的低密度灶；MRI在发病6~12h后可见T1WI低信号，T2WI高信号尽早恢复脑血流、缺血区域神经损害的保护、控制血管危险因素、早期康复介入栓塞性脑梗死因身体其他地方产生的栓子随血流进入脑循环而引起血管阻塞，心源性脑栓塞最常见的原因是心房颤动，一般属于突发性的发作出血性脑卒中脑出血一般由高血压引起的脑实质内的血管破裂，导致颅压增加、脑水肿等现象表现为头痛、呕吐、昏迷等症状，对应出血部位及出血量可无症状或出现不同程度的功能障碍首选头颅CT检查，可常见圆形或卵圆形的均匀高密度区绝对卧床2~4周、降低颅内压、控制血压、防止继续出血、必要时手术治疗、防治并发症、早期康复介入。病情变化时及时复查头颅CT蛛网膜下腔出血出血部位主要在脑实质外、蛛网膜下腔内，原发性蛛网膜下腔出血是指颅内动脉瘤破裂，血液直接流入蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血是指脑实质内的血管破裂，血液穿破脑组织进入蛛膜网下腔表现为突然发作的、有明显诱因的头部剧烈疼痛、恶心呕吐、颈部强直、抽搐、昏迷。部分患者可发生短暂或持久的肢体功能障碍头颅CT检查可见蛛网膜下腔高密度影；脑脊液检查常见均匀的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高；脑血管造影可见出血原因及部位预防再出血、降低颅内压、控制血压、防治并发症、去除病因4.脑卒中患者的预后脑卒中概述影响因素预后表现部位内囊后肢影响最大，同样大小和性质的脑损伤发生在内囊后肢时功能障碍最难恢复大小神经系统破坏的程度与脑损伤体积的大小相关，体积和破坏程度越大预后越差性质运动功能障碍恢复的困难程度：脑梗死＞脑出血＞腔隙性脑梗死功能障碍及合并症严重的言语交流、认知及情感功能障碍会影响患者主动参与康复训练的效率；严重的合并症和并发症，例如下肢深静脉血栓、吸入性肺炎、精神异常等，均可能影响康复训练的介入时间和介入程度，从而影响预后效果耐力患者的体力活动耐受能力越差，康复训练效率越低肢体软瘫的时间一般在2~4周后，偏瘫患者的肌张力会由低变高。长期患侧肢体肌张力低下的患者，肢体功能障碍恢复差个人因素和环境因素年龄、性别、性格、文化程度等个人因素，生活环境、家庭支持和社会的支持程度等环境因素均对患者的预后有着很大的影响5.脑卒中的康复流程脑卒中概述脑卒中康复推荐使用三级康复管理模式急性期--综合医院神经内科或卒中单元提供的综合治疗、系统评估和康复指导方案恢复期--康复科或康复专科医院继续全面的康复评估和训练慢性期--社区医院或家庭继续开展以日常生活活动能力及职业能力为主的适应性康复训练，最终达到提高生活质量，回归家庭，回归社会的目的。卒中单元(strokeunit)，是脑卒中住院患者，在一定区域内接受的组织化医疗管理模式。通过多学科、多专业人员的团队协作模式，为脑卒中患者提供贯穿整个康复过程的医疗服务，强调早期康复介入。除脑卒中常规治疗外，能够为脑卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率。急性期卒中单元(acutestrokeunit)综合卒中单元卒中康复单元(rehabilitationstrokeunit)6.脑卒中患者基础病历资料的梳理脑卒中概述患者资料梳理内容问诊基本情况：性别、年龄、常住地、民族、职业、工作情况、利手、家庭构成、医保、家庭支持、康复意愿等情况内科情况：临床诊断、发病时间、发病部位、发病后治疗介入时间、已接受的治疗及反应、现病史与既往病史、药物过敏史、体内金属、肿瘤、妊娠等情况查体神经功能障碍如肢体瘫痪、感觉缺失、言语吞咽障碍、认知功能障碍、意识障碍、精神障碍、二便障碍、有无并发症等辅助检查脑组织损伤情况、深静脉血栓情况病程每日病程进展情况、病情波动或突发事件情况脑卒中概述1.操作准备面见患者、梳理基础病历资料之前，要检查自己的着装，准备好笔和纸，以专业的态度面对患者脑卒中概述2.梳理基础病历资料准备物品具体要求准备过程1基础资料性别：□男；□女年龄：____________左右利手：□左；□右职业：____________家庭构成：____________医疗费用支付方式：□医保；□自费2病史要点是否有其他基础疾病史：□否；□是：____________既往是否有过脑卒中史：□否；□是：____________发病时间及医疗介入时间：____________发病部位：____________临床诊断：____________

是否存在肢体麻木、感觉异常等：□否；□是：____________是否存在入睡困难、觉少、早醒等睡眠障碍：□否；□是____________日常活动量及耐力情况：____________日常生活活动受限情况及他人辅助程度：（进食、穿衣、如厕、翻身坐起、转移、自我修饰等）：____________病前是否存在功能障碍：□否；□是：____________温馨提示：在面见患者收集病历资料前，应充分和患者解释此次面见的目的，当患者表达抗拒时要尊重患者个人意愿。收集病历资料的时间不宜超过20分钟，尽可能在一次时间内完成所需内容的收集。避免给患者造成不必要的困扰。脑卒中概述2.梳理基础病历资料3体格检查结果视诊：____________Brunnstrom分期：____________肌张力：____________感觉异常：_____________认知功能筛查：____________言语及吞咽功能筛查：____________并发症筛查：____________特殊检查：____________4影像学检查结果CT：____________核磁：____________其他：____________5已接受的治疗疗效药物：□否；□是：____________物理因子治疗：□否；□是：____________传统医学治疗：□否；□是：____________运动治疗：□否；□是：____________作业治疗：□否；□是：____________言语治疗：□否；□是：____________其他：____________疗效：____________02脑卒中的康复评定1.脑卒中患者的常见康复问题脑卒中的康复评定脑卒中患者发病的部位、大小、性质的不同，引发的功能障碍也存在个体化、复杂多样性的特点。常见的功能障碍有感觉和运动功能障碍言语和交流功能障碍认知功能障碍情感和心理障碍吞咽障碍活动功能受限参与受限2.脑卒中患者的康复评定脑卒中的康复评定康复评定可以在ICF框架所述障碍的三个层次的基础上进行，有助于更全面的分析患者的问题。脑卒中的整体损伤康复评定脑卒中患者身体结构与功能评定脑卒中患者活动能力评定脑卒中患者参与能力评定脑卒中患者环境评定及辅助器具的评估2.脑卒中患者的康复评定障碍三个层次的评定脑卒中的康复评定项目评定内容损伤人体形态、关节功能（活动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、反射、姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、感觉、循环和呼吸功能、认知、语言、情绪、行为、并发症等活动受限日常生活活动等自理能力、生产性活动（工作、家务管理、学生学习和发育期婴幼儿玩耍）及休闲活动等参与限制居住环境、社区环境、社会人文环境、生活质量、个人因素等2.脑卒中患者的康复评定功能七个方面的评定脑卒中的康复评定项目评定内容认知功能高级认知功能的评定：意识水平；警觉，对刺激的反应；注意力；记忆力；定向力，近期、远期记忆力；认识能力；知识基础，计算力，解决问题能力，抽象思维能力，判断力；知觉，结构能力，失用症；情感和行为感觉功能浅感觉：痛温觉及粗略触觉深感觉：运动觉、振动觉、位置觉、精细触觉交流功能构音障碍失语症：听理解、言语表达、阅读理解和书写运动功能姿势反射与原始反射评定，关节功能评定，感觉与知觉评定，肌力与肌张力评定，上肢及手功能评定，下肢功能评定，步态分析，协调与平衡评定，上、下肢穿矫形器后功能评定等日常生活活动基本性日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力社会参与能力社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等环境的无障碍环境评估、无障碍设施评估1.工作准备脑卒中的康复评定序号准备项目工作记录1病历资料□已准备2纸、笔□已准备3康复评定量表□已准备4长臂角度尺、卷尺□已准备5手功能评估箱、感觉评估箱、认知功能评估用具等□已准备7ADL模拟器具□已准备2.康复评定脑卒中的康复评定序号评定内容评定日期是否进行评估结果记录1整体损伤情况

是□

否□NIH-NINDS：________2运动、感觉功能

是□

否□Brunnstrom分期：上肢________手：________下肢：________简化Fugl-Meyer运动功能得分：________肌张力：________肌力：________关节活动度：________Berg平衡：________步态：________STEF手功能评估：________手功能实用性评估：________感觉：________3言语功能

是□

否□失语症筛查：________Frenchay构音障碍评估：________4吞咽功能

是□

否□洼田饮水试验：________2.康复评定脑卒中的康复评定序号评定内容评定日期是否进行评估结果记录5认知功能

是□

否□GCS评分：________MMSE评分：________MoCA评分：________LOTCA评分：________6日常生活活动能力

是□

否□Barthel评分：________FAQ评分：________7参与能力

是□

否□SF-36：________8其他评定：情绪心理、并发症和合并症、环境、辅助器具等

是□

否□SDS：________SAS：________03脑卒中患者康复方案的制订与实施1.脑卒中患者不同时期的康复目标脑卒中患者康复方案的制订与实施时期介入时间康复目标急性期发病后1个月内防止产生废用、误用及过用综合征，防止并发症，如肌肉挛缩、关节挛缩、肩手综合征、肩关节半脱位等，提高ADL能力，为开展系统的综合康复治疗做好基础准备工作亚急性期发病后1个月至半年改善运动模式、提高活动表现、改善ADL能力、治疗并预防并发症，对恢复预后较差的功能使用代偿训练重新获得相应的能力慢性期发病后半年预防脑卒中的再次发生，进一步恢复运动功能，尽可能恢复ADL能力，恢复职业功能，提高家庭和社会参与程度，提高生活质量脑卒中患者常用康复治疗脑卒中患者康复方案的制订与实施脑卒中患者常用康复治疗脑卒中患者康复方案的制订与实施脑卒中患者常用康复治疗脑卒中患者康复方案的制订与实施时期项目训练内容慢性期运动感觉功能训练继续前一阶段的训练，进一步提高现有功能，将训练成果应用到家庭环境中适应性日常生活活动训练给予日常生活方面的指导，利用现有功能，训练患者生活技能（如自理、烹饪、打扫、电器的使用等）方面的能力，适当增加社区娱乐活动辅助器具训练适时使用必要的辅助器具(如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激)补偿患肢功能代偿训练对不可恢复或恢复较差的功能应充分发挥健侧的代偿功能环境改造对家庭、社会环境做必要的和可能的改造，帮助患者更好的回归正常生活职业康复训练对有职业需要的患者应积极开展职业康复训练，同时关注患者心理康复的需求温馨提示：脑卒中患者常处于被动状态，康复治疗师应充分调动患者的主观能动性，要与患者保持积极沟通，平等交流，在尊重患者个人意愿的前提下为患者选择适合的康复治疗内容。要让患者重握生活的主动权，康复治疗师的角色应该是提供帮助的人而非决策者。脑卒中常见并发症的预防与处理脑卒中患者康复方案的制订与实施温馨提示：当患者存在疼痛时，康复治疗师应及时给予充分重视，不可以康复为目的在患者表示疼痛的状态下强迫其忍耐不适。康复治疗师要对患者的疼痛表示理解，耐心安抚患者焦虑情绪，积极帮助患者处理疼痛问题，同时要关注患者是否因疼痛存在睡眠障碍。脑卒中患者康复方案的制定与实施要点脑卒中患者康复方案的制订与实施1.康复评价会议记录2.实施工作准备3.康复方案实施脑卒中患者康复方案的制订与实施诊断及鉴别诊断康复评定涵盖功能障碍治疗选择考虑适应症和禁忌症记录治疗部位、剂量和方式记录患者治疗反应解释目的、配合患者满意度服务质量爱伤观念现场管理流程及效果评价康复治疗技术专业《常见疾病康复》康复治疗技术专业《常见疾病的康复》任务二颅脑损伤康复情景一常见神经系统疾病康复假如你是康复治疗师小黄，应该如何开展工作？某三级康复医院神经康复科治疗室康复科治疗师小黄、1位颅脑损伤患者及其家属李女士1月前车祸撞伤头部后出现意识障碍，外院行头颅CT提示左侧硬膜外出血，左侧脑实质血肿，行颅骨钻孔引流术，术后意识水平改善，目前转醒后发现右侧肢体活动不利，言语不流利，记忆力减退等，经康复科医生诊断为颅脑损伤后遗症，现来到治疗室进行康复治疗。假设你是康复科治疗师小黄，请结合患者病情以及相关资料信息，为患者进行康复评定、确定康复目标、制定康复方案，并实施康复治疗能够根据颅脑损伤的发病机制、临床表现、诊断标准、临床处理原则及患者的具体情况，完成患者基础病历资料的梳理能够根据颅脑损伤常见功能障碍，按照规范流程与要求，应用针对性康复评定技术，完成患者的康复评定，出具评定报告能够根据康复评定结果，参与康复评价会讨论，完成颅脑损伤患者康复目标的确立和康复方案的制订能够应用适宜的康复治疗技术，按照标准操作规范实施康复治疗操作，并正确观察、处理治疗中患者的反应，完成颅脑损伤患者康复方案的实施01颅脑损伤概述03颅脑损伤患者康复方案的制订与实施02颅脑损伤的康复评定01颅脑损伤概述颅脑损伤康复颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）被定义为“由外力导致脑功能发生改变或者出现脑病理学变化迹象”，即指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损1.颅脑损伤的定义温馨提示：颅脑损伤城市患病率高而死亡率反而较低，应重视基层医疗卫生服务尤其是农村医疗卫生服务机构颅脑损伤初诊的诊疗及抢救能力颅脑损伤概述根据严重程度分型：（1）格拉斯哥昏迷量表：①总分13～15分为轻度；②总分9-12分为中度；③总分≤8分为重度（2）昏迷时间、阳性体征和生命体征：①轻型：伤后昏迷时间小于0.5h，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液（CSF）检查无明显改变；②中型：伤后昏迷时间12h以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；③重型：伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变；④特重型：原发性脑损伤严重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。2.颅脑损伤的分型颅脑损伤概述损伤性质：根据伤后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。①闭合性损伤：常由钝器打击或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏；②开放性损伤：多由锐器或火器直接暴力所致，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂，导致脑脊液漏，易造成颅内感染损伤部位：①头皮损伤：又分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤；②颅骨损伤：包括颅盖骨折和颅底骨折。③脑组织损伤：根据病理机制又分为原发性损伤和继发性损伤，前者包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤等；后者包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等2.颅脑损伤的分型颅脑损伤概述损伤性质：根据伤后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。①闭合性损伤：常由钝器打击或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏；②开放性损伤：多由锐器或火器直接暴力所致，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂，导致脑脊液漏，易造成颅内感染损伤部位：①头皮损伤：又分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤；②颅骨损伤：包括颅盖骨折和颅底骨折。③脑组织损伤：根据病理机制又分为原发性损伤和继发性损伤，前者包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤等；后者包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对策颞叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶伤灶4.颞枕部受力所致的额颞叶伤灶5.顶盖部受力所致的颞枕叶内侧伤灶3.病因及发病机制颅脑损伤概述颅脑损伤概述临床资料梳理内容问诊外伤史，手术史，意识障碍的发生及是否有中间清醒期，是否有遗忘及遗忘的持续时间，是否有头痛及恶心呕吐，是否发生过肢体抽搐，是否有二便障碍，是否有进行性智能下降，是否有尿量增加，其他神经功能障碍的出现时间及转归情况。查体生命体征、意识水平及其他严重的神经功能障碍如肢体瘫痪、语言障碍等影像学是否由脑水肿，中线位移情况，颅内血肿部位及大小，其他合并骨折及内脏损伤颅脑损伤患者基础病历资料的梳理患者到达康复治疗室之前，已经在康复科病房由康复医师接诊，病历中会记录病史及体格检查，治疗师需要从中梳理自己需要的基础资料，并通过与患者及家属沟通，进行核实、补充。针对拟诊为颅脑损伤的患者，应在接诊时注意梳理以下基础临床资料技能操作学习要求实操时间20min操作准备通过与病人沟通，核实、补充基础病历资料，将要点整理、记录在《患者基础病历资料表》中。面见患者、进行康复评定之前，要检查自己的着装，准备好笔纸和评定工具，以专业的态度面对患者。颅脑损伤概述02颅脑损伤的康复评定颅脑损伤康复GCS量表说明记录方式为E_V_M_，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。若格拉斯哥昏迷量表为3-6分说明病人预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好。格拉斯哥昏迷量表（GCS）颅脑损伤的康复评定格拉斯哥昏迷量表（GCS）项目状态分数睁眼反应（E）自发睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应（V）对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应（M）可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1（1）昏迷深度评定：GOAT量表说明创伤后遗忘持续时间的测定是从发生颅脑损伤开始到连续记忆恢复为止；如果患者是持续昏迷，也包含在创伤后遗忘持续时间中。GOAT提供了一种前瞻性测定创伤后遗忘的客观、广泛应用及可信方法。该试验主要通过提问方式了解患者的记忆情况，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT分。100分为满分，100～75为正常，74～66为异常边缘，低于66分为异常，一般认为达75分才能认为脱离PTA，格拉斯哥昏迷量表（GCS）颅脑损伤的康复评定Galveston定向和遗忘测试（GOAT）（2）创伤后遗忘时间评定：序号问题扣分1你姓什么？叫什么名字？-2（姓-1，名-1）

你何时出生？-4

你住在哪里?-42你现在在哪?如答不出城市名-5

如答不出在医院-53你是哪一天入院的？-5

你是怎样到医院的？如答不出运送方式-54伤后你记得的第一件事是什么-5

你能详细描述（如时间、地点、同伴）一下你伤后记得的第一件事吗？-55伤前你记得的最后一件事是什么？-5

你能详细描述（如时间、地点、同伴）一下你伤前记得的最后一件事吗？-56现在是几点几分？至多-5（与正确时间每相差半小时-1）7现在是星期几？至多-5（与正确日期每相差一日-1）8今天是几号？至多-5（与正确日期每相差一日-1）9现在是几月？至多-15（如正确月份每相差一月-5）10今年是哪一年？至多-30（与正确年份每相差一年-10）颅脑损伤的康复评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级（3）认知功能障碍评定：级别标准I无反应：患者对刺激完全无反应。II笼统的反应：患者对刺激的反应无特异性，不恒定，也无目的III集中反应：患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定IV言语认知障碍及激动：言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪无目的和不相干的行为。V言语认知障碍但不激动：言语功能不全，记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简单的命令发生相当恒定的反应，无激动。VI言语认知障碍，但行为尚适当：言语功能不全，短期记忆有问题，可以重新学习以前学过的东西，但不能学新的作业，患者出现有针对目的的行力，但需依赖外界的指引。VII言语认知轻度障碍，行为自动和适当言语能力仍不如病前，短期记忆浅淡：能以低于正常的速度学习新事物，但判断仍受损，在熟悉或组织好的环境中能自动地完成每日常规的活动VIII言语认知轻度障碍，行为有目的和适当：言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患者机灵有定向力，行为有明确的目的。颅脑损伤的康复评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级（3）认知功能障碍评定：级别标准I无反应：患者对刺激完全无反应。II笼统的反应：患者对刺激的反应无特异性，不恒定，也无目的III集中反应：患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定IV言语认知障碍及激动：言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪无目的和不相干的行为。V言语认知障碍但不激动：言语功能不全，记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简单的命令发生相当恒定的反应，无激动。VI言语认知障碍，但行为尚适当：言语功能不全，短期记忆有问题，可以重新学习以前学过的东西，但不能学新的作业，患者出现有针对目的的行力，但需依赖外界的指引。VII言语认知轻度障碍，行为自动和适当言语能力仍不如病前，短期记忆浅淡：能以低于正常的速度学习新事物，但判断仍受损，在熟悉或组织好的环境中能自动地完成每日常规的活动VIII言语认知轻度障碍，行为有目的和适当：言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患者机灵有定向力，行为有明确的目的。颅脑损伤的康复评定（4）运动功能障碍评定对于颅脑损伤患者，可采用徒手肌力检查法、改良Ashworth分级、Brunnstrom分期检查、关节活动范围评定、Berg平衡量表、步态分析等对患者运动功能的各个维度进行评估。（5）语言及言语功能障碍评定可采用西方失语症成套测验、汉语失语症成套评测等对颅脑损伤患者的语言功能进行评定。可采用构音器官检查、构音检查对言语功能进行评定。（6）吞咽功能评定采用临床综合评估、洼田饮水试验、X线透视吞咽功能检查及可视内镜吞咽功能检查对患者的吞咽功能进行评定。（7）行为评定可采用14项激越行为评分（ABS）、外显行为量表、外显攻击行为量表、情感淡漠评分等对颅脑损伤患者的行为进行评定。（8）日常生活活动能力评定对于颅脑损伤患者，考虑认知功能障碍发生率较高，推荐使用功能独立性量表（FIM）对患者的基础日常生活活动能力进行评定，同时采用工具日常生活活动能力量表对工具性日常生活活动能力进行评定颅脑损伤的康复评定格拉斯哥结局量表（GOS）（9）颅脑损伤结局评定：分级简写特征I死亡D

II持续植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活III严重残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。有意识但不能独立IV中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立V恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷颅脑损伤的康复评定序号准备项目工作记录1病历资料□已准备2纸、笔、秒表□已准备3长臂角度尺、卷尺□已准备4康复评定量表□已准备5平衡测试仪□已准备6三维步态分析仪□已准备7LOTCA工具□已准备康复评定康复评定实操时间20min操作准备对患者各项功能障碍进行康复评定并记录在表《康复评定结果》中。在为颅脑损伤患者进行康复评定前，需准备相应材料及物品、设备。颅脑损伤的康复评定03颅脑损伤患者康复方案的制订与实施颅脑损伤康复颅脑损伤患者的康复应是全面康复。从急诊外科手术、ICU阶段开始，一直到康复中心、社区康复和患者家庭康复治疗。应帮助患者安排从康复机构到社区的过渡。在每个阶段均应帮助患者及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。重度颅脑损伤患者的康复需要持续许多年，一些患者需要长期照顾。1.颅脑损伤康复的内容概述颅脑损伤患者康复方案的制订与实施2.颅脑损伤分阶段康复治疗颅脑损伤患者康复方案的制订与实施早期康复恢复期康复后遗症期康复药物及外科手术治疗认知障碍治疗利用家庭或社区环境继续加强日常生活活动能力的训练支持疗法知觉障碍的治疗职业训练保持良姿位行为障碍的治疗矫形器和辅助器具的应用促醒治疗行为治疗排痰引流维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形尽早活动物理因子治疗支具应用高压氧治疗3.颅脑损伤患者康复方案的制订与实施要点颅脑损伤患者康复方案的制订与实施颅脑损伤患者康复方案的制订与实施步骤工作内容工作记录1参与康复评价会□已完成2确定康复目标□已完成3制定康复方案□已完成4检查相关仪器设备□已完成5排查禁忌症□已完成6向患者介绍康复方案并交代治疗注意事项□已完成康复治疗康复评价会实操时间20min操作准备根据评定结果，参与康复评价会，确定康复目标，制定康复方案。完成《康复评价会记录》在实施康复方案之前根据《准备工作清单》完成相关准备工作及工作记录，以专业的态度面对患者。操作记录根据操作规范实施康复方案并完成治疗记录，填写《操作记录表》。颅脑损伤患者康复方案的制订与实施是否进行了诊断及鉴别诊断康复评定是否充分是否充分考虑了适应症和禁忌症是否完善记录治疗过程是否记录了患者的治疗反应操作记录是否在康复评定前进行了沟通是否对康复评定过程满意是否参考了患者的康复目标告知说明爱伤观念按时完成现场管理用物、设备整理流程与效果康复治疗技术专业《常见疾病康复》康复治疗技术专业《常见疾病的康复》任务二颅脑损伤康复情景一常见神经系统疾病康复假如你是康复治疗师小黄，应该如何开展工作？某三级康复医院神经康复科治疗室康复科治疗师小黄、1位颅脑损伤患者及其家属李女士1月前车祸撞伤头部后出现意识障碍，外院行头颅CT提示左侧硬膜外出血，左侧脑实质血肿，行颅骨钻孔引流术，术后意识水平改善，目前转醒后发现右侧肢体活动不利，言语不流利，记忆力减退等，经康复科医生诊断为颅脑损伤后遗症，现来到治疗室进行康复治疗。假设你是康复科治疗师小黄，请结合患者病情以及相关资料信息，为患者进行康复评定、确定康复目标、制定康复方案，并实施康复治疗能够根据颅脑损伤的发病机制、临床表现、诊断标准、临床处理原则及患者的具体情况，完成患者基础病历资料的梳理能够根据颅脑损伤常见功能障碍，按照规范流程与要求，应用针对性康复评定技术，完成患者的康复评定，出具评定报告能够根据康复评定结果，参与康复评价会讨论，完成颅脑损伤患者康复目标的确立和康复方案的制订能够应用适宜的康复治疗技术，按照标准操作规范实施康复治疗操作，并正确观察、处理治疗中患者的反应，完成颅脑损伤患者康复方案的实施01颅脑损伤概述03颅脑损伤患者康复方案的制订与实施02颅脑损伤的康复评定01颅脑损伤概述颅脑损伤康复颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）被定义为“由外力导致脑功能发生改变或者出现脑病理学变化迹象”，即指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损1.颅脑损伤的定义温馨提示：颅脑损伤城市患病率高而死亡率反而较低，应重视基层医疗卫生服务尤其是农村医疗卫生服务机构颅脑损伤初诊的诊疗及抢救能力颅脑损伤概述根据严重程度分型：（1）格拉斯哥昏迷量表：①总分13～15分为轻度；②总分9-12分为中度；③总分≤8分为重度（2）昏迷时间、阳性体征和生命体征：①轻型：伤后昏迷时间小于0.5h，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液（CSF）检查无明显改变；②中型：伤后昏迷时间12h以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；③重型：伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变；④特重型：原发性脑损伤严重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。2.颅脑损伤的分型颅脑损伤概述损伤性质：根据伤后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。①闭合性损伤：常由钝器打击或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏；②开放性损伤：多由锐器或火器直接暴力所致，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂，导致脑脊液漏，易造成颅内感染损伤部位：①头皮损伤：又分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤；②颅骨损伤：包括颅盖骨折和颅底骨折。③脑组织损伤：根据病理机制又分为原发性损伤和继发性损伤，前者包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤等；后者包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等2.颅脑损伤的分型颅脑损伤概述损伤性质：根据伤后脑组织是否与外界相通，将颅脑损伤分为闭合性损伤和开放性损伤。①闭合性损伤：常由钝器打击或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏；②开放性损伤：多由锐器或火器直接暴力所致，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂，导致脑脊液漏，易造成颅内感染损伤部位：①头皮损伤：又分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤；②颅骨损伤：包括颅盖骨折和颅底骨折。③脑组织损伤：根据病理机制又分为原发性损伤和继发性损伤，前者包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤等；后者包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对策颞叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶伤灶4.颞枕部受力所致的额颞叶伤灶5.顶盖部受力所致的颞枕叶内侧伤灶3.病因及发病机制颅脑损伤概述颅脑损伤概述临床资料梳理内容问诊外伤史，手术史，意识障碍的发生及是否有中间清醒期，是否有遗忘及遗忘的持续时间，是否有头痛及恶心呕吐，是否发生过肢体抽搐，是否有二便障碍，是否有进行性智能下降，是否有尿量增加，其他神经功能障碍的出现时间及转归情况。查体生命体征、意识水平及其他严重的神经功能障碍如肢体瘫痪、语言障碍等影像学是否由脑水肿，中线位移情况，颅内血肿部位及大小，其他合并骨折及内脏损伤颅脑损伤患者基础病历资料的梳理患者到达康复治疗室之前，已经在康复科病房由康复医师接诊，病历中会记录病史及体格检查，治疗师需要从中梳理自己需要的基础资料，并通过与患者及家属沟通，进行核实、补充。针对拟诊为颅脑损伤的患者，应在接诊时注意梳理以下基础临床资料技能操作学习要求实操时间20min操作准备通过与病人沟通，核实、补充基础病历资料，将要点整理、记录在《患者基础病历资料表》中。面见患者、进行康复评定之前，要检查自己的着装，准备好笔纸和评定工具，以专业的态度面对患者。颅脑损伤概述02颅脑损伤的康复评定颅脑损伤康复GCS量表说明记录方式为E_V_M_，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6。言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。若格拉斯哥昏迷量表为3-6分说明病人预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好。格拉斯哥昏迷量表（GCS）颅脑损伤的康复评定格拉斯哥昏迷量表（GCS）项目状态分数睁眼反应（E）自发睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应（V）对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应（M）可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1（1）昏迷深度评定：GOAT量表说明创伤后遗忘持续时间的测定是从发生颅脑损伤开始到连续记忆恢复为止；如果患者是持续昏迷，也包含在创伤后遗忘持续时间中。GOAT提供了一种前瞻性测定创伤后遗忘的客观、广泛应用及可信方法。该试验主要通过提问方式了解患者的记忆情况，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT分。100分为满分，100～75为正常，74～66为异常边缘，低于66分为异常，一般认为达75分才能认为脱离PTA，格拉斯哥昏迷量表（GCS）颅脑损伤的康复评定Galveston定向和遗忘测试（GOAT）（2）创伤后遗忘时间评定：序号问题扣分1你姓什么？叫什么名字？-2（姓-1，名-1）

你何时出生？-4

你住在哪里?-42你现在在哪?如答不出城市名-5

如答不出在医院-53你是哪一天入院的？-5

你是怎样到医院的？如答不出运送方式-54伤后你记得的第一件事是什么-5

你能详细描述（如时间、地点、同伴）一下你伤后记得的第一件事吗？-55伤前你记得的最后一件事是什么？-5

你能详细描述（如时间、地点、同伴）一下你伤前记得的最后一件事吗？-56现在是几点几分？至多-5（与正确时间每相差半小时-1）7现在是星期几？至多-5（与正确日期每相差一日-1）8今天是几号？至多-5（与正确日期每相差一日-1）9现在是几月？至多-15（如正确月份每相差一月-5）10今年是哪一年？至多-30（与正确年份每相差一年-10）颅脑损伤的康复评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级（3）认知功能障碍评定：级别标准I无反应：患者对刺激完全无反应。II笼统的反应：患者对刺激的反应无特异性，不恒定，也无目的III集中反应：患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定IV言语认知障碍及激动：言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪无目的和不相干的行为。V言语认知障碍但不激动：言语功能不全，记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简单的命令发生相当恒定的反应，无激动。VI言语认知障碍，但行为尚适当：言语功能不全，短期记忆有问题，可以重新学习以前学过的东西，但不能学新的作业，患者出现有针对目的的行力，但需依赖外界的指引。VII言语认知轻度障碍，行为自动和适当言语能力仍不如病前，短期记忆浅淡：能以低于正常的速度学习新事物，但判断仍受损，在熟悉或组织好的环境中能自动地完成每日常规的活动VIII言语认知轻度障碍，行为有目的和适当：言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患者机灵有定向力，行为有明确的目的。颅脑损伤的康复评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级（3）认知功能障碍评定：级别标准I无反应：患者对刺激完全无反应。II笼统的反应：患者对刺激的反应无特异性，不恒定，也无目的III集中反应：患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定IV言语认知障碍及激动：言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪无目的和不相干的行为。V言语认知障碍但不激动：言语功能不全，记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简单的命令发生相当恒定的反应，无激动。VI言语认知障碍，但行为尚适当：言语功能不全，短期记忆有问题，可以重新学习以前学过的东西，但不能学新的作业，患者出现有针对目的的行力，但需依赖外界的指引。VII言语认知轻度障碍，行为自动和适当言语能力仍不如病前，短期记忆浅淡：能以低于正常的速度学习新事物，但判断仍受损，在熟悉或组织好的环境中能自动地完成每日常规的活动VIII言语认知轻度障碍，行为有目的和适当：言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患者机灵有定向力，行为有明确的目的。颅脑损伤的康复评定（4）运动功能障碍评定对于颅脑损伤患者，可采用徒手肌力检查法、改良Ashworth分级、Brunnstrom分期检查、关节活动范围评定、Berg平衡量表、步态分析等对患者运动功能的各个维度进行评估。（5）语言及言语功能障碍评定可采用西方失语症成套测验、汉语失语症成套评测等对颅脑损伤患者的语言功能进行评定。可采用构音器官检查、构音检查对言语功能进行评定。（6）吞咽功能评定采用临床综合评估、洼田饮水试验、X线透视吞咽功能检查及可视内镜吞咽功能检查对患者的吞咽功能进行评定。（7）行为评定可采用14项激越行为评分（ABS）、外显行为量表、外显攻击行为量表、情感淡漠评分等对颅脑损伤患者的行为进行评定。（8）日常生活活动能力评定对于颅脑损伤患者，考虑认知功能障碍发生率较高，推荐使用功能独立性量表（FIM）对患者的基础日常生活活动能力进行评定，同时采用工具日常生活活动能力量表对工具性日常生活活动能力进行评定颅脑损伤的康复评定格拉斯哥结局量表（GOS）（9）颅脑损伤结局评定：分级简写特征I死亡D

II持续植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活III严重残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。有意识但不能独立IV中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立V恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷颅脑损伤的康复评定序号准备项目工作记录1病历资料□已准备2纸、笔、秒表□已准备3长臂角度尺、卷尺□已准备4康复评定量表□已准备5平衡测试仪□已准备6三维步态分析仪□已准备7LOTCA工具□已准备康复评定康复评定实操时间20min操作准备对患者各项功能障碍进行康复评定并记录在表《康复评定结果》中。在为颅脑损伤患者进行康复评定前，需准备相应材料及物品、设备。颅脑损伤的康复评定03颅脑损伤患者康复方案的制订与实施颅脑损伤康复颅脑损伤患者的康复应是全面康复。从急诊外科手术、ICU阶段开始，一直到康复中心、社区康复和患者家庭康复治疗。应帮助患者安排从康复机构到社区的过渡。在每个阶段均应帮助患者及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。重度颅脑损伤患者的康复需要持续许多年，一些患者需要长期照顾。1.颅脑损伤康复的内容概述颅脑损伤患者康复方案的制订与实施2.颅脑损伤分阶段康复治疗颅脑损伤患者康复方案的制订与实施早期康复恢复期康复后遗症期康复药物及外科手术治疗认知障碍治疗利用家庭或社区环境继续加强日常生活活动能力的训练支持疗法知觉障碍的治疗职业训练保持良姿位行为障碍的治疗矫形器和辅助器具的应用促醒治疗行为治疗排痰引流维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形尽早活动物理因子治疗支具应用高压氧治疗3.颅脑损伤患者康复方案的制订与实施要点颅脑损伤患者康复方案的制订与实施颅脑损伤患者康复方案的制订与实施步骤工作内容工作记录1参与康复评价会□已完成2确定康复目标□已完成3制定康复方案□已完成4检查相关仪器设备□已完成5排查禁忌症□已完成6向患者介绍康复方案并交代治疗注意事项□已完成康复治疗康复评价会实操时间20min操作准备根据评定结果，参与康复评价会，确定康复目标，制定康复方案。完成《康复评价会记录》在实施康复方案之前根据《准备工作清单》完成相关准备工作及工作记录，以专业的态度面对患者。操作记录根据操作规范实施康复方案并完成治疗记录，填写《操作记录表》。颅脑损伤患者康复方案的制订与实施是否进行了诊断及鉴别诊断康复评定是否充分是否充分考虑了适应症和禁忌症是否完善记录治疗过程是否记录了患者的治疗反应操作记录是否在康复评定前进行了沟通是否对康复评定过程满意是否参考了患者的康复目标告知说明爱伤观念按时完成现场管理用物、设备整理流程与效果康复治疗技术专业《常见疾病康复》康复治疗技术专业《常见疾病康复》任务三脑性瘫痪康复情境一常见神经系统疾病康复假设你是治疗师小李，请结合患儿病史及相关信息，为其进行康复评定、设立康复目标、制定康复方案并实施康复治疗。某妇幼保健院康复医学科治疗室患儿童童、患儿母亲张女士、康复医学科治疗师小李患儿童童今年7岁，出生于当地医院。27周早产，产后患儿哭闹、嗜睡，头颅CT提示脑室内出血，在新生儿重症监护室对症治疗后出院。患儿6月龄时家属发现不能翻身、坐起，再次到医院就诊，复查头颅CT提示轻度脑萎缩，考虑脑性瘫痪，分型为痉挛性偏瘫。后持续在当地医院进行康复训练。近期搬至本市，为进一步康复治疗遂来我科就诊。能根据常见小儿脑性瘫痪的发病机制、临床分型及表现、临床处理原则及患儿的具体情况，完成患儿基础病历资料的梳理能够根据小儿脑性瘫痪的常见功能障碍，应用针对性康复评定技术，完成脑性瘫痪患儿的康复评定，并出具评定报告能够应用适宜的康复治疗技术，按照标准操作规范实施康复治疗操作，完成脑性瘫痪患儿康复方案的实施01脑性瘫痪概述03制订与实施脑性瘫痪患儿康复方案02脑性瘫痪患儿的康复评定01脑性瘫痪概述脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）简称脑瘫，是从出生前到出生后一个月内，由各种原因导致的中枢性非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动功能障碍及姿势异常，还可伴有智力低下、癫痫、感知觉障碍、语言障碍等，是引起小儿时期伤残的常见原因之一。在我国的发病率为1.8‰-4‰。1.脑性瘫痪的定义脑性瘫痪概述脑性瘫痪的病因多样，可多种同时存在且难以明确。一般可将致病因素分为出生前、出生时、出生后三类2.脑性瘫痪的病因脑性瘫痪概述时期病因出生前胎儿发育异常、围生期感染、缺血缺氧性脑病、感染等；母亲营养不良、妊娠期高血压、糖尿病等；母亲孕期受放射线、药物、病毒感染等影响。出生时早产、窒息、产伤、颅内出血等。出生后新生儿缺血缺氧、严重感染、外伤、颅内出血、高胆红素血症等。1）临床表现脑瘫在临床上主要表现为非进展性的运动发育落后、肌张力异常、身体姿势异常等。因与正常儿童运动功能发育存在明显不同，通常在婴儿早期即可被发现。多数患儿还会合并其他神经系统功能障碍，如智力低下、癫痫、视力异常等。2）临床分型根据其运动功能障碍的特点，常分为痉挛型、手足徐动型、强直型、震颤型、肌张力低下型及混合型。3.脑性瘫痪的临床表现及分型脑性瘫痪概述3.脑性瘫痪的临床表现及分型脑性瘫痪概述类型运动障碍表现痉挛型最常见的脑瘫类型，约占总数的75%。主要表现为肌张力增高，常为上肢屈肌张力“折刀样”增高、下肢内收肌群张力增高。根据受累位置，又可分为四肢瘫、偏瘫等类型。痉挛性偏瘫一侧肢体自发运动减少，上肢较下肢更为严重。粗大运动发育明显落后，步态呈足尖着地、画圈的偏瘫典型特征。患侧肢体痉挛、肌腱挛缩、可见马蹄内翻足畸形，也可见患侧肢体生长迟滞。查体可见腱反射亢进、巴氏征阳性。痉挛性双瘫双侧下肢受累为主，肌张力增高、腱反射亢进。下肢运动异常可表现为爬行时双腿拖拉、髋部内收；行走能力发育滞后，呈双侧马蹄内翻足，足尖着地步态。抱起时可见双下肢剪刀状交叉。痉挛性四肢瘫四肢运动同时受累，自发运动减少、肌张力增高、痉挛。年长患儿可见膝、肘关节等可见屈曲性挛缩。查体腱反射亢进、巴氏征阳性。常合并其他发育障碍，是最为严重的脑瘫类型。其他类型如单瘫（单个肢体受累）、三肢瘫（三个肢体受累）等，较为少见。3.脑性瘫痪的临床表现及分型脑性瘫痪概述类型运动障碍表现手足徐动型表现为难以控制的不自主、不协调运动，在紧张时加重、安静时减轻、睡眠时消失。面部肌肉及口咽肌肉受累可伴有语言障碍。强直型全身肌张力异常增高，可见铅管样强直，在紧张和兴奋时加重。震颤型低龄期表现为肌张力降低，2周岁后可见震颤、步态不协调。肌张力低下型肌张力低下，表现为四肢软瘫、自主运动明显减少。常见于低龄婴幼儿，可转为痉挛型或手足徐动型。混合型以上两种或以上类型的脑瘫症状并存。3.脑性瘫痪的临床表现及分型脑性瘫痪概述脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）是针对脑瘫患儿粗大运动功能完成的功能评级，可用于表示脑瘫患儿的粗大运动功能能力和障碍程度。主要包含坐、行走、轮椅移动等方面。3.脑性瘫痪的临床表现及分型脑性瘫痪概述水平功能状态描述一级行走功能良好。能够完成跑、跳等动作，但速度、平衡、协调性受限。二级有限的行走功能。包括在不平整地面、斜坡、楼梯、长距离、拥挤或狭小空间等状况下步行受限。三级可使用手持助行器行走。在不平整地面、室内外环境使用辅助具，可能在长距离移动时需要手推轮椅。四级有限的自我移动能力。需要借助电动轮椅或照顾者帮助。依赖轮式助行器可在短距离内行走。五级任何移动都需借助手推轮椅。无独立移动能力，所有移动都需依赖照顾者。1）脑性瘫痪的诊断标准有：①病史：围生期病史，尤其是有无早产、宫内窘迫或缺血缺氧性脑病。②发育史：粗大运动发育情况，神经精神系统检查③必备的诊断条件：包括持续存在的中枢性运动障碍、运动和姿势发育异常、反射发育异常、肌张力及肌力异常。④神经影像学检查：CT、磁共振、B超、脑电图等，帮助探讨病因学证据、判断预后及并发症。⑤其他检查：视、听等感知觉检查；言语语言、认知行为学检查等。4.脑性瘫痪的诊断标准及临床处理原则脑性瘫痪概述2）脑瘫的临床处理原则与其他影响儿童发育的疾病一样，应遵循“早发现、早治疗”的重要原则。治疗以促进正常运动发育、抑制异常运动、纠正异常姿势为主。

脑瘫康复是一个长期过程，针对学龄前、学龄期、职业前期不同年龄段的患儿及家庭，应与家长及其他专业人员密切配合，由多学科团队开展全面的综合治疗，包括运动功能训练、言语语言功能训练、日常生活训练、社交行为及认知训练、学校和职业技能训练、矫形器适配等，同时应注意患儿家长的教育和疏导。

需同时对癫痫等其他并发症进行监测和对症治疗。4.脑性瘫痪的诊断标准及临床处理原则脑性瘫痪概述患儿及家属在到达康复治疗室之前，已经在儿科和/或康复科门诊就诊过，门诊病历中会记录病史及体格检查，治疗师需要从中梳理自己需要的基础资料，并通过与患儿及家属沟通，进行核实、补充。

针对拟诊为脑性瘫痪的患儿，应在接诊时注意梳理以下基础临床资料5.脑性瘫痪患者基础病历资料的梳理脑性瘫痪概述5.脑性瘫痪患者基础病历资料的梳理脑性瘫痪概述临床资料梳理内容问诊既往病史：围生期病史，尤其是有无早产、宫内窘迫或缺血缺氧性脑病病史；其他并发症情况。生长发育史：以粗大运动发育史为主，出现主要运动（如翻身、坐起、爬行、站立、行走等）的年龄及运动模式。背景资料：患儿家庭成员、居家生活环境、生活习惯、教育情况及预期、已接受的临床治疗等。查体肌力、肌张力、关节活动范围、反射发育（包括原始反射、姿势反射、平衡反应及病理反射等）神经发育检查姿势与运动发育评定、感知能力评定等。神经影像学及其他相关检查CT、磁共振、B超、脑电图等检查及结论。脑性瘫痪概述1.操作准备在面见患者、梳理基础病历资料之前，需检查自己的着装，准备好笔和纸，以专业的态度面对患者。2.梳理基础病历资料通过查阅病历信息（必要时可与康复、儿科转诊医师沟通）、与患儿及家属沟通，核实、补充基础病历资料，将要点整理、记录在表中步骤项目内容1背景资料姓名：生日：年龄：家属姓名：联系方式：家庭住址：转诊来源：诊断：2病史要点既往史：脑外伤

颅内感染

窒息

重度黄疸

癫痫

肿瘤

营养不良

肥胖

心理障碍

其他

______3生长发育史要点抬头___月龄，独坐___月龄，爬行___月龄，站立___月龄，扶走___月龄，独走___月龄，跑___月龄，跳___月龄脑性瘫痪概述2.梳理基础病历资料步骤项目内容4体格检查结果肌力：患侧上肢近端：1级

2级

3级

4级

5级

患侧上肢远端：1级

2级

3级

4级

5级

患侧下肢近端：1级

2级

3级

4级

5级

患侧下肢远端：1级

2级

3级

4级

5级

肌张力：患侧上肢近端：正常

低

高

患侧上肢远端：正常

低

高

患侧下肢近端：正常

低

高

患侧下肢远端：正常

低

高

关节活动范围：患侧上肢：正常

不足

严重受限

患侧下肢：正常

不足

严重受限

4脑性瘫痪概述2.梳理基础病历资料步骤项目内容5神经发育检查结果具体见表2-3-96影像学检查结果B超

__________________X线

__________________CT

__________________MRI

__________________7已接受的临床治疗物理治疗

_______月，主要内容__________________作业治疗

_______月，主要内容__________________言语治疗

_______月，主要内容__________________行为治疗

_______月，主要内容__________________其他：_______，_______月，主要内容__________________根据脑性瘫痪的临床表现，常见的康复问题如下：1.脑性瘫痪患儿的常见康复问题脑性瘫痪患儿的康复评定序号常见问题临床表现1运动功能障碍主要表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常。常见的症状为与同龄人相比运动发育落后、原始反射残留、运动模式固定、难以抗重力活动、肌张力异常或变化、无法完成分离运动、联带运动等。2感知觉障碍眼肌和眼动障碍（如斜视、屈光异常、眼肌麻痹、眼睑下垂）、视神经萎缩等；先天和后天形成的听力异常及其他触觉、运动觉、嗅觉等异常。此外，由于运动障碍、视觉障碍等导致生长发育过程中对外界物体和环境的探索和体验减少，引起更高功能的手眼协调、视觉辨别、空间感知、感觉统合等问题。3日常生活活动能力下降由于患儿肢体运动障碍、姿势异常、智力障碍等可导致其移动、穿衣、二便及便后清洁等生活自理能力，和游戏、书写等工作和娱乐能力明显落后于正常同龄儿童。1.脑性瘫痪患儿的常见康复问题脑性瘫痪患儿的康复评定序号常见问题临床表现4言语及社交障碍患儿可由感知觉障碍、口面部运动异常导致外部语言障碍，或由认知思维异常及智力落后导致内部语言障碍。同时，由于存在各类发育障碍，患儿可能缺少和同龄儿童及其他人的接触、游戏、交流机会，存在社会交往能力落后、人际关系不良。5心智及行为异常患儿由于运动、感知、社交等发育落后，导致其社会活动受限、受到过分溺爱或缺少关注，加上障碍本身带来的负面影响，可引起情绪、情感、思维、意志、性格等方面的问题和障碍。6活动参与受限上述多种功能障碍可导致患儿与同龄儿童接触、游戏受限，活动困难，自理等活动过度依赖他人，或因长期接受治疗而缺乏正常社会生活经历，造成其各类活动和社会参与严重受限。7其他问题及并发症约1/3的脑瘫患儿可合并癫痫；部分患儿同时存在智力落后、营养不良、消化系统异常（如胃食管反流、便秘）、吞咽障碍及其导致的肺部感染、继发性肌肉骨骼问题等。1）一般情况评定包括患儿的基本身体状况、精神状态、交流表达能力、能否遵嘱做出反应等。做简要记录。2）肌力与关节活动范围评定对患儿的四肢关节（肩、肘、腕、手、髋、膝、踝），及脊柱（颈椎、腰椎）的各方向运动行徒手肌力测试和关节活动度检查。具体方法见相关章节。2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定3）肌张力的评定对于婴儿期患儿（不满一岁），需通过观察、触诊、被动活动等判断肌张力大小，常用方法见表2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定检查项目检查内容低肌张力表现高肌张力表现仰卧姿势对于高于3月龄的儿童，观察仰卧位时的姿势和运动。上、下肢屈曲、外展，缺乏主动运动不对称的异常姿势。抱起姿势治疗师在抱起患儿时的感觉。抱起时有下坠感、较为沉重。强直感、抵抗感。触诊触诊上肢肱二头肌、肱三头肌；下肢腓肠肌、股四头肌。肌肉柔软、松弛、对按压无抵抗肌肉紧张、僵硬、对按压抵抗较大被动活动被动摆动四肢关节、头部侧向摆动。肢体沉重、无抵抗力、缺乏控制能力肢体抵抗感明显、尤其在活动范围的开始阶段较大。同时，也需通过几个特定的关节活动范围检查肌张力大小，具体如下：2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定检查项目检查内容正常范围低肌张力高肌张力内收肌角受试儿仰卧位，治疗师双手握住受试儿膝关节保持膝关节伸直，向两侧外展下肢，观察双侧下肢之间夹角。1-3月：40-80°4-6月：70-110°7-9月：100-140°10-12月：130-150°大于同年龄段相应正常角度。小于同年龄段相应正常角度。腘角受试儿仰卧位，治疗师屈曲受试儿下肢使大腿贴近腹部；此时伸膝，观察小腿与大腿之间的角度。1-3月：80-100°4-6月：90-120°7-9月：110-160°10-12月：150-170°大于同年龄段相应正常角度。小于同年龄段相应正常角度。足跟触耳试验受试儿仰卧位，治疗师握住受试儿一侧足趾，尽量使该足靠近同侧耳，注意腰背部不得抬离床面；记录足跟-臀部连线与床面的夹角。1-3月：80-100°4-6月：90-130°7-9月：120-150°10-12月：140-170°小于同年龄段相应正常角度。大于同年龄段相应正常角度。同时，也需通过几个特定的关节活动范围检查肌张力大小，具体见表。对于大于1周岁的幼儿，可使用改良Ashworth法评定肌张力，具体方法及标准见相关章节。2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定检查项目检查内容正常范围低肌张力高肌张力足背屈角受试儿任意体位，保持受试下肢膝关节伸直；治疗师用手掌将足底推向小腿背屈，记录足与小腿之间夹角。1-12月：60-70°小于同年龄段相应正常角度。大于同年龄段相应正常角度。手掌屈角受试儿任意体位，保持受试上肢肘关节伸直；治疗师用手掌将受试儿手掌推向前臂背屈，记录手掌与前臂之间夹角。1-3月：0-30°4-6月：45-60°7-12月：70-90°小于同年龄段相应正常角度。大于同年龄段相应正常角度。围巾征受试儿半卧位，头与颈部保持正中；治疗师将受试儿一侧手拉向对侧肩部，观察肘关节和身体中线的位置关系。1-3月（40周内）：不能越过中线4-6月：达到中线7-12月：越过中线40周内，肘部越过中线，即为围巾征阳性。测试时感到明显阻力，40周后肘部仍难以达到中线。4）反射发育评定原始反射在出生时存在，至2-6个月内消失。如原始反射缺失、减弱、亢进、双侧不等或延迟消失，都提示可能存在中枢性神经损伤。立直反射是身体对于位置变化做出的姿势调整反应，多在出生后3-4个月内出现并持续终生。如立直反射延迟出现或减弱、双侧不对称等异常，则提示脑瘫或其他异常存在。平衡反应是四肢和躯干应对支持面变化或身体位置变化做出的适应性代偿反应，通常在出生后6-24个月内出现并持续终生。若平衡反应出现延迟、减弱、双侧不对称等，可考虑脑损伤或发育落后。2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定4）反射发育评定：原始反射、立直反射、平衡反应的出现/消失时间、检查方法和正常反应见下表2.脑性瘫痪患儿的康复评定脑性瘫痪患儿的康复评定反射名称出现时间（月）消失时间（月）检查方法正常反应拥抱反射06受试儿仰卧位，突然发出声音或稍抬起头部后突然落下（需保证安全）。双上肢伸直外展、手张开，躯干、下肢伸直，随后上肢迅速内收呈拥抱状。吸吮反射04将奶嘴等类似物体放入受试儿口中。张口后自然出现口唇及舌的吸吮动作。觅食