急性肺栓塞诊断和治疗指南（2025 版）

临床指南急性肺栓塞诊断和治疗指南（2025版）核心更新解读中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

中华心血管病杂志编辑委员会快速识别·精准分层·规范救治·安全康复发布日期2026年7月内容导览01背景认知疾病负担与指南更新必要性02诊断革新三大核心突破重塑诊断路径03分层决策四级危险分层指导精准治疗04治疗升级抗凝溶栓介入策略全面优化05全程管理随访体系与多学科协作构建CHAPTER背景认知从第三大心血管急症到可防可治——指南更新正当时建立疾病认知框架，理解2025版指南更新的紧迫性与核心目标01疾病定义与流行病学趋势急性肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病，仅次于心肌梗死和脑卒中14.19/10万我国住院发病率↑1997年2.61.00/10万2021年死亡率↓2008年8.7%60%致死性病例漏诊率仅7%及时诊疗诊疗水平全面提升，但约60%的致死性病例仍被漏诊，仅7%得到及时正确诊疗易患因素分层与高危人群高危因素叠加时血栓风险呈指数级增长，有VTE病史者复发风险最高强易患因素髋关节或膝关节置换术重大骨折（尤其下肢、骨盆）脊髓损伤致截瘫严重创伤需制动中等易患因素关节镜手术深静脉置管术化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭弱易患因素卧床超过3天久坐（长途旅行、久坐办公）年龄增长（≥60岁）肥胖、吸烟、妊娠/产后临床表现与预警信号典型与体征典型"三联征"突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛、咯血——三者同时出现概率不高高危预警晕厥或晕厥前兆，约17%的晕厥由PE导致，与左心室搏出量骤降相关关键体征呼吸频率＞20次/分、心率＞100次/分、血压下降、颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进非典型与陷阱非典型表现心慌、乏力、头晕、出汗、单侧下肢肿胀（周径差＞1cm提示DVT）误诊风险超过一半患者症状不典型，极易误诊为感冒、心绞痛、肺炎不明原因的安静时也喘、一动更厉害——必须第一时间排查肺栓塞指南更新背景与核心目标2025年6月发布节点循证整合基于2010/2015共识四步原则快速识别·精准分层·规范救治·安全康复痛点一：降低高危患者漏诊率60%致死性病例被漏诊痛点二：规范抗凝与再灌注治疗策略平衡疗效与出血风险痛点三：建立系统随访体系预防CTEPH等远期并发症新增"灾难性肺栓塞"概念与"肺梗死"专门定义易栓症筛查策略"易栓症筛查是精准预防的关键环节"筛查人群VTE家族史反复VTE事件抗磷脂综合征不明原因流产史女性检测方法功能学检测抗凝血酶Ⅲ活性蛋白C活性蛋白S活性抗磷脂抗体谱基因分析因子VLeiden突变凝血酶原20210A突变筛查时机入院时基线评估治疗过程中动态监测出院前风险再评年龄＜50岁且无可逆诱发因素的急性PE患者，建议行易栓症筛查计划停止抗凝治疗前应再次评估易栓相关风险因素VSCHAPTER诊断革新先评估、再化验、后影像——诊断路径全面重构YEARS模型引入、D-二聚体年龄校正、影像学精准定位三大突破02诊断路径总览临床可能性评估Wells评分Geneva评分YEARS模型PERC排除标准快速区分高低危，低危人群可少做检查生物标志物检测D-二聚体（年龄校正临界值）高敏肌钙蛋白BNP/NT-proBNP中低危用D-二聚体排除，高危直接进入影像学影像学确诊CTPA为确诊金标准V/Q显像为替代选择危重患者床旁超声心动图快速评估低危快排除、中危按步骤、高危先救命——诊断流程不再"一刀切"核心转变：从经验判断转向精准分层的规范化路径临床可能性评估工具保留的经典工具简化版Wells评分低危0-1分、高危≥2分，纳入DVT病史、手术史、临床疑似DVT等指标修订版Geneva评分纳入年龄、心率、手术史、咯血、恶性肿瘤等客观指标D-二聚体联合策略临床评估低度可能且D-二聚体阴性，可基本除外急性PE2025版新增工具YEARS模型评估DVT症状、咯血、PE为最可能诊断三项，可帮助48%疑似患者避免CTPAPERC排除标准同时满足年龄<50岁、心率<100次/min、SpO₂>94%等8项条件可无需筛查特殊人群价值两项工具对妊娠期、肾功能不全、造影剂过敏等特殊人群尤为重要经典工具筑牢基础，新增工具拓展边界——精准评估是避免过度影像检查的第一道关口YEARS模型与PERC标准详解YEARS模型·三项评估下肢肿痛（DVT临床症状）咯血肺栓塞为最可能诊断决策路径排除PE三项均阴性+D-二聚体

<

年龄校正值行CTPA确诊任何一项阳性

或D-二聚体

≥

年龄校正值PERC标准·八项全满足则无需筛查轨道14轨道24①

年龄

<50

岁②

心率

<100

次/min③

血氧饱和度

>94%④

无单侧下肢肿胀⑤

无咯血⑥

近期无创伤/手术史⑦

无VTE病史⑧

无口服激素使用史D-二聚体年龄校正更新传统标准统一阈值0.5mg/L所有年龄采用同一临界值假阳性率高50岁以上生理性升高导致误判不必要CTPA与焦虑过度检查增加患者心理负担2025版年龄校正分层阈值：年龄×10ng/mL<50岁500ng/mL；≥50岁

年龄×10特异性提升20%→47%70岁患者诊断准确性显著改善定量ELISA法敏感性＞95%30%避免不必要CTPA明确不推荐D-二聚体用于肿瘤患者PE诊断，阳性预测值不足40%，中高危应直接行CTPA影像学检查精准选择CTPA为确诊金标准，床旁超声是危急时刻不可替代的首选CTPA（CT肺动脉造影）确诊金标准，敏感度

83%~90%，特异度

94%~96%直接显示血栓形态及右心功能（右室/左室内径比

≥1.0

提示功能障碍）适用：血流动力学稳定的患者床旁超声心动图危急时刻首选，无需转运即可床旁完成60/60征（射血加速时间

<60ms+三尖瓣反流压差

<60mmHg）、McConnell征适用：血流动力学不稳定、无法安全转运的患者肺V/Q显像特殊人群替代方案，敏感性

96%~97%典型表现：灌注缺损与通气不匹配适用：造影剂过敏、严重肾功能不全、妊娠期患者下肢静脉加压超声（CUS）近端DVT检出敏感性

94.2%阳性结果可间接支持PE诊断适用：疑似PE伴下肢症状患者的辅助验证高危与非高危诊断流程血流动力学不稳定01首选床旁超声心动图或紧急CTPA02若发现右心功能障碍→按高危流程立即处理03排除其他疾病后按PE启动治疗血流动力学稳定01先评估临床可能性（Wells/Geneva/YEARS/PERC）02低危+D-二聚体阴性→排除PE03低危+D-二聚体阳性→CTPA确诊04高危直接行CTPA确诊两条路径的核心差异在于"是否能等"——危重患者的每一分钟都至关重要CHAPTER分层决策从三级到四级——危险分层更精细，治疗决策更精准血流动力学、右心功能、生物标志物三维评估构建分层体系03四级危险分层体系总览2025版最大变化：中危细分为中高危与中低危，指导医生权衡再灌注治疗的获益与风险四级危险分层体系分层血流动力学右心功能心肌标志物处置策略高危不稳定（休克/低血压）任何状态任何状态ICU，立即再灌注中高危稳定异常升高严密监测，备急救中低危稳定正常或一项异常正常或一项升高住院观察，规范抗凝低危稳定正常正常可早期出院，居家抗凝高危—休克/低血压为唯一判定条件，立即再灌注；中高危—右心功能+标志物双异常，随时准备急救；中低危—单一指标异常，住院规范抗凝；低危—三项均正常，早期出院居家管理从三级到四级，分层更精细、治疗更精准高危肺栓塞的定义与识别2025版重新定义血流动力学不稳定收缩压＜90mmHg持续超过15分钟排除其他原因需使用血管活性药物维持血压药物干预指征心脏骤停或需心肺复苏极端危重状态梗阻性休克表现四肢湿冷、少尿、意识改变高危PE紧急识别与处置立即启动再灌注治疗30天病死率显著升高首选普通肝素静脉泵入便于桥接溶栓或介入呼吸支持：目标SpO₂92%~96%氧合目标范围循环支持：去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管活性药物联合应用血流动力学不稳定是高危PE的唯一判定标准，一旦确认一秒都不能耽误紧急警示中危分层与右心功能评估根据双重评估结果，中高危患者需严密监测，中低危患者以规范抗凝为主右心功能+心肌标志物双重评估，为中危患者提供精准分层依据右心功能评估——分层核心CTPA：右心室/左心室内径比

≥1.0超声：右室舒张末径

＞30mm、室间隔左移、三尖瓣反流速度

＞2.8m/s肺动脉收缩压

＞35mmHgPESIⅢ~Ⅳ级或sPESI≥1分心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白升高→心肌微小损伤BNP或NT-proBNP升高→心室壁张力增加组合结果分层判定处置策略两项均升高+右心功能异常中高危严密监测仅一项异常中低危规范抗凝为主低危评估与早期出院标准sPESI评分（0分即为低危）1分年龄＞80岁1分恶性肿瘤1分慢性心肺疾病1分心率≥110次/min1分收缩压＜100mmHg1分血氧饱和度＜90%0分

可考虑早期出院低危患者判定条件（须全部满足）血流动力学稳定无右心功能不全（超声或CT确认）心肌损伤标志物正常（hs-TnT、BNP）无严重合并症或社会支持不足依从性好，能按时随访安全红线低危居家抗凝管理提供适当门诊抗凝管理症状加重即返院出现症状加重必须立即返回医院中低危不常规出院不推荐中低危患者常规早期出院CHAPTER治疗升级DOACs全面进入一线，半量溶栓同等推荐，介入治疗明确适应证抗凝策略优化、再灌注治疗升级、治疗路径标准化04抗凝治疗总原则与启动时机早启动高度疑似立即启动胃肠外抗凝，无需等待确诊（Ⅰ，C）全覆盖确诊无禁忌即尽早抗凝，覆盖全部适应人群（Ⅰ，C）选对药依危险分层与患者特征匹配最佳抗凝方案010203通用禁忌活动性出血、凝血功能严重异常、出血性疾病专属禁忌各药特有禁忌（如肝素诱导的血小板减少症）确诊急性PE且无抗凝禁忌立即启动抗凝治疗高度疑似但确诊检查进行中先行启动胃肠外抗凝高危血流动力学不稳定首选静脉泵入普通肝素，便于桥接溶栓胃肠外抗凝药物选择高危首选普通肝素（UFH）适用人群高危APE、再灌注治疗前后、严重肾功能不全（CrCl≤30ml/min）、重度肥胖用法用量80U/kg

静推+18U·kg⁻¹·h⁻¹

泵入，监测APTT至

1.5~2.5倍核心优势半衰期短，鱼精蛋白可快速中和，便于急救调整一线首选低分子肝素（LMWH）代表药物依诺肝素、那屈肝素、达肝素，按体重皮下注射，1~2次/日临床优势大出血与

肝素诱导血小板减少症（HIT）

风险更低，无需常规监测禁忌严重肾功能不全（CrCl＜15ml/min）选择性Ⅹa抑制剂磺达肝癸钠用法用量体重给药，每日1次；中度肾不全减量，重度禁用独特优势不与血小板因子4结合，无HIT风险DOACs全面进入一线推荐药物起始方式标准剂量特殊说明利伐沙班可单药起始15mgbid×21天→20mgqd无需胃肠外抗凝桥接阿哌沙班可单药起始10mgbid×7天→5mgbid无需胃肠外抗凝桥接艾多沙班需胃肠外抗凝≥5天60mgqdCrCl15-50减至

30mgqd达比加群需胃肠外抗凝≥5天150mgbid依达赛珠单抗可快速逆转DOACs为Ⅰ级A类一线推荐，适用于大多数急性肺栓塞患者固定剂量给药，无需常规监测出血更低颅内出血风险显著更低相互作用少药物和食物干扰少适当减量长期抗凝>6个月可减量抗凝疗程分层决策基础疗程：至少3个月（Ⅰ，A）最低标准一过性/可逆性危险因素手术、创伤、短期制动→3个月即可（Ⅰ，B）无明确诱因/持续性危险因素3个月后评估→延长抗凝（Ⅱa，C）VTE复发推荐

长期/终身抗凝（Ⅰ，B）遗传性易栓症建议

长期抗凝（Ⅱa，B）特殊人群疗程INR2.0~3.0抗磷脂综合征：华法林终身抗凝（Ⅰ，B）≥6个月活动性肿瘤：无高出血风险可终身抗凝延长决策需平衡复发风险与出血风险特殊人群抗凝策略肿瘤合并急性PE初始首选低分子肝素（Ⅰ，A）非消化道肿瘤、非出血高风险者：优选利伐沙班/阿哌沙班/艾多沙班（Ⅰ，A）活动性肿瘤建议≥6个月抗凝，无高出血风险可终身不推荐D-二聚体用于肿瘤患者PE诊断妊娠期及哺乳期不建议使用DOACs，应选择低分子肝素妊娠期高危PE：考虑溶栓或外科肺动脉血栓清除术疑诊时D-二聚体阴性可基本除外，超声发现DVT按VTE抗凝抗磷脂综合征推荐维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝（Ⅰ，B）不建议使用DOACs，部分研究显示血栓复发风险更高溶栓治疗更新要点低剂量溶栓将出血风险降低约40%而疗效相当药物剂量给药方式推荐等级rt-PA50~100mg静脉滴注2hⅡb，C尿激酶20000U/kg静脉滴注2h—瑞替普酶18mg静推＞2min，30min后重复—半量方案10mg弹丸+40mg持续2h泵入—与全量同等推荐溶栓药物方案对比适应证高危PE无溶栓禁忌→系统性溶栓治疗（Ⅰ，B）中危PE抗凝期间血流动力学恶化→补救性溶栓（Ⅰ，B）禁忌证与限制绝对禁忌：活动性内出血、近期颅内手术或出血不推荐中危及低危PE常规溶栓（Ⅲ，B）经导管介入治疗与外科手术介入和外科是高危溶栓禁忌或失败后的救命手段经导管介入治疗(CDT)适应证：高危或中高危PE，溶栓禁忌/失败患者（Ⅱa，C）启动时间窗：具备CDT能力中心

60分钟

内启动，需转诊则最多

90分钟限制：不推荐中低危和低危患者常规行CDT（Ⅲ，C）外科肺动脉血栓清除术适应证：溶栓禁忌/失败的高危PE（Ⅱa，C）需在具备相应外科专业技术的中心实施循环支持与ECMO高危PE可使用去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺（Ⅱa，C）难治性循环衰竭或心脏骤停可行ECMO联合外科取栓或CDT（Ⅱa，C）下腔静脉滤器仅用于抗凝绝对禁忌或充分抗凝后仍复发者（Ⅱa，C）不推荐常规置入（Ⅲ，A）华法林的当代定位华法林特定场景不可替代特定适应证抗磷脂综合征华法林终身抗凝（Ⅰ，B），不推荐DOACsDOACs不耐受者无法使用或不能耐受DOACs的患者目标INR范围胃肠外抗凝重叠后，目标INR2.0~3.0INR管理要点01初始

2.5~3.0mgqd，与胃肠外抗凝重叠

≥5天02INR达标后停用胃肠外抗凝03INR＞3.0

及时停药，维生素K逆转04老年/高出血风险者起始减量华法林虽已不是一线首选，但在特定人群中的地位仍然不可替代CHAPTER全程管理从救命到康复——PERT团队与随访体系构建全周期管理多学科协作、定期随访、CTEPH识别、特殊人群管理05PERT多学科救治团队PERT是急性肺栓塞规范化救治的组织保障PERT团队核心成员心血管内科呼吸与危重症医学科影像科重症医学科介入科/血管外科24小时应急响应标准化处置流程急诊分诊→影像评估→危险分层→治疗决策D/E型door-to-needle≤90分钟区域转诊网络双向转诊通道区域救治中心与基层医院联动ECMO/外科取栓转诊2小时内完成移动监护单元保障转运安全动态评估机制：每日评估右心功能、心肌损伤标志物、临床恶化迹象出院后随访与综合管理新增出院后定期随访策略，及时识别复发风险、危险因素和并发症随访时间轴1个月症状评估、抗凝依从性与耐受性3个月肝肾功能、出血风险评估判定是否需延长抗凝治疗6个月DOACs药物剂量调整评估12个月停药前再次评估易栓症相关风险因素长期管理要点延长随访非一过性危险因素患者需延长随访，定期评估抗凝必要性出血风险评估出血风险评估贯穿全程：年龄、肝肾功能、合并用药动态调整策略症状变化→实验室监测→剂量优化→停药决策CTEPH与CTEPD的识别管理超声心动图