医养结合机构管理指南（试行）

《医养结合机构管理指南（试行）医养结合机构作为整合医疗资源与养老服务的新型服务主体，其管理需以服务对象需求为核心，以医疗与养老服务的深度融合为目标，通过规范化、专业化、人性化的运营机制，保障老年人获得连续、综合、个性化的健康养老服务。以下从服务定位、服务内容、人员管理、设施设备配置、质量控制、安全管理及信息化建设七个维度，系统阐述管理要点。一、服务定位与功能划分医养结合机构应明确“医养融合”的核心定位，结合自身资源禀赋与区域需求，精准划分服务功能模块。对于以医疗资源为优势的机构，重点强化慢病管理、康复护理、失能失智照护等医疗延伸服务；以养老服务为基础的机构，需补足基础医疗能力，建立与周边医疗机构的转诊协作机制。服务对象应覆盖失能（含重度、中度、轻度）、半失能、失智、高龄独居及慢病老年群体，其中失能老年人占比原则上不低于机构总服务人数的40%，以突出对高需求群体的服务保障。机构需制定《服务范围清单》，明确不开展的服务类型（如非医疗美容、非必要的侵入性治疗等），避免服务边界模糊导致的风险。同时，建立服务对象准入与退出机制：准入时需通过第三方评估（或多学科团队评估）确定老年人的失能等级、健康状况及服务需求；退出时需提前30日告知并协助转介至更适宜的服务机构，确保服务连续性。二、服务内容与操作规范（一）医疗服务1.基础医疗服务：设置全科诊室、治疗室、处置室等功能区域，开展常见病诊疗、基本公共卫生服务（如健康教育、预防接种、健康档案管理）及用药指导。需配备常用药品（含急救药品）及基本诊疗设备（如血压计、血糖仪、心电图机），药品管理需符合《医疗机构药事管理规定》，建立药品采购、验收、储存、发放全流程记录。2.慢病管理服务：为高血压、糖尿病等慢病老年人建立“一人一档”动态健康档案，包含病史、用药记录、体检报告及日常监测数据（如血压、血糖、心率）。每季度由全科医生、护士、营养师组成的团队进行健康评估，调整个性化干预方案（如饮食指导、运动计划、用药调整），并通过电话随访或上门服务跟踪执行效果。3.康复护理服务：针对术后、中风后遗症等需康复的老年人，由康复治疗师联合临床医生制定分阶段康复计划（急性期、亚急性期、恢复期），明确目标（如提高肢体功能、改善生活自理能力）及具体措施（如物理治疗、作业治疗、认知训练）。护理人员需掌握康复护理操作（如体位转换、关节活动度训练），每日记录康复进展并反馈至康复团队。4.急救与转诊服务：机构需24小时配备急救药品（如肾上腺素、硝酸甘油）及设备（如除颤仪、吸氧装置），护理人员需持证（如急救员证）掌握心肺复苏（CPR）、气道异物梗阻处理等技能。遇突发病情变化时，10分钟内启动急救流程，同时联系合作医院开通绿色通道，30分钟内完成转诊并同步电子病历信息。（二）养老服务1.生活照料服务：根据老年人失能等级（参照《老年人能力评估》标准）提供分级照护。重度失能老年人需每2小时巡视一次，协助完成进食、如厕、翻身等基础生活活动；中度失能老年人以协助为主（如协助穿衣、洗漱），鼓励自主完成部分活动；轻度失能及自理老年人以陪伴支持为主（如提醒服药、协助购物）。2.精神慰藉服务：建立老年人心理档案，每月由社会工作者或心理咨询师开展1次心理评估，识别孤独、抑郁等情绪问题。通过个案辅导（如回忆疗法、现实导向疗法）、小组活动（如兴趣小组、代际互动）及家属沟通（每月至少1次家庭会议）缓解心理压力。针对失智老年人，需采用音乐疗法、感官刺激等非药物干预方式改善认知状态。3.文化娱乐服务：结合老年人兴趣（如书法、戏曲、手工）制定月度活动计划，每周开展3次以上群体性活动。活动设计需兼顾安全性（如避免剧烈运动）与参与性（如设置简单竞赛环节），活动记录需包含参与人数、反馈意见及改进措施。4.社会参与服务：搭建老年人社会参与平台，鼓励低龄健康老人担任“银龄志愿者”，参与机构管理（如活动策划、同伴照护）或社区服务（如公益讲座、便民服务）。每季度组织1次“开放日”活动，邀请家属、社区居民参与，增强老年人的社会归属感。三、人员管理与团队建设（一）资质与配备要求机构需配备与服务规模相匹配的专业人员：每10张医疗床位至少配备1名执业医师（其中至少1名全科医师）、2名护士；每10张养老床位至少配备1名养老护理员（持证率需达100%）；每50名老年人至少配备1名社会工作者、1名康复治疗师（或康复护理员）。管理人员需具备3年以上医养行业管理经验，熟悉医疗与养老相关法规（如《医疗机构管理条例》《养老机构管理办法》）。（二）培训与考核机制建立“岗前培训+在岗培训+专项培训”三级培训体系：新入职人员需完成40学时岗前培训（内容涵盖机构制度、服务流程、应急处理）；在岗人员每年参加不少于80学时的继续教育培训（如老年医学、失能照护、沟通技巧）；针对新设备、新项目（如智能监测设备使用、安宁疗护）开展专项培训。培训效果通过理论考试（占比40%）、操作考核（占比40%）及服务对象评价（占比20%）综合评估，考核不合格者需补考或调整岗位。（三）团队协作机制建立“医疗-养老-社工”多学科协作（MDT）会议制度，每周召开1次病例讨论会，针对复杂案例（如失智合并慢病老年人）制定跨专业服务方案。医疗团队负责疾病诊疗与康复指导，养老团队负责生活照护与需求反馈，社工团队负责心理支持与社会资源链接，确保服务无缝衔接。同时，建立内部沟通平台（如工作群、交接班记录），实时共享老年人健康状态及服务动态。四、设施设备配置与适老化改造（一）功能区域划分机构需按医疗、养老功能分区设置，医疗区域（如诊室、治疗室）与养老区域（如居住房间、活动大厅）需物理隔离但动线衔接便利。居住房间需满足适老化要求：单人间使用面积不小于15㎡，双人间不小于20㎡；墙面、地面采用防滑、防撞材料；床头设置一键呼叫装置（响应时间≤30秒），呼叫系统需与护士站、值班室联动。（二）设备配置标准医疗设备需满足基本医疗需求：配备心电图机、血糖仪、雾化器等基础设备，以及吸痰器、除颤仪等急救设备；康复设备需根据服务定位配置（如平行杠、站立架、认知训练工具）。养老设备需注重安全与便利：配备移位机、防压疮床垫、适老助行器等辅助器具；活动区域设置扶手（高度80-90cm）、防滑地垫、紧急照明系统；厨房配备适老餐具（如防滑碗、加粗手柄勺子），食品加工符合《餐饮服务食品安全操作规范》。（三）维护与更新建立设施设备台账，明确管理责任人及维护周期：医疗设备每月由专业人员检测1次，养老设备每季度检查1次，记录故障及维修情况。对于使用年限超过5年或损坏率较高的设备（如呼叫系统、移位机），需制定更新计划，确保服务安全性和连续性。五、质量控制与持续改进（一）质量管理制度制定《服务质量手册》，明确各岗位操作规范（如护理操作“七步洗手法”、用药“三查七对”）及质量指标（如压疮发生率≤0.5%、跌倒率≤2次/千人日、老人满意度≥85%）。设立质量控制部门（或由管理人员兼任），每月开展1次全面检查（涵盖服务流程、记录完整性、设备运行），每季度进行1次服务对象满意度调查（通过问卷、访谈等方式）。（二）问题整改与反馈对检查中发现的问题（如护理记录不规范、设备维护缺失），需在3个工作日内下发整改通知书，明确责任人和完成时限。整改完成后需提交书面报告，质量控制部门跟踪验证整改效果。针对服务对象反馈的意见（如活动形式单一、沟通态度不佳），需分类整理并纳入下月服务计划调整，确保“件件有回应、事事有改进”。（三）第三方评估与认证每年度委托具备资质的第三方机构开展服务质量评估，评估内容涵盖服务提供、安全管理、人员资质等方面。鼓励机构申请医养结合服务认证（如国家标准《养老机构服务安全基本规范》），通过外部评价推动内部管理提升。六、安全管理与风险防控（一）医疗安全管理严格执行医疗核心制度（如首诊负责制、三级查房制度），规范病历书写（电子病历需实时录入，保存期限不少于30年）。药品管理实行“双人双锁”，高警示药品（如胰岛素、镇静剂）单独存放并标注；输液、注射等操作需双人核对，避免用药错误。（二）消防安全管理按《建筑设计防火规范》配置消防设施（如自动喷淋系统、烟感报警器），疏散通道需保持畅通（宽度≥1.2米），每楼层设置应急照明及疏散指示标志。每季度开展1次消防演练（包含老年人疏散模拟），工作人员需掌握灭火器使用、火灾报警等技能。（三）食品安全管理建立食品采购索证索票制度，留存供应商资质及检测报告（有效期内）；食品加工生熟分开，烹饪温度≥70℃，成品2小时内食用或冷藏（温度≤6℃）。每周制定营养食谱（参照《中国老年人膳食指南》），确保蛋白质、维生素等营养素均衡，特殊饮食需求（如糖尿病餐、低盐餐）需单独制作并标注。（四）人身安全管理针对失智老年人，需佩戴防走失定位设备（定位精度≤5米），活动区域设置围栏或监控；针对易跌倒老年人，居住房间配置防滑拖鞋、床边护栏，卫生间设置坐便器及扶手。每日记录老年人安全事件（如跌倒、走失），分析原因并制定预防措施（如调整照护方案、改造环境）。七、信息化建设与数据管理（一）信息系统功能开发或引入医养结合信息管理系统，集成健康档案（含医疗记录、体检数据、用药信息）、照护计划（含生活照料、康复训练）、费用结算（含医保、自费）等模块。系统需支持多终端访问（如PC端、移动端），医疗与养老团队可实时查看并更新服务对象信息，避免信息孤岛。（二）数据安全与隐私保护严格遵守《个人信息保护法》，对老年人姓名、身份证号、健康数据等敏感信息进行加密存储（采用AES-256加密算法），限制访问权限（仅授权人员可查询）。信息系统需通过网络安全等级保护二级认证，定期进行漏洞扫描和数据备份（每日自动备份，备份数据存储于离线介质），防止数据泄露或丢失。（三）智慧化应用拓展探索引入智能监测设备（如智能床垫监测生命体征、智能手环定位防走失），