强效降糖安全达标CSII治疗糖尿病长期患者

DCCT及其后续研究证实:早期开始胰岛素强化治疗可以降低远期并发症风险DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.TheDCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-2653.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group(33).Lancet1998;352:837-53.UKPDS研究证实了强化降糖带来的获益HbA1c每降低0.9%微血管病变接近显著122516213424%风险下降0-10-20-30-40-50显著接近显著显著显著显著心肌梗死视网膜病变白内障摘除术白蛋白尿任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点事件下降比例(%)9%糖尿病相关终点微血管疾病0有心梗病史

n=169全因死亡心肌梗死0-5-10-15-20-25-30UKPDS10年后续研究进一步证实：

早期严格控制血糖，改善患者长期预后全因死亡心肌梗死13%15%24%27%33%16%21%糖尿病相关终点微血管疾病00-5-10-15-20-25-30-35磺脲类-胰岛素组vs常规组二甲双胍组vs常规组

NEnglJ

ofMed2008;359(15):1577-89.在随访期间，常规治疗组和强化治疗组之间血糖已无统计学差异两大临床试验给我们的启示UKPDS→UKPDS后续研究：强化组→非强化→原强化组收益大DCCT→EDIC研究非强化组→强化→原强化组收益大越早强化，患者获益越大胰岛素泵是更先进、更智能的胰岛素强化治疗方式

持续皮下胰岛素输注（CSII)

提供餐时和基础胰岛素补充

模拟胰岛素生理性分泌模式

胰岛素泵治疗能够提供更精准、更灵活的胰岛素输注每天多次注射胰岛素≥3次胰岛素泵治疗1型长期患者

指南推荐1型糖尿病患者应尽早启用胰岛素泵治疗推荐所有T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案。CSII更有利于HbA1c控制和生活质量的提高。减少严重低血糖的发生风险。与MDI相比，虽然CSII前期花费明显增高，但卫生经济学研究显示，CSII较MDI相比可延缓并发症的发生。胰岛素泵可以为1型糖尿病提供更好的临床疗效控制血糖更快更有效地控制血糖减少血糖波动改善生活质量

提供更灵活的生活方式低血糖风险

更少低血糖风险胰岛素泵更少低血糖风险有效改善生活质量更快更有效控制血糖

DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.Hoogma研究—CSII比MDI更有效控制1型患者血糖

观察对象：272例已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿病患者研究分组：随机分为CSII(优泌乐)和MDI(优泌乐*3+NPH)两组观察时间：6个月研究结果：CSII组患者HbA1C从基线降到了7.45%，而MDI组降到了7.67%，两组疗效有显著性差异.荟萃分析显示CSII可以更好控制1型患者血糖

纳入22项随机对照试验（17项1型DM，2项2型DM，3项儿科研究）时间范围：～2007年3月患者人数：1216人MDICSII0.4%Diabetologia.2008,51:941–951.0.50.30.20.100.6成人1型糖尿病患者0.6%HbA1C(%)0.40.100.50.30.20.60.40.10CSIIMDI所有1型糖尿病患者CSIIMDI差异所有患者（n=495)-0.8(8.3-7.5%)-0.2(8.3-8.1%)-0.6成人亚组(≥19岁)-1.0(8.3-7.3%)-0.4(8.3-7.9%)-0.6儿童青少年亚组(7–18岁)-0.4(8.3-7.9%)+0.2(8.3-8.5%)-0.5治疗1年平均A1C变化(ΔA1C)

P<0.001研究达到预设主要终点，两组患者治疗后A1C均显著下降（P<0.001）CSII获得4倍于对照组的降糖疗效，A1C下降0.8%（P<0.001）成人患者A1C下降更为明显，降低1%TheSTAR3StudyGroup,NEnglJMed2010,363.

STAR3研究：—整合血糖监测功能的胰岛素泵降糖效果更显著

P<0.001

P<0.001CSII更加平稳降糖并减少1型患者血糖波动CSII治疗下，患者的血糖波动明显小于MDIHoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002Nov;25(11):2074-80.Hanaire-BroutinH,etal.DiabetesCare.2000Sep;23(9):1232-5.CSII更好改善1型糖尿病患者的生活质量CSII与MDI相比，可以显著提高1型患者的生活质量，帮助患者回归正常生活.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002Nov;25(11):2074-80.

23项1型糖尿病研究的荟萃分析显示与MDI相比，CSII胰岛素用量更少CSII治疗较MDI更显著减少T1长期胰岛素用量CochraneDatabaseofSystRev.2010;1:CD005103.低血糖是强化治疗一直面临的挑战强化降糖的1型糖尿病患者每周经历多达10次的有症状性低血糖，每年至少经历1次严重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。采用胰岛素控制血糖达标的2型糖尿病患者70-80%经历过低血糖。低血糖低血糖时间血糖值早餐中餐晚餐低血糖当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果HbA1c<8%，治疗导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):709–728大样本荟萃分析结论

CSII是低血糖风险更低的强化治疗方式22项研究的荟萃分析（n=1414)显示与MDI相比，CSII严重低血糖的发生率更低；病程最长的患者和基线时严重低血糖风险最高的MDI组患者获益最大。DiabetMed.2008;25:765-774.胰岛素泵治疗2型长期患者

全球糖尿病治疗指南:HbA1c控制目标ADA(美国)HbA1c<7%IDF(欧洲)HbA1c<7%CDA(加拿大)HbA1c

7%NICE(英国)HbA1c6.5–7.5%ALAD(拉丁美洲)HbA1c<

6–7%中国2型糖尿病防治指南(中国)HbA1c

<

7%澳大利亚HbA1c

7%04.06.08.010.0FPG%或mmol/L中国糖尿病治疗现状调查（1998-2003）HbA1c19989.17.57.98.78.9血糖控制差强人意—理想和现实之间的差距2.07.720012003中国30家三甲医院的专科糖尿病中心（n=2702)14.3%26.8%≤6.5%6.5-7%>8%1.SectionEndocrinolForeignMedSci2005;25:174-178.2.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-4530.6%28.3%7-8%血糖控制差强人意—理想和现实之间的差距糖尿病控制率：被诊断患者中通过治疗FPG不超过7mmol/L的比例中国2型糖尿病控制率仅为13.5%中国慢病监测（2010）暨糖尿病专题调查AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.2型糖尿病患者β细胞功能进行性衰退平均HbA1c水平(%)改善生活方式

(n=200)胰岛素(n=199)氯磺丙脲(n=129)格列本脲(n=148)二甲双胍(n=181)治疗年限(年)正常值上限(6.2%)ADA靶目标(7.0%)0240678968随治疗时间延长，传统治疗不再能维持血糖在正常范围ADA=AmericanDiabetesAssociation;HbA1c=hemoglobinA1cAdaptedfromUKPDSGroup.Lancet.1998;352:854–865.CSII在那些胰岛素缺乏且使用每日多次皮下胰岛素注射疗法血糖控制仍不理想的2型糖尿病患者中有效。AACE指南支持2型糖尿病患者长期使用CSII治疗2011美国内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）糖尿病管理的临床实践指南

56例从未用过胰岛素泵的2型患者(A1C7.0-11.5%)分为3组，接受胰岛素泵±二甲双胍治疗16周。胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍(n=18)胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍(n=17)

胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍(n=21)A组:≥2OADsB组:

基础胰岛素±OADC组:MDI±OADWk16(V11)Wk8(V8)Wk12(V9)Screening(V1)

D-7(V2)Wk1(V4)Wk2(V5)Wk3(V6)Wk4(V7)

D1(V3)Wk15(V10)CGMCGM(Wk6)(Wk10)(Wk14)CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖水平Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）DiabetesTech&Therapeutics,2010;12(8):627-634.基线A1C>8.5%(n=25)

A1C下降2.1%所有患者

A1C下降1.2%45%的患者达标（A1C≤7.0%）28%的患者达标（A1C≤6.5%）从基线至16周的平均A1C下降AdaptedfromEdelman,etal.DiabetesTech&Therapeutics,2010;12(8):627-634.CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖水平Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究1.2%Cohort1Cohort2Cohort3A1C下降1%A1C下降1.5%A1C下降1.1%胰岛素剂量减少40%使用≥2个口服糖尿病药物治疗组(n=18)使用基础胰岛素治疗组（联合或不联合口服药,n=17)使用MDI治疗组（联合或不联合口服药,n=21)CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖水平DiabetesTech&Therapeutics,2010;12(8):627-634.Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）处于目标血糖范围（70-180mg/dL）的时间百分比增加12%处于高血糖范围（>180mg/dL）的时间百分比下降13%餐后血糖显著下降201mg/dLvs.166mg/dL餐后血糖波动显著下降39mg/dLvs.16mg/dLMDI治疗组中60%的患者每日胰岛素总量超过100u改为CSII治疗后平均胰岛素剂量为25u/天处于不同血糖范围的时间百分比DiabetesTech&Therapeutics,2010;12(8):627-634.CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖水平Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的随机(MDIvs.CSII)对照研究随机交叉试验设计3阶段

18周CSII或MDI起始治疗12周洗脱期MDI联合二甲双胍18随访期交叉治疗CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖水平DiabetesMedicine,2006;22:1037-1046.CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖波动CSII模拟生理，有效针对血糖波动各个环节DiabetesTech&Therapeutics,2010;12(8):627-634.CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖波动一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的随机对照研究餐后血糖波动JAMA.1996;276:1322-1327.CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性—改善血糖波动一例55岁2型糖尿病患者接受频繁胰岛素类似物治疗（每2小时1次，共11天)血糖逐渐下降且每日胰岛素用量减少胰岛素敏感性增加JournaloftheNationalMedicalAssociation,1999Day11Day1平均血糖:265mg/dL胰岛素总量:479u胰岛素敏感性因子:3.13平均血糖:111mg/dL胰岛素总量:60u胰岛素敏感性因子:25CSII改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗JAMA.1996;276:1322-1327.CSII在2型糖尿病长期患者中的安全性—减少低血糖风险一项RCT研究证实，与MDI相比，CSII显著降低2型糖尿病患者低血糖事件发生。其中确诊轻度低血糖下降68%、可疑轻度低血糖下降66%，确诊严重低血糖下降88%、可疑严重低血糖下降74%。CSII引起更少低血糖风险的原因分析

精确控制餐前量，避免血液中胰岛素剂量过高减少皮下胰岛素注射的“储存池”，缩短了胰岛素从注射部位吸收入血的“起效延迟时间”

B持续小剂量的基础胰岛素输注，避免基础胰岛素过量和蓄积CA基线：7