长期护理保险巡查员巡查制度

长期护理保险巡查员巡查制度长期护理保险制度作为应对人口老龄化、保障失能人员基本生活权益的重要民生举措，其平稳运行与服务质量直接关系到参保群众的切身利益。为进一步规范长期护理保险（以下简称“长护险”）服务行为，加强对护理服务过程的监督与管理，确保基金安全高效使用，提升服务质量，特制定本巡查员巡查制度。一、巡查制度的基本原则长护险巡查工作应遵循以下基本原则，以确保其权威性、公正性与有效性：1.依法依规，客观公正：巡查工作必须严格依照国家及地方关于长护险的法律法规、政策文件及相关管理规定进行。巡查员应秉持客观中立立场，以事实为依据，不受任何单位或个人的非法干预，确保巡查结果的真实性与公正性。2.全面覆盖，突出重点：巡查范围应尽可能覆盖所有提供长护险服务的机构及相关服务环节。同时，针对服务量大、风险较高、群众反映较多的机构和服务项目，应加大巡查频次与深度，实现点面结合，重点突出。3.问题导向，注重实效：巡查工作应以发现问题、分析问题、解决问题为核心目标，深入一线了解实际情况。对发现的违规行为和服务瑕疵，要督促整改，跟踪问效，切实提升长护险服务质量和基金使用效益。4.专业规范，廉洁高效：巡查员应具备相应的专业知识和业务能力，严格遵守巡查工作纪律和保密规定。巡查过程应规范有序，方法科学，力求以最合理的成本达到最佳的巡查效果。二、巡查员的资质条件与主要职责（一）巡查员资质条件长护险巡查员应具备以下基本条件：1.政治素质高，品行端正，责任心强，能够坚持原则，秉公办事。2.熟悉国家及地方有关长护险的政策法规、管理办法及服务标准。3.具备一定年限的医疗卫生、养老护理、社会工作、行政管理或相关领域工作经验，了解护理服务流程与规范。4.具有良好的沟通协调能力、观察分析能力、文字表达能力和独立工作能力。5.身体健康，能够适应外出巡查工作要求。6.无违法违纪等不良记录。（二）巡查员主要职责巡查员在授权范围内履行以下职责：1.机构核查：对长护险定点护理服务机构（以下简称“定点机构”）的资质条件、服务场所、设施设备、人员配备等进行现场核查。2.服务监督：监督定点机构是否按照长护险规定的服务项目、服务标准和服务规范提供护理服务，包括服务过程的真实性、规范性和及时性。3.权益维护：关注服务对象（失能人员）的权益保障情况，听取服务对象及其家属的意见和诉求，核实相关情况。4.问题发现与报告：及时发现定点机构在服务提供、费用结算、信息管理等方面存在的问题、风险隐患及违规线索，并按规定程序如实记录、上报。5.政策宣传与指导：向定点机构和服务对象宣传解释长护险相关政策，对定点机构规范服务、合理结算给予必要的指导。6.信息收集与反馈：收集定点机构在政策执行、服务开展中遇到的困难和问题，以及对长护险制度完善的意见建议，并及时反馈给管理部门。7.档案管理：妥善保管巡查工作中形成的各类记录、证据材料，确保巡查档案的完整与安全。三、巡查范围与主要内容（一）巡查范围巡查工作主要覆盖本统筹区域内所有长护险定点护理服务机构，包括但不限于养老机构内设的护理院（站）、医疗机构内设的养老护理部门、专业护理机构以及提供居家上门护理服务的机构。根据工作需要，可对非定点但疑似提供长护险服务的机构进行延伸巡查。（二）巡查主要内容1.资质与管理情况：*定点机构执业/经营资质的有效性，是否存在超范围经营或转让、租借资质等行为。*内部管理制度是否健全，是否建立与长护险服务相适应的质量控制、安全管理、投诉处理等机制。*长护险政策宣传栏、服务项目及收费标准公示情况。2.服务提供规范性：*服务对象的身份与失能等级是否与评定结论相符，是否存在冒名顶替、虚假入住等情况。*护理服务计划的制定与执行情况，是否根据服务对象的失能状况和需求动态调整。*实际提供的护理服务项目、频次、时长是否与服务计划、长护险规定及结算申报内容一致。*护理服务操作是否符合专业规范和技术标准，是否保障服务对象的安全与舒适。*护理记录的真实性、完整性和规范性，包括服务过程记录、健康监测记录、用药记录（如涉及）等。*护理人员的资质是否符合要求，岗前培训和在岗继续教育情况。3.费用结算合规性：*长护险基金支付范围内的费用是否真实、合规，有无虚增服务项目、虚报服务时长、超标准收费等情况。*费用票据的真实性、规范性，收费与实际服务是否相符。*与服务对象个人自负费用的结算是否清晰、公开。4.信息系统使用与数据管理：*长护险信息系统的使用是否规范，数据录入是否及时、准确、完整。*服务对象信息、服务记录、费用结算等数据的安全管理情况。四、巡查实施与工作流程（一）巡查计划与准备长护险管理部门应根据年度工作重点、基金运行情况及风险评估结果，制定年度巡查工作计划，明确巡查的重点对象、频次和主要内容。巡查前，巡查员应熟悉相关政策文件、被巡查机构的基本信息，准备好巡查表格、工作证件、录音录像设备（如需）等工具，并明确本次巡查的具体任务和注意事项。（二）巡查实施方式巡查可采取定期巡查与不定期抽查相结合、全面巡查与重点巡查相结合、现场巡查与非现场核查相结合的方式进行。现场巡查可通过听取汇报、查阅资料（包括纸质档案和电子记录）、现场查看、与服务对象及家属访谈、与护理人员交流、模拟操作观察等多种方法开展。必要时，可进行突击巡查或回访。（三）巡查工作流程1.进场告知：巡查员到达被巡查机构后，应出示有效工作证件，说明巡查目的、依据、范围和纪律要求，听取机构相关负责人的情况介绍。2.现场核查：按照预定的巡查内容和方法，逐项进行核查取证。对发现的疑点和问题，应详细记录，并尽可能收集相关证据材料（如照片、复印件、录音录像等，需征得同意并符合相关规定）。3.意见反馈：巡查结束后，巡查员应就初步发现的问题与被巡查机构进行沟通反馈，听取其陈述和申辩。4.报告撰写与提交：巡查员应在规定时间内完成巡查工作报告，客观、准确地反映巡查情况，对发现的问题进行定性分析，提出处理建议和整改要求。报告需附相关证据材料。5.问题处理与跟踪：长护险管理部门对巡查报告进行审核，根据问题性质和严重程度，依据相关规定对被巡查机构作出处理决定，并督促其限期整改。巡查员负责对整改情况进行跟踪复查。五、问题处理与结果运用（一）问题分类与处理根据巡查发现问题的性质、情节轻重和造成后果，可分为一般问题、违规问题和严重违规问题。*对一般问题，应要求机构立即或限期自行整改，并提交整改报告。*对违规问题，应下发书面整改通知书，明确整改内容、时限和要求，并视情约谈机构负责人。整改期满后进行复查，对整改不到位的，可采取暂停结算、扣减违规费用等处理措施。*对严重违规问题，除责令限期整改、追回违规基金外，可根据相关规定暂停其定点资格，直至取消定点资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。（二）结果运用1.机构评估：巡查结果作为对定点机构年度考核、信用评价、分级分类管理的重要依据。2.资格管理：对多次巡查发现问题较多或整改不力的机构，可依据规定调整其定点资格或服务范围。3.费用支付：巡查结果可与长护险费用支付挂钩，对违规机构可采取暂缓支付、扣减费用等措施。4.政策完善：巡查中发现的普遍性、系统性问题，应作为完善长护险政策、优化管理流程的重要参考。5.通报与警示：对典型违规案例可在一定范围内通报，发挥警示作用。六、巡查员的管理与保障（一）培训与考核建立巡查员岗前培训和定期在岗培训制度，内容包括政策法规、业务知识、巡查技能、职业道德等。对巡查员的工作表现进行定期考核，考核结果作为续聘、解聘、评优评先的依据。（二）纪律与监督巡查员应严格遵守工作纪律，恪守职业道德，不得利用职权谋取私利，不得接受被巡查机构的宴请、礼品或有价证券，不得泄露巡查工作中获取的涉密信息和个人隐私。对违反纪律的巡查员，应视情节轻重予以批评教育、暂停巡查资格直至解聘；涉嫌违法的，移交司法机关处理。（三）权益保障为巡查员开展工作提供必要的条件和保障，包括配备必要的工作设备、提供交通和通讯补贴（如适用）、购买意外伤害保险等。建立健全巡查员履职免责机制，对依法依规履行职责的巡查员，其正常履职行为不受追究。七、制度的动态管理与持续改进长护险管理部门应定期对本巡查制度的执行情况进行评估，根据国家政策调整、