苏州医院内部控制制度

PAGE苏州医院内部控制制度一、总则（一）制定目的本内部控制制度旨在加强苏州医院的管理，规范医院各项业务活动，提高医院运营效率，保障医院资产安全，确保医院财务信息真实、完整，有效防范和化解医院面临的各种风险，促进医院可持续发展，更好地为患者提供优质医疗服务。（二）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国会计法》《医院财务制度》《医院会计制度》《医疗机构管理条例》等，以及医疗卫生行业标准和规范制定。（三）适用范围本制度适用于苏州医院各科室、各部门及其全体员工。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和行业准则，确保医院各项活动合法合规。2.全面性原则：涵盖医院业务活动的全过程，包括医疗、护理、财务、后勤等各个方面，不留管理死角。3.制衡性原则：在医院内部建立相互制约、相互监督的机制，确保各项权力和职责合理分配，防止权力滥用。4.适应性原则：根据医院内外部环境的变化，及时调整和完善内部控制制度，保持制度的有效性和适应性。5.成本效益原则：在实施内部控制过程中，权衡控制成本与控制效益，以合理的控制成本实现最佳的控制效果。二、组织架构与职责分工（一）医院组织架构苏州医院采用层级式组织架构，包括医院管理层、职能部门（如医务科、护理部、财务部、人力资源部等）、临床科室、医技科室和后勤保障部门等。（二）职责分工1.医院管理层负责医院整体战略规划和决策，制定医院发展目标和方针政策。监督内部控制制度的执行情况，对重大事项进行审批和决策。2.职能部门医务科：负责医疗业务管理，制定医疗质量标准和规范，组织医疗技术培训和考核，协调医疗纠纷处理等。护理部：负责护理质量管理，制定护理工作流程和规范，组织护理人员培训和考核，监督护理工作执行情况等。财务部：负责医院财务管理，制定财务管理制度和预算计划，组织会计核算和财务报表编制，进行财务分析和风险预警，管理医院资金和资产等。人力资源部：负责医院人力资源管理，制定人力资源规划和招聘、培训、考核、薪酬、福利等制度，组织员工招聘、培训和绩效考核等工作。其他职能部门：根据各自职责，负责相关业务领域的管理和协调工作，如后勤保障部门负责医院物资采购、设备维护、环境卫生等工作。3.临床科室负责本科室医疗业务的开展，按照医疗质量标准和规范为患者提供诊疗服务。执行医院各项规章制度，加强本科室人员管理和医疗质量管理。4.医技科室为临床科室提供技术支持和辅助检查服务，确保检查结果准确可靠。遵守相关操作规程和质量控制标准，管理本科室设备和物资。5.后勤保障部门负责医院物资采购、供应和管理，确保医疗物资及时供应和质量合格。负责医院设备维护、维修和管理，保障设备正常运行。负责医院环境卫生、安全保卫等工作，营造良好的医疗环境。三、风险评估与应对（一）风险识别1.医疗风险：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等，可能导致患者生命健康受损，医院声誉下降，经济赔偿等风险。2.财务风险：如资金短缺、债务风险、财务造假、预算执行偏差等，可能影响医院正常运营和发展。3.人力资源风险：人员短缺、人才流失、员工素质不高、劳动纠纷等，可能影响医院医疗服务质量和工作效率。4.信息安全风险：患者信息泄露、医疗数据丢失、信息系统故障等，可能导致患者权益受损，医院管理混乱。5.外部环境风险：政策法规变化、市场竞争加剧、自然灾害等，可能给医院带来不利影响。（二）风险评估1.建立风险评估机制，定期对医院面临的各类风险进行评估。2.采用定性与定量相结合的方法，对风险发生的可能性和影响程度进行评估。3.根据风险评估结果，确定风险等级，将风险分为高、中、低三个等级。（三）风险应对1.风险规避：对于高风险且无法有效控制的事项，采取规避措施，如停止某项高风险医疗技术的开展。2.风险降低：对于中度风险，通过采取控制措施降低风险发生的可能性或影响程度，如加强医疗质量管理，完善财务管理制度等。3.风险分担：对于部分风险，可通过购买保险、签订合作协议等方式将风险转移给其他方，如购买医疗责任保险。4.风险承受：对于低风险且在医院可承受范围内的风险，可采取承受策略，如接受一定程度的财务预算偏差。四、控制活动（一）预算控制1.建立全面预算管理制度，涵盖医院收入、成本、费用等各个方面。2.每年编制年度预算，经医院管理层审批后下达执行。3.加强预算执行监控，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现偏差并采取措施进行调整。4.严格控制预算外支出，确需发生的预算外支出，按照规定程序进行审批。（二）收入控制1.规范医疗收费行为，严格执行物价政策，确保收费项目和标准准确无误。2.加强门诊、住院收费管理，完善收费票据管理制度，确保收入及时足额入账。3.建立医疗收入核算与分析制度，定期对医疗收入结构、增减变动等情况进行分析，为医院决策提供依据。（三）成本控制1.制定成本核算制度，明确成本核算对象、方法和流程。2.加强成本管理，对医院各项成本进行分类核算和控制，降低医疗成本。3.开展成本分析和效益评价，寻找降低成本的途径和方法，提高医院经济效益。（四）采购与付款控制1.建立采购管理制度，规范采购流程，包括采购计划制定、供应商选择、采购合同签订、验收付款等环节。2.加强供应商管理，建立供应商评估和准入机制，定期对供应商进行考核。3.严格采购审批程序，确保采购活动合法合规，防止采购腐败。4.加强采购物资验收管理，确保采购物资质量合格，数量准确。5.按照合同约定及时支付货款，维护医院良好信誉。（五）资产管理1.建立健全资产管理制度，对医院固定资产、流动资产等进行全面管理。2.固定资产管理加强固定资产购置、验收、登记、入账、折旧、清查、处置等环节管理。定期对固定资产进行清查盘点，确保账实相符，及时发现和处理资产损失等问题。3.流动资产加强货币资金管理，严格执行现金管理制度和银行账户管理制度，确保资金安全。加强库存物资管理，合理控制库存水平，定期盘点库存物资，防止积压和浪费。（六）工程项目控制1.建立工程项目管理制度，规范工程项目立项、设计、招标、施工、监理、验收等流程。2.加强工程项目预算管理，严格控制工程成本。3.加强工程项目质量控制，确保工程项目符合相关标准和要求。4.加强工程项目进度控制，确保工程项目按时完成。（七）对外投资控制1.建立对外投资管理制度，明确对外投资决策程序、审批权限和风险控制措施。2.加强对外投资项目可行性研究和论证，确保投资项目具有良好的经济效益和社会效益。3.严格对外投资审批程序，未经批准不得擅自进行对外投资。4.加强对外投资项目管理，定期对投资项目进行跟踪和评估，及时发现和处理投资风险。（八）担保业务控制1.建立担保业务管理制度，规范担保业务流程，包括担保申请、调查评估、审批、签订担保合同、跟踪监督等环节。2.严格担保审批程序，对担保业务进行全面风险评估，确保担保风险可控。3.加强担保业务跟踪监督，及时了解被担保单位经营情况和财务状况，发现问题及时采取措施。（九）业务外包控制1.建立业务外包管理制度，明确业务外包范围、决策程序、实施方式等。2.加强业务外包供应商选择和管理，确保外包业务质量和服务水平。3.签订业务外包合同，明确双方权利义务和违约责任。4.加强业务外包过程监控，定期对外包业务进行检查和评估，确保外包业务符合要求。（十）合同管理1.建立合同管理制度，规范合同签订、履行、变更、解除等流程。2.加强合同文本审核，确保合同条款合法合规、明确清晰。3.严格合同审批程序，未经批准不得签订合同。4.加强合同履行监督，及时发现和处理合同纠纷，确保合同有效履行。（十一）信息系统控制1.建立信息系统管理制度，规范信息系统开发、维护、使用、安全等管理。2.加强信息系统安全管理，采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，确保信息系统安全可靠。3.定期对信息系统进行维护和升级，确保信息系统正常运行。4.加强信息系统数据管理，确保数据准确、完整、安全。五、信息与沟通（一）信息收集与传递1.建立信息收集渠道，广泛收集医院内外部各类信息，包括医疗业务信息（如患者病历、检查检验结果等）、财务信息、人力资源信息、政策法规信息等。2.明确信息传递流程和方式，确保信息及时、准确传递到相关部门和人员。3.加强信息共享平台建设，实现医院内部信息资源共享，提高工作效率。（二）沟通机制1.建立医院内部沟通机制，包括定期会议、工作汇报、内部培训、意见反馈等形式，促进各部门之间、员工之间的沟通与协作。2.加强与患者及家属的沟通，建立医患沟通制度，及时了解患者需求和意见，解决患者关心的问题。3.加强与外部机构（如政府部门、医保部门、供应商、合作伙伴等）的沟通与协调，及时掌握外部政策法规变化和市场动态，维护医院良好外部关系。六、内部监督（一）内部审计1.设立独立的内部审计部门，配备专业审计人员。2.制定内部审计工作计划，定期对医院内部控制制度执行情况、财务收支、经济活动等进行审计监督。3.加强内部审计结果运用，针对审计发现的问题，提出改进建议，督促相关部门进行整改。（二）纪检监察1.建立纪检监察制度，加强对医院员工廉洁自律情况的监督检查。2.严肃查处违法违纪行为，维护医院正常秩序和良好形