新农合内部督查制度

PAGE新农合内部督查制度一、总则（一）目的为加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金的管理，规范新农合经办机构内部行为，确保新农合制度的健康运行，保障参合农民的合法权益，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于各级新农合管理机构及其工作人员，以及参与新农合服务的定点医疗机构、定点药店等相关单位和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、新农合政策以及相关行业标准开展督查工作，确保督查活动合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观公正地评价新农合各项工作的开展情况，如实反映存在的问题，不偏袒、不隐瞒。3.全面覆盖原则：对新农合基金筹集、使用、管理的各个环节，以及经办机构的内部管理、服务提供等方面进行全面督查，不留死角。4.注重实效原则：通过督查及时发现问题，提出切实可行的整改建议，推动新农合工作不断改进，提高基金使用效率和服务质量。二、督查机构与职责（一）督查领导小组成立新农合内部督查领导小组，由新农合管理机构主要负责人担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹规划、指导协调新农合内部督查工作，研究解决督查工作中的重大问题，审定督查工作计划、报告和整改方案等。（二）督查办公室在督查领导小组下设办公室，负责督查工作的具体组织实施。办公室设在新农合管理机构的综合管理部门，配备专职工作人员，负责制定督查计划、组织督查活动、撰写督查报告、跟踪整改落实情况等日常工作。（三）督查人员职责1.督查领导小组职责领导和组织开展新农合内部督查工作，确定督查工作的总体目标和重点任务。审核督查工作计划、方案和报告，对督查工作中的重大事项进行决策。协调解决督查工作中遇到的困难和问题，保障督查工作顺利进行。对督查结果进行审定，提出处理意见和整改要求。2.督查办公室职责制定年度督查工作计划，报督查领导小组批准后组织实施。组建督查组，明确督查组成员的分工和职责，开展具体的督查工作。收集、整理和分析督查过程中发现的问题，撰写督查报告，提出整改建议。跟踪督查整改落实情况，定期向督查领导小组汇报。建立督查档案，妥善保管督查工作相关资料。3.督查组成员职责严格遵守督查工作纪律，认真履行督查职责，客观公正地开展督查工作。深入被督查单位和部门，通过查阅资料、实地查看、调查访谈等方式，全面了解新农合工作情况，收集相关证据。对发现的问题进行详细记录，分析原因，提出初步的整改建议。及时向督查办公室汇报督查工作进展情况，配合完成督查报告的撰写。三、督查内容与方法（一）基金筹集督查1.督查内容参合农民个人缴费情况，是否存在漏报、虚报、少报等问题。各级政府财政补助资金是否及时足额到位，有无截留、挪用现象。基金筹集渠道是否合规，是否存在其他违规筹集资金的行为。2.督查方法查阅参合农民缴费记录、财政部门拨款凭证等相关资料。与基层新农合经办机构工作人员、财政部门工作人员进行访谈，了解资金筹集实际情况。随机抽取部分参合农户进行核实，检查缴费信息的真实性。（二）基金使用督查1.督查内容定点医疗机构医疗服务行为是否规范，有无过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。新农合报销政策执行情况，包括报销范围、报销比例、报销流程等是否符合规定。基金支付是否准确、及时，有无虚报、多报、冒领等骗取新农合基金的行为。定点医疗机构药品和诊疗项目使用是否合理，是否存在滥用高价药品和诊疗项目的情况。2.督查方法调阅定点医疗机构的病历、费用清单、结算报表等资料，检查医疗服务行为和报销情况。实地查看定点医疗机构病房，核实住院病人实际情况，是否存在挂床住院现象。对部分报销案例进行回访，核实报销信息的真实性。抽取一定比例的药品和诊疗项目，与新农合药品目录、诊疗项目目录进行比对，检查使用合理性。（三）基金管理督查1.督查内容新农合基金财务管理制度是否健全，财务核算是否规范。基金专户开设、资金存储是否符合规定，有无违规操作。基金收支账目是否清晰，账账相符、账实相符情况。基金内部控制制度是否有效执行，有无风险防范措施。2.督查方法查阅新农合基金财务账目、凭证、报表等资料，检查财务核算情况。实地查看基金专户开设银行，核实资金存储情况。对基金收支进行核对，检查账目是否清晰、准确。检查基金内部控制制度文件，了解制度执行情况，抽取相关业务进行实地验证。（四）经办机构内部管理督查1.督查内容岗位设置与人员配备是否合理合规，是否存在人员兼职、职责不清等问题。业务流程是否优化，是否存在环节繁琐、效率低下的情况。服务规范是否落实，工作人员服务态度、工作纪律等情况。信息系统建设与管理情况，数据准确性、安全性、及时性等。2.督查方法查阅经办机构岗位设置文件、人员花名册等资料，了解人员配备情况。实地观察业务办理流程，记录办理时间、环节等，评估流程合理性。对经办机构工作人员进行现场观察和问卷调查，了解服务规范落实情况。检查信息系统运行情况，抽取部分数据进行核对，检查数据质量。四、督查程序（一）督查准备1.根据新农合工作实际情况和上级要求，制定年度督查工作计划，明确督查的范围、内容、方法、时间安排等。2.组建督查组，确定督查组成员，并进行培训，使其熟悉督查内容、方法和工作纪律。3.提前向被督查单位发出督查通知，告知督查的目的、内容、时间、要求等，要求被督查单位做好相关准备工作。（二）实施督查1.督查组进驻被督查单位，通过听取汇报、查阅资料、实地查看、调查访谈等方式开展督查工作。2.对督查过程中发现的问题进行详细记录，收集相关证据，与被督查单位相关人员进行沟通核实。3.督查组定期召开会议，汇总分析督查情况，研究讨论发现的问题及初步处理意见。（三）撰写报告1.督查结束后，督查组根据督查情况撰写督查报告。报告内容应包括督查工作概况、被督查单位基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。2.督查报告应数据准确、事实清楚、分析客观、建议可行，经督查组全体成员签字后报督查办公室。3.督查办公室对督查报告进行审核，必要时可征求相关部门和人员的意见，对报告进行修改完善后报督查领导小组审定。（四）结果反馈与整改1.督查领导小组审定后的督查报告向被督查单位进行反馈，要求被督查单位针对存在的问题制定整改方案，并在规定时间内报送整改情况报告。2.督查办公室负责跟踪被督查单位整改落实情况，对整改不力的单位进行督促指导，确保问题得到有效解决。3.将督查结果与被督查单位及其工作人员的绩效考核挂钩，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰奖励，对存在问题较多、整改不到位的单位和个人进行相应的问责处理。五、督查结果运用（一）作为绩效考核依据将新农合内部督查结果纳入对各级新农合管理机构、定点医疗机构等相关单位及其工作人员的绩效考核体系。对督查中发现问题较少、工作表现优秀的单位和个人给予适当加分，在评先评优、奖励表彰等方面予以优先考虑；对存在较多问题、整改不力的单位和个人进行扣分，并取消当年评先评优资格。（二）推动制度完善与工作改进通过对督查结果的分析总结，查找新农合工作在政策执行、管理流程、服务质量等方面存在的薄弱环节和共性问题，及时修订和完善相关制度、政策和工作流程，堵塞管理漏洞，不断提高新农合工作的规范化、科学化水平。（三）加强廉政风险防控针对督查中发现的违规违纪行为和潜在的廉政风险点，加强对相关人员的廉政教育，完善廉政风险防控机制，强化监督制约，防止权力滥用和腐败现象发生，确保新农合基金安全、高效运行。六、责任追究（一）对违规单位的处理1.对于在新农合工作中存在违规行为的定点医疗机构，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停新农合服务资格、取消新农合服务资格等处理，并追回违规骗取的新农合基金。2.对新农合管理机构及其工作人员存在的违规行为，按照干部管理权限和相关规定给予批评教育、诫勉谈话、党纪政纪处分等处理。（二）对违规个人的处理1.对参与违规行为的定点医疗机构工作人员，责令其退还违规所得，并给予相应的