医共体内部结算制度

PAGE医共体内部结算制度一、总则（一）目的为加强医共体内部财务管理，规范成员单位之间的经济往来，确保医共体各项工作的顺利开展，提高医疗资源利用效率，保障医疗服务质量，特制定本内部结算制度。（二）适用范围本制度适用于医共体内所有成员单位，包括牵头医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.统一领导原则医共体在整体规划和管理下，对内部结算工作进行统一领导，确保各项结算政策和流程的一致性和协调性。2.公平公正原则按照公平、公正的原则进行内部结算，充分考虑各成员单位的工作实际和贡献，合理分配经济利益。3.成本效益原则在保证医疗服务质量的前提下，注重成本控制，提高资源利用效率，实现经济效益和社会效益的最大化。4.规范透明原则内部结算制度和流程应规范、清晰，结算过程公开透明，接受各成员单位的监督。二、结算主体与范围（一）结算主体医共体内各成员单位作为独立的核算主体，按照本制度规定进行内部结算。（二）结算范围1.医疗服务收入结算包括成员单位之间提供的门诊、住院、检查检验、治疗等医疗服务产生的费用结算。2.药品及耗材采购结算成员单位之间药品、医用耗材的采购与供应所涉及的货款结算。3.医疗设备共享结算因共享医疗设备而产生的使用费用结算。4.技术支持与协作结算牵头医院为基层医疗卫生机构提供技术指导、培训、会诊等服务所产生的费用结算。5.其他费用结算如后勤保障服务、信息系统支持等相关费用的结算。三、结算方式（一）按项目结算对于能够明确计量和计价的医疗服务项目、药品及耗材采购等，按照规定的项目单价和实际发生数量进行结算。Part1：医疗服务项目结算1.门诊服务根据不同的门诊科室、诊疗项目，制定统一的收费标准。成员单位之间转诊患者的门诊费用，按照实际发生的项目和标准进行结算。例如，普通门诊挂号费、诊疗费、检查检验费等，均按照规定的单价乘以实际发生次数计算。2.住院服务住院费用结算涵盖床位费、护理费、治疗费、手术费、药品费等多个项目。按照住院收费标准，依据患者实际住院天数和所接受的诊疗服务项目进行结算。对于跨成员单位的住院患者，如基层医疗卫生机构转诊至牵头医院住院的，出院时由牵头医院按照规定结算基层医疗卫生机构应承担的住院费用部分。3.检查检验服务成员单位之间互认的检查检验结果，按照统一的收费标准进行结算。提供检查检验服务的单位，根据实际完成的检查检验项目数量和收费标准，向接受服务的单位开具结算凭证。例如，某基层医疗卫生机构将患者转诊至牵头医院进行某项特殊检查，检查结果互认后，牵头医院按照该检查项目的收费标准向基层医疗卫生机构结算费用。Part2：药品及耗材采购结算1.药品采购医共体内建立统一的药品采购平台，成员单位通过平台采购药品。药品供应商将药品配送至各成员单位后，按照采购合同约定的价格和数量进行结算。成员单位之间调剂使用药品的，按照内部协商价格进行结算。例如，牵头医院向基层医疗卫生机构调剂一批常用药品，双方按照协商确定的价格结算药品货款。2.耗材采购医用耗材采购结算方式与药品类似，依据采购平台的交易记录和合同约定，按照耗材的实际采购数量和价格进行结算。对于高值耗材等特殊情况，可根据使用情况和相关规定进行单独结算。例如，某基层医疗卫生机构因开展某项手术需要使用高值耗材，从牵头医院采购后，按照耗材的采购价格和使用数量进行结算。（二）按人头付费结算对于基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务和慢性病管理等服务，按照服务人口数量和人均定额标准进行结算。Part1：基本公共卫生服务根据国家基本公共卫生服务项目要求，结合医共体实际情况，确定人均基本公共卫生服务经费标准。基层医疗卫生机构按照规定为辖区居民提供基本公共卫生服务，年终根据实际服务人口数量乘以人均经费标准进行结算。例如，某基层医疗卫生机构服务人口为[X]人，人均基本公共卫生服务经费标准为[X]元，则该机构应获得的基本公共卫生服务结算经费为[X]元。Part2：慢性病管理针对高血压、糖尿病等慢性病患者，基层医疗卫生机构提供定期随访、健康指导、用药管理等服务。按照管理的慢性病患者人数和人均定额标准进行结算。例如，如果基层医疗卫生机构管理高血压患者[X]人，人均慢性病管理定额标准为[X]元，那么该机构在慢性病管理方面的结算费用为[X]元。（三）总额预付结算对于医共体整体医疗费用支出，根据历史数据、发展规划等因素，确定年度总额预付指标。在年度内，各成员单位的医疗费用支出在总额预付指标范围内进行结算，超支部分原则上由各成员单位自行承担，结余部分可按照一定比例进行分配。例如，经测算确定医共体年度医疗费用总额预付指标为[X]万元。在年度结算时，各成员单位实际发生的医疗费用总和在[X]万元以内的，按照实际发生金额进行结算；若超过[X]万元，超出部分由各成员单位自行协商解决或按照一定比例分担。若年终结算后有结余，结余部分按照[X]%的比例分配给各成员单位，用于奖励或发展。四、结算流程（一）费用记录与确认1.成员单位职责各成员单位在提供医疗服务、采购药品及耗材等经济活动发生后，应及时准确记录相关费用信息。对于医疗服务，要详细记录患者的基本信息、诊疗项目、收费金额等；对于药品及耗材采购，要记录采购品种、数量、价格等信息。2.费用确认方式定期（每月或每季度），成员单位之间进行费用信息核对。核对方式可通过内部信息系统传输数据进行比对，对于存在差异的费用项目，双方及时沟通核实，确保费用记录的准确性和一致性。例如，基层医疗卫生机构发现向牵头医院上传的某患者住院费用记录有误，及时与牵头医院核对，纠正错误信息后进行费用确认。（二）结算申请与提交1.申请主体费用发生的成员单位作为结算申请方，按照规定的结算周期（如每月10日前提交上月结算申请），向医共体结算管理部门提交结算申请。2.申请内容结算申请应包括结算期间、结算项目、费用明细、结算金额等详细信息，并附上相关的业务凭证，如医疗服务收费票据、药品及耗材采购发票、检查检验报告等复印件，作为结算依据。例如，基层医疗卫生机构在每月结算申请中，详细列出上月向牵头医院转诊患者的住院费用明细，包括床位费、护理费、治疗费等各项费用金额，并附上住院收费票据复印件。（三）审核与审批1.初审医共体结算管理部门收到结算申请后，首先进行初审。初审人员依据内部结算制度、相关业务规范和费用记录，对申请内容的完整性、准确性、合规性进行审核。重点审核费用项目是否符合结算范围、收费标准是否正确、业务凭证是否齐全等。对于初审发现的问题，及时与申请单位沟通核实，要求补充或修正相关信息。例如，初审人员发现某成员单位提交的结算申请中某项检查检验费用超出规定收费标准，通知该单位进行核实并说明情况。2.复审初审通过后，结算管理部门组织相关业务科室进行复审。复审人员根据各自业务职责，对涉及的医疗服务质量、药品及耗材使用合理性等进行审核。例如，临床科室对转诊患者的诊疗过程进行评估，药剂科对药品采购和使用情况进行审查。复审过程中如发现问题，提出整改意见或建议，反馈给申请单位。3.审批复审结束后，将结算申请提交医共体领导审批。领导根据审核意见和医共体整体财务状况、发展规划等因素，对结算申请进行最终审批。审批通过的结算申请进入结算执行环节，未通过的申请通知申请单位说明原因并进行调整。例如，医共体领导根据整体费用控制情况，对某成员单位超出总额预付指标的结算申请进行审批，要求该单位进一步分析超支原因并采取措施控制费用。（四）结算执行与支付1.结算执行审批通过的结算申请，由医共体财务部门按照规定的结算方式和结算金额进行结算执行。对于按项目结算的，根据结算明细开具结算凭证，办理资金收付；对于按人头付费和总额预付结算的，按照既定的计算方法和指标进行结算。例如，财务部门根据审核通过的基层医疗卫生机构基本公共卫生服务结算申请，按照人均经费标准计算并支付结算经费。2.支付方式结算支付方式可采用转账支付、银行汇票等方式，确保资金安全、及时到账。成员单位应提供准确的银行账户信息，以便财务部门进行支付操作。例如，医共体财务部门通过银行转账方式将结算款项支付至各成员单位指定的银行账户，并及时通知收款单位。五、财务核算与管理（一）会计科目设置医共体内部结算涉及的会计科目应按照国家统一的会计制度和医共体财务管理要求进行设置。在资产类科目中，可增设“内部往来结算款”科目，用于核算成员单位之间的应收、应付款项；在收入类科目中，可根据结算方式不同，分别设置相应的明细科目，如“按项目结算医疗收入”“按人头付费收入”“总额预付结算收入”等；在支出类科目中，对应设置“按项目结算医疗支出”“按人头付费支出”“总额预付结算支出”等明细科目，以便准确核算内部结算业务。（二）账务处理1.结算收入确认成员单位在收到结算款项时，按照结算方式和收入性质进行账务处理。对于按项目结算的医疗服务收入，借记“银行存款”等科目，贷记“按项目结算医疗收入[具体项目名称]”科目；对于按人头付费和总额预付结算收入，借记“银行存款”等科目，贷记相应的收入科目。例如，基层医疗卫生机构收到牵头医院支付的按人头付费结算款[X]元，账务处理为：借记“银行存款”[X]元，贷记“按人头付费收入”[X]元。2.结算支出确认成员单位在支付结算款项时，根据结算业务性质进行账务处理。对于采购药品及耗材支出，借记“库存物资药品/耗材”等科目，贷记“银行存款”等科目；对于因共享医疗设备支付的费用，借记“医疗业务成本设备使用费”等科目，贷记“银行存款”等科目。例如，牵头医院支付基层医疗卫生机构的技术支持费用[X]元，账务处理为：借记“医疗业务成本技术支持费”[X]元，贷记“银行存款”[X]元。3.内部往来核算医共体通过“内部往来结算款”科目核算成员单位之间的往来款项。当发生应收款项时，借记“内部往来结算款[对方单位名称]”科目，贷记相关收入或资产科目；当发生应付款项时，借记相关成本或费用科目，贷记“内部往来结算款[对方单位名称]”科目。例如，牵头医院应收基层医疗卫生机构药品采购款[X]元，账务处理为：借记“内部往来结算款基层医疗卫生机构”[X]元，贷记“应收账款药品销售款”[X]元。期末，对“内部往来结算款”科目进行核对和清理，确保往来账目清晰。（三）财务报表编制医共体应按照国家统一的财务报表格式和要求，编制内部结算相关的财务报表。在资产负债表中，反映“内部往来结算款”的期末余额，体现成员单位之间的债权债务关系；在收入支出表中，分别列示按不同结算方式取得的收入和发生的支出情况，以便分析医共体内部结算业务对财务状况和经营成果的影响。同时，可根据管理需要编制内部结算情况明细表（如按成员单位、结算项目等维度），详细反映内部结算业务的具体情况，为财务管理和决策提供依据。六、监督与考核（一）内部监督1.成立监督小组医共体成立内部结算监督小组，成员由财务、审计、业务等部门人员组成。监督小组负责对内部结算制度的执行情况进行定期检查和不定期抽查。2.监督内容检查结算流程是否规范，包括费用记录与确认、结算申请与提交、审核与审批、结算执行与支付等环节；审查结算数据的准确性和真实性，核实费用项目、结算金额等是否符合规定；监督内部往来款项的核算和管理，防止出现账目混乱、资金挪用等问题。例如，监督小组在检查中发现某成员单位存在结算申请资料不全的情况，及时要求其整改完善。（二）外部监督积极接受上级卫生行政部门、财政部门等相关部门的监督检查。按照要求定期报送内部结算制度执行情况、财务报表等资料，配合外部监督部门的工作，及时整改发现的问题，确保医共体内部结算工作合法合规。（三）考核机制1.制定考核指标建立医共体内部结算考核机制，制定考核指标体系。考核指标包括结算数据准确性、结算流程合规性、费用控制情况、成员单位满意度等方面。例如，结算数据准确性指标要求结算误差率不超过[X]%；费用控制情况指标可考核各成员单位医疗费用增长率是否控制在规定范围内。2.考核方式与周期考核方式采用定期考核与不定期抽查相结合。定期考核每半年进行一次，由医共体结算管理部门组织实施，通过收集各成员单位的相关数据和资料，按照考核指标进行评分。不定期抽查根据实际情况随时开展，重点检查存在疑问或容易出现问题的环节和单位。3.结果应用考核结果与成员单位的绩效分配、评先评优等