运动医学科-入科教育（工作要求）

运动医学科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求①科室工作流程（查房、值班、交接班、门急诊、会诊工作制度）（1）交班制度，每周一至周五8:00-8:30医护准时交班，迟到视情况罚款50-200元；传达学习各种规章制度；注意急危重病例为床头交班。（2）值班制度，三线班**，蔡**，二线班王**（**）、蔡**（**）、**、**（本部），总住院医：总住院医师上班时间为周日至周五全天24小时值班，负责组织周一至周五上午交班，负责组织疑难重危患者及术前及出院患者讨论，负责医生排班，负责协调全科室患者的诊疗工作、人员调配和医患关系的处理。总住院医师有优先参与手术的权利。一线班陈广超，郑家礼，李松，杨贤光，余洋，王扬，贾笛，研究生，轮转、进修医师。（3）查房制度，上午8:30**三级医生负责周二、三、五查房1次，若遇第一台手术及周一、周四由蔡**三级医生替代；下午5:00各组主管医生查房1次，特殊情况例外，晚9:30住院总带领值班医生查房1次，每周六1组，周日2组上午9:00查房1次，每周周三上午7:40科内学术活动（住院总安排），周三下午研究生带领实习生、进修生进行病例讨论（住院总安排），本院医师及护士每周三上午7:40讲课（英文最新综述或疑难病例分析），每人半小时，提升医护人员基本技能及基础知识、基本理论，此外上午英语学习10分钟（7:50-8:00，周一，五，住院总安排，研究生、实习生负责英语交班2-3例患者），如遇特殊情况可做适当调整。**学习定于周一下午4:00-4:30，周三中午12:30-13:00（本科骨科教材或疑难病例分析）。（4）快速康复流程制度，建立康复路径及流程，由**任组长，组员有蔡**、张琨、王**、何川、郑家礼、金天福。由金天福技师负责指导患者，其中上午医生查房时金天福技师跟随查房，医生教给康复方法后由金天福技师遵照执行。（5）诊疗费用制度，制定常见多发病的诊疗费用，用药规范制度及用药套餐，用低廉的诊疗技术让患者最大限度康复。（6）下级医护报告制度，下级医护处置复杂或疑难病，特殊患者应严格遵守汇报请示制度，违反者视情节罚款500-1000元，若因不汇报或请示造成医疗事故或纠纷则由当事人完全负责。（7）讨论制度，每例患者术前皆讨论，若发现不经讨论而擅自手术者，视情节停手术1-3月，若出现医疗纠纷赔偿由主刀医生负责。每例患者出院皆讨论，死亡讨论，疑难讨论，纠纷讨论，并应作相应记录。（8）分级手术制度，实行三级医师制度，下级医师必须听从上级医师指导。各级医师按照手术分级制度进行本级别的手术操作，不得越级。（9）会诊制度：1.凡遇疑难病例，不能即时确诊和准确治疗处理者，或限于科内条件、技术无法处理者应及时申请会诊。2.科内会诊：由经治医师（一级医师）或主治医师（二级医师）提出，科主任（三级医师）召集有关医务人员参加，科内作详细记录。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊目的和会诊要求，并由相同级别的上级医师审查签字后送出；应邀会诊医师要在24小时内完成，并写好会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4.院内会诊：对危重或疑难病例，重大手术等需进行院内会诊，由科主任或三级医师提出，经医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室人员参加。一般由申请科室科主任（三级医师）主持，医务科派人参加。5.院内急会诊：由科主任（三级医师）提出，医务科或总值班协调，陪邀人员必须5分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊。6.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，需邀请院外会诊。由科主任或三级医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历摘要。应邀医院指派科主任、三级医师或主治医师（二级医师）前往会诊。会诊一般由申请科主任（三级医师）或医务科主任主持，遇特殊会诊由院长、副院长主持。必要时也可携带病历陪同病员到外院会诊，或将病历质料寄发有关单位进行书面会诊。科内由专人作好详细记录。并参照《关于医务人员应邀外出协助医疗业务工作的规定》和《关于邀请院外医务人员协助医疗工作的规定》执行。7.凡集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要全面检查，集思广议，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8.会诊病人需转科治疗者，应及时安排转科，对复杂多科性疑难病例，有关科室应协商配合，协同诊治处理。9.会诊完毕后，会诊人员必须在会诊单上明确签署会诊意见，并签全名（包括院外会诊）。②医嘱开立及医疗文书书写规范1急诊和门诊病历书写内容及要求1.1急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。1.2急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病人基本信息应当包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位或住址、联系人等项目。1.3门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。1.4急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2住院部病历书写内容及要求2.1住院病历内容包括：住院病案首页；入院记录；病程记录（首次病程记录、组内讨论记录、主任/副主任医师查房记录、日常病程记录、操作记录、抢救记录、危急值记录、疑难病例讨论记录、转入/转出记录等）；出院记录（含出院记录、医保出院证、诊断证明书）；死亡病人需有死亡记录和死亡病例讨论记录；住院超过30天患者应记录住院超30天患者阶段小结和住院超30天患者大查房及评价讨论记录；输血病人应记录输血记录和输血后评价记录；手术病人应有术前小结、术前讨论记录、手术记录及术后首次病人记录；相关知情同意书：病重告知书、入院病情告知书、授权委托书、特殊检查知情同意书、医患双方不收和不送“红包”协议书、医保（工伤）患者住院使用自费项目同意书、有创操作知情同意书、输血治疗同意书、术前手术同意书（手术患者）、麻醉同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。注意：上述所以知情同意书，签字前必须把空项完善后才给家属签字，禁空白单签字；签字结束后需把患者及授权人身份证高拍至病历系统。2.2入院记录书写内容及注意：目前电子病历信息系统为表格病例，填写时请注意以下情况：入院记录于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.2.1一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、联系方式、可靠程度，以上所有内容不能有空项，要求填写齐全、准确。2.2.2病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，请根据患者入院的实际情况填写，禁止复制粘贴，具体注意事项如下：*主诉：≤20个字，主诉能导出第一诊断。*现病史：应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。*发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。*与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。*既往史：既往一般状态、心脑血管肺肾内分泌系统等重要的疾病史必须记录。书写举例：高血压10年，最高血压190/120mmhg，服用硝苯地平控释片30mg/次每晨1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/次每晨1次，血压控制在130/80mmhg；2型糖尿病10年，门冬胰岛素8U/次三餐前皮下注射，甘精胰岛素10U睡前皮下注射，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L左右。2.2.3体格检查：项目齐全、填写完整正确，按照系统循序进行书写。注意事项：电子表格病例生成后大部分系统默认正常，请根据病人实际情况填写，严禁生成后不加修改即保存。举例：肺炎患者，双肺可闻及湿啰音，在电子病例中肺脏查体听诊部分“湿啰音：未闻及要校正为→湿啰音：双肺可闻及”。2.2.4专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。2.2.5辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称及检查号。2.2.6初步诊断：疾病名称规范、主次排列有序。2.2.7入院记录：有医师签名及完成时间。2.3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。2.4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。2.5病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：2.5.1首次病程记录：由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。要求在患者入院8小时内完成。2.5.1.1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.5.1.2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。2.5.1.3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，体现对患者的诊治思路，医师亲笔签名。2.5.2上级医师查房记录：患者入院后48小时内完成。记录上级医师查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史有无补充、查体有无新发现，要体现上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.5.2.1主治医师日常查房记录：每周至少3次，内容包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。2.5.2.2科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少两次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。2.5.3日常病程记录：内容包括A记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果；B记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果；C记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果；D记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者,告知后需患方签名确认；E病程中应记录会诊意见及执行情况。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。2.5.3.1有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束即刻书写完成；2.5.3.2有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名；2.5.3.3输血或使用血液制品当天病程中应有输血记录和输血后评价记录，内容包括输血指征、目的、血液品种、数量、有无输血反应以及输血后评估、评价记录，有无依据实验室指标的提升，患者症状有无改善；2.5.3.4注意电子病历生成病程记录模版的开始时间和完成时间相同，注意书写完毕后校正完成时间。所有新入院病人前三天要每天有病程记录，主要包括首次病程记录、组内讨论记录、上级医师首次查房记录等。2.5.3.5患者病程记录频次要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。I级护理要求每天记录病程记录。II级护理患者，至少3天记录一次病程记录。2.5.3.6所有出院患者：若为医嘱离院，出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录，出院当天或前一天必须有主任/副主任医师查房同意出院的病程记录；非医嘱离院患者出院当天病程记录中必须记录清楚患者离院原因。2.5.4疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。2.5.5交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。2.5.6转科记录：患者专科时，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。2.5.7住院超过30天患者应记录住院超30天患者阶段小结和住院超30天患者大查房及评价讨论记录。2.5.8抢救记录：抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致。记录抢救时间应当具体到分钟。2.5.9出院（死亡）记录：患者出院后24小时内完成。内容包括：主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）日期、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。2.5.10死亡病例讨论：在患者死亡一周内完成(死亡讨论由科主任或副主任医师以上医师主持，内容应包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、具体讨论及主持人小结意见、记录者的签名等)。2.5.11辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。③常见疾病诊疗规范1）半月板或盘状半月板损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除、缝合和盘状半月板成形，半月板移植等膝关节镜下治疗；2）各种不同类型滑膜炎，包括类风湿性关节炎等滑膜病变的滑膜活检与滑膜切除；3）化脓性关节炎的关节清创与冲洗引流；4）膝关节结核的病灶清除；5）滑膜皱襞综合征的镜下皱襞切除；6）增生肥厚的脂肪垫切除；7）滑膜软骨瘤病及其他原因引起的关节内游离体或关节内异物摘除；8）剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定；9）前后交叉韧带或侧副韧带损伤后的微创关节镜下自体韧带移植修复重建术、同种异体韧带移植修复重建术及LARS人工韧带修复重建手术；10）因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术；11）膝关节痛风的结晶体清除；12）不明原因的关节疼痛和功能障碍，关节粘连，僵直的关节镜下治疗；13）关节内骨折及关节周围骨折的关节镜下微创手术复位和内固定；14）膝关节急性创伤性血肿。X线片未发现骨折，临床检查又无明显韧带损伤时可作关节镜检查、冲洗、明确诊断，并进一步治疗；

15）各种关节炎关节清理，软骨成形、钻孔、骨软骨移植及滑膜切除，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、晶体性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、血友病性关节炎、结核性关节炎等；膝