等级医院评审知识竞赛复习题

等级医院评审知识竞赛复习题

第一部分问答题（共80题）

1.二级、三级综合医院评审标准实施细则有多少章节条款？核

心条款多少项？

答：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至

六章共67节342条636款标准，其中核心条款共48项。

《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章

共63节321条583款标准，其中核心条款共33项。

2.《医院评审标准实施细则》中标准分几类？

答：《医院评审标准实施细则》中标准共计分三类，分别为基本

标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、

最易做到、必须做好的标准条款。

3.评审标准细则中PDCA循环原理的PACD分别指什么？

答：P即plan（计划）,D即do（实施）,C即check（监管）,

A即action（行动.改进.成效）。

4.评审标准细则中运用质量管理PDCA循环原理的结果判定模式

分几档？

答：“A一优秀”、“B—良好”、“C—合格”、"D一不合格”。

评审结果判定通则：要达到“B—良好”档者，必须符合“C—

合格”档的要求、要达至「A—优秀”档者，必须符合“B—良好”

档的要求。

5.评审标准细则将评审条款分为A、B、C三个级别，要达到日等

医院标准要求，第一章至第六章基本标准要求是什么？

答：C级290%,B级260%,A级220%；其中核心条款要求：C

级2100%,B级270%,A级N20%。

6.医院管理的永恒主题是什么？

答：医疗质量和医疗安全。

7.医院评审总的指导思想是什么？

答：通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即

在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模

式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投

资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，

提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三

个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整

体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管

理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务

人员积极性。

8.医院等级评审的方针是什么？主题是什么？

答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

主题：质量、安全、服务、管理和绩效

9.什么是追踪评价方法学？

答：追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理

及后勤支持等服务的经历进行追踪。

10.医院评审的追踪评价方法包括什么？其重点在于什么？核

心是什么？强调什么？

答：医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重

点在于质量和安全，核心是“以病人中心”，强调患者安全及医

疗质量的持续改进。

11.评审专家现场评审时方法包括什么？

答：包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据

分析。

12.医院质量管理组织主要包括哪些？

答：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理

部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

13.科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？

答：科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全

管理小组；用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗

指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进

行管理评价，优化医疗服务流程。

14.医院评审讲求的“两个凡事”内容是什么？

答：“两个凡事”是指：凡事都应有制度.流程.培训,执行.检

查.反馈,整改.落实.成效；凡事都应有责任部门.责任人.部

门之间的协调和协作。

15.医院十五项核心制度包括哪些？

答：按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血

型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的

相关规定。

19.“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？

答：

(1)一、二、三级择期手术由科主任批准。

(2)急诊手术由科主任批准。

(3)四级手术由医务科及主管院长批准。

20.手术安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？

答：“三步安全核查”即麻醉实施前.手术开始前.患者离开手

术室前。目的防止手术患者.手术部位及术式发生错误。

21.接获危急值报告的医护人员应怎样处理？

答：接获危急值报告的医护人员应完整.准确记录患者识别信

息.危急值内容.而报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时

向经治或值班医师报告，并做好记录。

22.三重一大指什么？

答：指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资

金使用.职工知晓率,80%

23.有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程”的

C级标准有哪些要求？

答：

(1)有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便

于医务人员报告。

(2)有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

(3)每百张开放床位年报告210件。

24.国家卫生计生委国家中医药管理局加强医疗卫生行风建设

“九不准”内容？

答：

(1)不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;

(2)不准开单提成；

(3)不准违规收费；

(4)不准违规接受社会捐赠资助；

(5)不准参与推销活动和违规发布医疗广告；

(6)不准为商业目的统方；

(7)不准违规私自采购使用医药产品；

(8)不准收受回扣；

(9)不准收受患考“红包”。

25.如何执行口头医嘱？

答：一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口

头医嘱时，护士须完整复述确认1遍，在执行时双人核查，并保

留用过的空安瓶，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护

士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。

26.麻、精药品“五专”指什么？

答：麻、精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐

册、专用处方、专册登记。

27.编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？

答：

（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不

同突发公共事件的标准操作程序。

（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确

在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急

反应行动的程序。

（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理

资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

28.等级医院评审的概念

答：根据医疗机构基本标准和医院评审标准对医疗机构的功能定

位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行开展自我评价，持续

改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完

成情况进行评价，以确定医院等级过程的专业技术活动。通过周

期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到

最佳的资源配貉，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可

信度和满意度。

29.病历中需知情告知的内容，列举七条以上。

答：

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙N500mg/天）或疗程N5大,

（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。

（9）200元以上材料使用的知情告知。

（10）病重、病危通知。

（11）重危病人诊疗转运前。

（12）输血、手术备血前。

（13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如

病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相

应证据。

30.职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定

义？

答：职业暴露处理程序：用电液和流动水清洗污染的皮肤,

粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤

出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤

口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘

伏消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；

被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后

报告感控科与人事科进一步评估和处理。

31.患者安全目标

答：

（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确

性。

（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做

到正确、执行医嘱。

（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术

部位及术式错误。

（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

（5）提高用药安全。

（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。

（7）防范与减少患者跌倒事件发生。

（8）防范与减少患者压疮发生。

（9）主动报告医疗安全（不良）事件。

（10）鼓励患者参与医疗安全。

32.叙述实施手术安全核查的内容及流程。

答：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》

依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、

知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、

术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试

结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持

核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查

患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位

与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查日手

术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者

身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用

药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整

性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

33.患者意外事件防范管理

答：

（1）新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住

院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录

在《护理记录单》上，总分24分为高危病人。

（2）责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并

签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

（3）落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面

防滑标识等。

（4）跌倒/坠床处理规范：

①立即妥善安辂跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体

征、神经系统的相应症状与体征。②医生及时评估病人，开立相

关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。③向患者及

家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。④填写护

埋缺陷事故报告表。

34.等级评审检查对全院员工的要求是什么？

答：

(1)牢记本人岗位职责。

(2)牢记本人岗位相关制度。

(3)熟知本岗位质量标准和改进的方法。

(4)知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

(5)参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力

考核的准备。

(6)接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度295%。

(7)仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

(8)做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

(9)全员正确掌握灭火器的使用方法。

(10)全员正确掌握心肺复苏技术。

(11)全员正确掌握六步洗手法。

35.试述危急值报告流程？

答：

(1)当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检

查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,

立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话

通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登

记本》上详细记录。

（2）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应

将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确

到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登

记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人

员；

（3）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即

刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知

值班医生；

（4）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅

速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及

时准确记录；

（5）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（6）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

36.患者压疮防范管理

答：

（1）压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时

影响压疮风险评分。

(2)高危压疮患者管理要点：

①落实预防措施，措施每班评估；

②24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮

小组；

③做好病人及家属的宣教，取得病人配合；

④转归要记录；

⑤监控记录单科内保存一年。

(3)压疮患者及难免压疮的管理：

①及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；

②落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；

③护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；

④转归要记录；

⑤监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。

37.医院抗菌药物品种原则

答：医院抗菌药物品种原则上不超过35种(增补)

(1)同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似

或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

(2)头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

(3)三代及四代头袍菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型

不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。

(4)碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

（5）氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品

规。

（6）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

38.停电应急处理

答：

（1）及时向动力部报告停电故障o维修组电话XXXXXX和XXXXXXO

（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属

留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便

携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持

用药的改用充电微泵等。

做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

（5）动力部尽快组织抢修。

（6）设备科指导医护人员在紧急情况二确保医疗器械的正常使

用。

（7）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。

39.信息系统故障应急处理

答：

（1）立即向信息科反映，固定电话XXXXXX

（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理:

（3）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部

门的应答。

（4）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责

人手机XXXXXX

进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后

勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电

话XXXXXX）汇报。

（5）各部门应急处理（详见应急处理）

①停机30分钟以上门诊诊风急缈闻门诊药房、急、诊药房、住院登

记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室

使用应急服务。

②停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检

查科室转入手工操作。

③停机24小时以上，全院转入手工操作。

④医务部、护理盖负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负

责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。

40.病历书写规定

答：

（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊

断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别

诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（3）按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查房48h,

抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟，术

后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、

术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论

一周内。

（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁

主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术

者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术

者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分

次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、

转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或

健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；

病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要

有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授

权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理

人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的

病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情

况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

41.临床用血＞2000mL注意事项？

答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履

行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医

师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会

诊，后报医务科审批。

42.氧气故障应急处理

答：

（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做

好解释及安抚工作。

（2）大面积故障通知制氧中心：（电话XXXXXX）（24小时）。

（3）物资保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。

（4）密切观察用氧患者病情并做好记录。

43.严格执行手卫生规

答：

（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污

物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

（2）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的

岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使月七

步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（3）快速手消毒剂擦手：使用六步法。

44.单病种的选择原则：

答：

（1）根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资

源消耗情况。

（2）选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核

心）质量。

（3）可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。

45.医疗废物分为哪几类？

答：《医疗废物分类目录》规定，医疗废物分为5类：（1）

感染性废物（2）病理性废物（3）损伤性废物（4）药物

性废物（5）化学性废物。

46.何谓职业暴露？

答：职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实

验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，

直接或间接地对人体健康造成损害的情况。

47.突发公共卫生事件分为几级?分别用什么标志？

答：根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突

发公共卫生事件划分为特别重大（I级）、重大（H级）、较

大（III级）和一股（IV级）四级。分别用红色、橙色、黄色

和蓝色标示。

48.医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料包

括：

答：

（1）医院等级评审（复审）申请书;

（2）基本指标对照表及说明材料；

（3）医院自评报告；

（4）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检

查、指导结果及整改情况；

（5）完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、

推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工

作开展情况；

（6）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映

医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（7）规定提交的其他资料。

49.“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条

款C级的内容包括

答：

（1）有医院感染暴发报告流程与处置预案。

（2）有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理

人员及时获得医院感染信息。

（3）有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

（4）按要求上报医院感染暴发事件。

（5）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率

达到100%。

50.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉

负责制”，设立或指定专门部门统一接受.处理患者和医务人员

投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，C级主

要包括哪些内容。

答：

（1）设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投

诉电话等。

（2）设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记

录。

（3）定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及

相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

（4）有投诉管理用关制度及明确的处理流程。

（5）有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

51.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作

需要”（4.18.2.2款）中C级要求的内容是

答：

（1）与指定供血单位签订供血协议。

（2）有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服

务。

（3）有应急保障（通信、人员、交通）。

（4）无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

（5）有输血信息管理系统。

52.临床输血管理委员会，人员组成包括

答：医疗管理、临床专业的专家、输血专业的专家、麻醉专业的

专家、护理、检验等相关专业的专家。

53.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药

品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制

度。（3.5.L1款）C级要求的内容有

答：

（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性

药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

（2）有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒

性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志

和贮存方法的相关规定。

（3）相关员工知晓管理要求，并遵循。

54.“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1

款）条款C级要求的内容是

答：

（1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

（2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

（3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及

不同宗教患者的不同习惯。

（4）医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意

不得向他人泄露患者情况。

55.“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规

章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款

C级的内容

答：

（1）有开展实验性临床医疗管理的相关制度；

（2）有开展实验性临床医疗的审核程序；

（3）实验性临床医疗实行个案全程管理；

（4）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

56.“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源

配置方案”（6.4.L2款）条款C级的内容。

答：

（1）有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划

要求。

（2）有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。

（3）有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。

（4）有人力资源配置调整方案与调整程序。

57.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。

（4.23.4.2款）C级的内容。

答：

（1）有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且

有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

（2）有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核

内容。

(4)职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内

容。

(5)院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医

师，对存在问题与缺陷及时改进。

58.“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负

责评价与核准”条款(4.5.3.2款)C级的内容包括

答：

(1)根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、

治疗、护理计划等。

(2)根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整

原因和背景。

(3)上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并

在病历中体现。

(4)诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

59.什么是单病种付费、单病种限价？

答：单病种是指不伴有其他合并症的单一疾病，单病种付费

是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支

付方式。规定一个疾病的最高支付额，即为单病种限价。

60.请叙述临床路径的概念？

答：临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护

理所制定的一个恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化

治疗护理流程，让患者从住院到出院都能按此模式来接受治

疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能

打达到预期质量效果的诊疗标准。

61.“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设

与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.L2款）条款C级的

内容包括

答：

（1）重症医学床位占医院总床位的2%。

（2）医师人数与床位数之比＞0.8：1,护士人数与患者之匕达

到2.5~3：1,床位使用率达到75%o

（3）医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，

具备独立工作能力。

（4）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（5）熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件

处理的反应性。

62.“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授

权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容包括

答：

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织。

（2）有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

(3)申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则,

经过职能部门审核批准。

(4)有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

63.“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款

(4.5.6.4款)C级的内容是

答：

(1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

(2)有缩短平均住院日的具体措施。

①有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施

(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)。

②有提升医院信息化建设,合理配貉和利用现有医疗资源的措

(3)应用“临床路径”控制患者平均住院日。

64.“部颁标准对护士配备的要求”是：

答：

(1)临床一线护士占全院护士总数的比例295%。

(2)全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4」。

(3)ICU护士与床位数之比达到2.5〜3:1。

(4)手术室护士与手术床之比不低于3：1。

(5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。

(6)NICU、PICU护士与床位数之比达到L5〜L8:1。

65.部颁评审标准，评审专家在实地评审时的评审原则是：

答：1.就高不就低原则。2.平均折中原则。3.分开评审原则。

66.医院等级评审的原则是什么？几年为一周期？

答：原则：医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、

公平公正、严格标准、动态监管的原则。

评审周期：医院评审周期为4年。

67.医院等级评审的核心内容、目的是什么？从哪些方面内

容评价？

答：核心内容是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现

以病人为中心。

目的是通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模

适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服

务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评

价、现场评价和社会评价等方面综合评审。

68.医院等级评审标准由那部门制定？医院评审结论分为几

等？

答：各级各类医院评审标准由国家卫计委统一制订。各级医

院评审结论分为甲等、乙等、不合格三等。

69.各省级卫计行政部门对医院等级评审标准调整应遵循哪

些原则？

答：遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则。

70.医院评审的重要意义？

答：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重

要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部

分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审

工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目

标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能

完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。

71.本轮评审与上周期主要区别是什么？

答：评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”

的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件

条件达标，转向对医院内涵建设的评价。

72.卫计委颁布行风专项治理的八项承诺是

答：

(1)拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患

者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指

定部门。拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、

试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给

予的回扣、提成和其它，不正当利益。

(2)发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部

门。介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他

人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收开药、仪器检查、化

验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不

必要的检查。

（3）礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、

训斥、刁难病人。

（4）执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选

择权、知情权和监督权。

（5）执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标

准收费，不自立项目收费。

73.卫计委颁布行风专项治理“六项纪律”是什么？

答：

（1）禁止医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈

赠，医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24

小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以

退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上

交的，视同收受“红包”处理。

（2）严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器

械、药品、试剂等生产、销售企业或人人以各种多义的回扣、

提成和其他不当利益。

（3）严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或

购买药品、医疗.器械等收取回扣和提成。

（4）严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特

殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。

（5）严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧

立名目乱收费。

（6）医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管

理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金

库”。

74.请说出心肺复苏的适应症？

答：由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种

原因，导致呼吸、心跳骤停者。心搏骤停的标志：

（1）意识突然丧失。

（2）颈动脉搏动不能触及。

（3）呼吸停止，瞳孔散大。

（4）皮肤黏膜呈灰色或发给（前两项主要标志出现即可判

定为心跳骤停，应立即进行抢救）。

75.预防导管相关性尿路感染的核心措施是什么？

答：

（1）严格掌握适应症，在一般情况下避免使用导尿管；

（2）插管时严格遵守无菌操作原则；

（3）集尿袋应低于膀胱水平；

（4）保持导尿系统的通畅和密闭；

（5）不常规使用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗；

（6）每日评估，尽早拔除导管。

76.手术部位感染的核心预防策略是什么？

答：

（1）避免不必要的备皮，确需备皮时，应剪毛或脱毛，且

应在手术当天进行;

（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平；

（3）规范围术期预防用药；

（4）术中保持患者体温正常，防止低体温；

（5）接触切口及切口辅料前后均必须进行手卫生；

（6）换药操作应严格遵循无菌操作原则；

（7）除非必要，尽早拔除引流管。

77.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？

答：

（1）诊断为细菌向感染者，方有指征应用抗菌药物；

（2）应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结

果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过

程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原

菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治

疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药

敏，住院病人做到有样必采；

（3）抗菌药物的联合应用要有明确指征；

（4）严格控制氟喳诺酮类药物临床应用；可以将氟喳诺酮

类药物作为肠道感染和社区获得性呼吸道感染的经验性治

疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参

照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药检测结果选用。

78.医务人员洗手指证有哪些？

答：

（1）直接接触病人前后；从同一患者身体的污染部位移向

清洁部位时；

（2）穿脱隔离衣前后、摘手套后；

（3）进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；

（4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血

液、体液、分泌物、排泄物及伤口敷料之后；

（5）接触患者周围环境及物品之后；

（6）处理药物或配餐前。

79.请说出戴手套注意事项？

答：

（1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下

一个病人之前必须更换手套；

（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要

按规定洗手；

（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手

套并洗手，以免发生交叉感染；

（4）戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。

80.医院向有评审权的卫生行政部门提交的现场评审备用

材料包括：

答：

（1）医院组织管理结构图;

（2）病区示意图；

（3）医院执业许可；

（4）医院前一日住院病人一览表；

（5）当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）；

（6）反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

第二部分判断题（共90题）

1.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公

平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在服务

（内涵）。X

2.医院等级评审分为周期性评审.（不）定期重点检查。X

3.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每

床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数

的比例不得低于0.5虬V

4.应急预案与流程的员工知晓率达到295%。V

5.科室质量与安全管理科主任是第一责任人。V

6.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级:分别濒危病人、

危重

病人、急症病人、非急症病人。V

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以

对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容可（只）增

不减.标准可（只）升不降。X

8.住院患者给药需由医师下达医嘱，护士(药学技术人员)统一

摆药，护士按照规范实施发确保给药安全。X

9.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及

履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。V

10.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到

“时”，急诊报告精确到“分工V

11.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体

现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到95%

(100%)oX

12.医院至少开展2种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网

络、现场等预约形式。V

13.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。V

14.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器

官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。V

15.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、

严密组织、严谨态度”。J

16.强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与

考核。V

17.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤、急性心

肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼

吸衰竭等。V

18.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时

间、结果报告时间，（双）签字。X

19.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量

好、医德好，群众满意”。V

19.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的

晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医疗服务效率（医德医

风）等情况的重要指标。X

20.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、

统一清单格式，保障抢救时及时获取。V

21.患者出院后，住院病历在5（2）个工作日之内回归病案科达

295%,在7个二作日内回归病案科100%。X

22.根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等

任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似

患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。V

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需

要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者

说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向

患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内,容应有记录，并取得

其书面同意。V

24.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，应按照卫生行

政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中

院。J

25.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中A(B)款要求实行

“首问负责制”oX

26.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关

规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患

者。V

27.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30

日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范

围。V

28.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理

制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。V

29.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗、

临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的

重点项目。V

30.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、

年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操

作。V

31.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的

存放有明晰的“警示标识”，符合率N85%(90%),在病区储

存必须做到专柜加锁。X

32.诊疗小组的组长由主治医师(副主任医师)及以上人员担

任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

X

33.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录,

要求肿瘤手术切除组织送检率为100%,离体组织送检率为

100%OV

34.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员

实行“分级管理”和“准入制"定期进行技术能力评价与“（再）

授权”机制。X

35.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设

备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24

小时急诊诊疗服务；能提供24小时X7天急诊检验服务，明确

急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告生化免疫项目

W2小时出报告。V

36.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗

菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款达到A级要

求门诊患者抗菌药物使用率W20%,住院患者抗菌药物使用率

<60%。V

37.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：I类切口（手术时间

W2W）手术预朔4抗菌药物使用率50%（30%）oX

38.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，

应开展（不规则）抗体筛检。X

39•分级护理、查对、交接班、安全输血等（不）是护理核心制

度。X

40.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分

均遵守相关法律.法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试

行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。J

41.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财

务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。V

42.医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事

项集体决策制度和责任追究制度。V

43.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具

病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学

专业技术职务任职资格。V

44.若要达C级，病理诊断报告期限为7（5）个工作日，特殊病

例及疑难病例标本除外。X

45.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实

验室集中设置，统一管理，资源共享。V

46.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力,

满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。V

47.医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理

工作。V

48.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首珍（首诉）

负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员

投诉，及时处理并答复投诉人。X

49.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医

院全员手卫生依从性290%（95%）oX

50.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主

要包括：手清洁、手消毒、外科洗手。V

51.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好

医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的

调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。V

52.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条

款，要达到C级，每百张床位年报告210件；要达到B级，每

百张床位年报告215件；要达到A级，每百张床位年报告230

（20）件。X

53.MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE是耐万古霉

素肠球菌。V

54.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，

（甲级）乙级以上病历率290%,无丙级病历。X

55.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的

指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、

文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。J

56.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，（双人核查）后方

可执行。X

57.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

58.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药

物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊

使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本

送检率不低于80%。V

59.本次医院评审标准起草思路包括强调医院的内涵与规模化建

设并举。X

60.手术科室质量监控指标包括住院重点手术总例数、死亡例数、

术后非计划重返、再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感

染例数等。V

61.医疗信息统计评价的主要内容包括地方政府开展的医疗机构

行风评议结果。X

62.医院财务与价格管理中的五项财务制度包括《医院财务制

度》、《医院会计制度》、《基层医疗卫生机构财务制度》、《医

院财务报表审计指引》。V

63.公立医院所承担的政府指令性任务包括对口支援、传染病防

治、急诊绿色通道、健康教育、双向转诊等。V

64.优质护理服务目标和内涵的是由护二取药，以确保患者用药

安全。X

65.部颁评审标准设计要求的是体现以病人为中心体现规模化建

设。X

66.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员

如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估医院的管理能

力、整体系统、服务态度、技术水平、团队协作。V

67.“20H年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌

药物的使用规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检

率不低于20%。X

68.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向

评价的是医疗质量管理组织、医疗技术管理、住院诊疗管理与

持续改进、医疗质量管理与持续改进。J

69.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括

优秀、良好、合格、不合格、不适用。J

70.医院卫生专业技术人员配置及结构是卫技人员占全院总人数

260%、麻醉医师人数与手术台比例应不低于L15:1。X

71.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括有医疗纠纷

范围界定.处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。V

72.手术安全核查与手术风险评估制度与流程属于‘患者安全”（第

三章）核心标准条款。V

73.医院应急工作领导小组、主管职能部门、应急队伍属于医院

应急管理组织和应急指挥系统。V

74.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%属