糖尿病高渗性昏迷诊疗规范

糖尿病高渗性昏迷诊疗规范一、参考论著或指南《内科学》（人民卫生出版社第9版），《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》概述及临床表现：概述：高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）是高血糖急症之一，是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。主要见于老年T2DM患者。常见的诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物、透析治疗，静脉高营养疗法，水摄入不足或含糖饮料摄入过多、误输入过多葡萄糖液等。临床表现：HHS起病缓慢，初期表现为多尿、多饮、体重下降、食欲减退；随着脱水加重，逐渐出现循环功能不全及神经精神症状，表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡；晚期少尿、无尿、休克、昏迷。若同时伴有糖尿病酮症、DKA或乳酸性酸中毒则有相应的临床表现。与DKA相比，HHS失水更为严重、神经精神症状更为突出。三、诊断（一）诊断依据1.病史采集：（1）诱因：有无感染、外伤、手术、脑血管意外等，有无使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，有无行透析治疗或静脉高营养疗法，有无水摄入不足或含糖饮料摄入过多等。（2）症状特点：口渴、多饮多尿、体重下降症状加重，反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡等神经精神症状。（4）治疗经过：了解患者在本次发病前的治疗情况，包括药物使用、治疗效果及是否有不适当的治疗方法。（5）与该病相关的其他病史：了解患者的生活习惯、家族中是否有糖尿病或其他遗传病的历史。评估患者的心理状态、社会支持情况，这些因素可能影响患者的病情和治疗依从性。2.体格检查：HHS患者体格检查除了对生命体征和一般情况的检查外，还需要兼顾专科相关的检查，这样有助于病情程度的判断。包括（1）脱水的症状：患者体重减轻、口舌干燥、少尿、眼球凹陷、皮肤弹性差、脉速，血压降低甚至休克；（2）意识障碍；（4）诱发疾病的症状：心肌梗死、尿路感染、肺炎、脓肿等疾病的相关症状。3.辅助检查：实验室检查：（1）尿：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性，可有蛋白尿和管型尿；（2）血：血酮体阴性或弱阳性；血糖达到或超过33.3mmol/L之间，计算血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+）(mmol/L)+血葡萄糖（mmol/L），在320mOsm/L以上；血钠正常或升高，血钾正常。血尿素氮和肌酐常偏高。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。（二）鉴别诊断：主要包括:（1）其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷:尿毒症、脑血管意外等。部分病人以HHS作为糖尿病的首发表表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉,应注意辨别。四、治疗方案及原则：对早期病人,仅需给予足量胰岛素及补充液体,严密观察病情,定期查血糖、有效血浆渗透压，调整胰岛素剂量；对重症甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救，治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）药物治疗：（1）补液：HHS比DKA失水更严重，补液是治疗的关键环节，能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖。24小时补液量可达6000-10000ml。推荐生理盐水作为首选。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、及渗透压变化及尿量等。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。治疗开始时应每小时监测或计算有效血浆渗透压，下降速度以每小时3-8mOsm/L为宜。当补足液体液体（无休克或休克以纠正），但有效血浆渗透压高于350mOsm/L、血钠高于155mmol/l可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。24h血钠下降速度不超过10mmol/l。当血糖降至16.7mmol/l，改为5%葡萄糖溶液直到血糖得到控制。（2）小剂量胰岛素治疗：推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L。当血糖降至16.7mmol/L时，应减少胰岛素输入量0.02～0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9～16.7mmol/L，直至HHS高血糖危象表现消失。HHS缓解后可转换为胰岛素皮下注射。（3）补钾：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以维持血钾水平在4～5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。（二）其它治疗：消除诱因，治疗并发症：（1）休克：一般经补液即可纠正，如合并出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等，可使用全血或血浆代用品，同时避免血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。（2）感染：对于昏迷者，不论有无感染的证据，均应采用适当的抗生素以预防和治疗感染。（3）心力衰竭和心律失常：年老或合并冠心病（尤其是急性心肌梗死）、输液过多等可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一旦出现，应予相应治疗；血钾过低和过高均可引起严重心律失常，应在心电监护下，尽早发现，及时治疗。若患者同时合并低钾和心力衰竭，可采取床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）。（4）肾衰竭：HHS引发的失水和休克，或原来已有肾脏病变，以及治疗延误等均可引起急性肾衰竭。如患者经治疗后数小时仍无尿应考虑肾衰竭，一旦发现，应及时处理。另外需要注意排除糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留。（5）脑水肿：病死率高，可能与脑缺氧、血糖下降过快过低和补液过多等因素有关。如HHS经治疗后，血糖、血浆渗透压有所下降，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但出现血压升高、心率下降、氧饱和度下降、再次昏迷等情况，应警惕脑水肿的可能。（6）急性胃扩张：可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性胃炎。（7）护理：应按时清洁口腔、皮肤、预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小级反应，生命体征、出入量等。五、疗