(2025年)病历质控培训考核试题附答案

(2025年)病历质控培训考核试题附答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时答案：D。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时E.分答案：E。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的时间要精确到分钟。4.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.手术外伤史E.病情的发展与演变答案：D。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史内容。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周E.2周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天B.3天C.5天D.1周E.2周答案：D。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。7.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。8.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见应包括会诊医师对病情的分析、诊断及进一步检查、治疗的意见D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场E.会诊记录不需要会诊医师签名答案：E。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。会诊意见应包括会诊医师对病情的分析、诊断及进一步检查、治疗的意见。急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场。会诊记录需要会诊医师签名。9.下列哪种情况不需要书写术前小结（）A.择期手术B.限期手术C.急诊手术D.门诊小手术E.住院手术答案：D。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。门诊小手术一般不需要书写术前小结。10.输血治疗知情同意书是指在输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签字的文书。以下不属于说明内容的是（）A.输血的适应证B.输血的不良反应C.输血的费用D.输血可能传播的疾病E.替代医疗方案答案：C。输血治疗知情同意书是指在输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的适应证、输血的不良反应及输血可能传播的疾病等情况，并由患者或者其近亲属签字的文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或者其近亲属签字、医师签字等。输血的费用不属于向患者或其近亲属说明的输血相关情况内容。11.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.住院病历由医疗机构保管B.门（急）诊病历由患者自行保管C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的所有内容D.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件E.以上都正确答案：E。住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历由患者自行保管。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件。12.下列哪项不是病历中必须有的医疗告知文书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.病危（重）通知书D.大型检查同意书E.输血治疗知情同意书答案：D。病历中必须有的医疗告知文书包括手术同意书、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书等。大型检查同意书并非所有医院都将其列为必须的医疗告知文书，不同医院规定可能有所不同。13.病程记录的时间间隔要求，一般患者至少（）记录一次A.1天B.2天C.3天D.5天E.1周答案：C。对病情稳定的患者，病程记录至少3天记录一次。14.下列关于病历书写中数字使用的说法，错误的是（）A.公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字B.百分数、分数、比例等使用阿拉伯数字C.部队番号、文件编号、证件号码和其他序号用阿拉伯数字D.邻近的两个数字并列连用表示概数时，必须使用汉字，连用的两个数字之间要用顿号隔开E.定型的词、词组、成语、惯用语、缩略语或具有修辞色彩的词语中作为语素的数字，必须使用汉字答案：D。邻近的两个数字并列连用表示概数时，必须使用汉字，连用的两个数字之间不用顿号隔开，如“二三米”“四五人”等。15.下列哪种情况不属于医疗事故（）A.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的B.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的C.无过错输血感染造成不良后果的D.因患方原因延误诊疗导致不良后果的E.以上都是答案：E。根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.以下属于病历中辅助检查资料的有（）A.实验室检查报告B.影像学检查报告C.心电图检查报告D.超声检查报告E.内镜检查报告答案：ABCDE。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括实验室检查报告、影像学检查报告、心电图检查报告、超声检查报告、内镜检查报告等。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.上级医师查房意见答案：ABCD。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。医师需要在首次病程记录上签名。上级医师查房意见不属于首次病程记录的内容，而是后续病程记录中可能会包含的内容。4.以下哪些情况需要书写病程记录（）A.患者病情变化B.新的检查、检验结果C.调整诊疗方案D.会诊意见E.患者家属对治疗的意见答案：ABCDE。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。所以患者病情变化、新的检查检验结果、调整诊疗方案、会诊意见、患者家属对治疗的意见等情况都需要书写病程记录。5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后D.患者离开手术室前E.术后24小时答案：ABD。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。6.下列关于出院记录的说法，正确的有（）A.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.出院记录应在患者出院后24小时内完成C.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等D.出院医嘱应包括注意事项、复诊时间等E.以上都正确答案：ABCDE。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应包括注意事项、复诊时间等。7.以下哪些属于医疗文书中的同意书范畴（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCD。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书都属于医疗文书中的同意书范畴，是在进行相应医疗操作前，医方向患者或其近亲属说明相关情况并取得同意的文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，不属于同意书范畴。8.病历中可能出现的签字人员包括（）A.患者本人B.患者授权的代理人C.医师D.护士E.实习医师答案：ABCDE。病历中可能出现患者本人签字（在患者具有完全民事行为能力时）、患者授权的代理人签字（当患者不具备完全民事行为能力或本人无法签字时）、医师签字（如病程记录、手术记录等）、护士签字（如护理记录等）、实习医师签字（在上级医师指导下）。9.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分B.病历质量控制分为三级质控体系C.一级质控由病房主治医师或高年资住院医师负责D.二级质控由科室主任或副主任负责E.三级质控由医院病历质量管理委员会负责答案：ABCDE。病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，一般分为三级质控体系。一级质控由病房主治医师或高年资住院医师负责，对本科室病历进行实时监控和检查；二级质控由科室主任或副主任负责，定期对本科室病历进行检查和评估；三级质控由医院病历质量管理委员会负责，对全院病历进行抽查和综合评价。10.以下哪些属于病历中护理记录的内容（）A.患者的生命体征B.出入量C.病情观察情况D.护理措施及效果E.护士签名答案：ABCDE。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者的生命体征、出入量、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写过程中，若出现错字，可以直接涂改。（）答案：错误。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.新入院患者的首次病程记录可以由实习医师书写。（）答案：错误。首次病程记录应当由经治医师或值班医师书写，实习医师不具备独立书写首次病程记录的资格。3.上级医师查房记录可以不注明查房医师的专业技术职务。（）答案：错误。上级医师查房记录应当注明查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4.手术记录中可以不记录术中患者的生命体征情况。（）答案：错误。手术记录应详细记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况，包括术中患者的生命体征情况。5.会诊记录只需要申请会诊的医师签名。（）答案：错误。会诊记录（含会诊意见）需要申请会诊医师和会诊医师分别签名。6.死亡病例讨论记录可以在患者死亡一个月后完成。（）答案：错误。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。7.医疗机构可以为申请人复印或者复制患者的所有病历资料。（）答案：错误。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的部分内容，并非所有病历资料，如病程记录等一般不允许复印或复制。8.输血治疗知情同意书只需要患者签名，不需要医师签名。（）答案：错误。输血治疗知情同意书需要患者或者其近亲属签字，同时也需要医师签字。9.病程记录中不需要记录患者的饮食和睡眠情况。（）答案：错误。病程记录应记录患者病程中的一般情况，包括饮食、睡眠等情况。10.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管。（）答案：正确。门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可以根据医疗机构的规定由医疗机构保管。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓、患病的具体时间等。（2）主要症状的特点：如症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。（3）病因与诱因：可能的致病原因和诱发因素。（4）病情的发展与演变：病情是逐渐加重、减轻还是有其他变化。（5）伴随症状：伴随主要症状出现的其他症状。（6）诊治经过：在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括检查项目、诊断结果、治疗方法及效果等。（7）病程中的